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Diagnóstico, evaluación clínica y tratamiento de las dislipoproteinemias Dr. Mario Zubiate Toledo (*) 1) Caracterización de las dislipoproteinemias. Con fines prácticos las dislipoproteinemias, o simplemente las dislipidemias, pueden ser divididas en: a)Hipercolesterolemias.
a) Las hipercolesterolemias se caracterizan por presentar niveles elevados de colesterol total y más específicamente de c-LDL. Por consenso se acepta que los niveles deseables máximos son: Colesterol total: 199 mg/dl (5,1 mmol/1). c-LDL: 129 mg/dl (3,3 minol/1) b) Las hipertrigliceridcmias se manifiestan por niveles elevados de triglicéridos, denominados también triacilgliceroles o grasas neutras. Por consenso se sugiere que los niveles máximos deseables de estos lípidos sean: Triglicéridos: 199mg/dl(2,2mmol/1) Es importante destacar que la hipertrigliceridemia, en el sujeto con obesidad central, es el trastorno lipídico característico del llamado sindrome de insulino resistencia o polimetabólico con aparición precoz (') y además se distingue porque su tiempo de aclaramiento, después de una carga oral lipídica, es mayor que en sujetos normales". Cuando se relaciona con tolerancia disminuída a la glucosa e hipertensión arteria] su prevalencia es alta ". Es frecuente su asociación con niveles bajos de c-HDL y esta es la razón por la cual se sugiere medir c-HDL junto con triglicéridos"'. Un comentario aparte especial merecen los hallazgos del perfil lipídico en poblaciones que viven en nuestros Andes, por encima de los 3 mil metros sobre el nivel del mar. Este comentario lo hará más adelante Garmendia. c) Las dislipidemias mixtas o combinadas se distinguen porque hay elevación tanto de colesterol total o c-LDL como de triglicéridos `. Los niveles de cHDL, varían según el género y la edad, pero por consenso se considera que en el varón deben ser mayores de 35 mg/dl (0,9 minol/1) y en la mujer mayores de 45 mg/dl (l,2mmol/l)'". Las dis lipidemias independientemente de su composición lipídica, pueden ser primarias o determinadas genéticamente y secundarias o adquiridas. La detección de una dislipidemia de origen genético implica la necesidad de efectuar una pesquisa de trastomo lipídico en otros miembros de la familia `. Por otra parte, las dislipidemias secundarias o adquiridas obedecen a influencias dependientes de uno o varios de los siguientes factores que han sido agrupados con fines ninemotécnicos, en inglés, como las cuatro D: Alimentación
(Diet) En las siguientes tablas se resumen algunas dislipidemias primarias más frecuentes (tabla 1) y las causas más frecuentes de dislipidemias secundarias o adquiridas (tabla 2):
Las dislipidemias secundarias tienen importancia porque pueden ser pistas para descubrir trastornos familiares asociados, pueden explicar porqué un defecto genético previamente tratable se hizo aparentemente resistente y finalmente porque pueden señalar una posibilidad adicional, potencialmente mejor de tratamiento. En la tabla 2 se incluyen las causas más frecuentes de dislipidemias secundarias o adquiridas.
Una causa importante de hipertrigliceridemia es la vida en las grandes alturas, es decir, por encima de los 3 mil metros sobre el nivel del mar. Este punto será tocado por Garmendia. 2) Pautas para detección y evaluación clínica y de laboratorio.Las pautas para la evaluación de las dislipidemias están incluídas en varios documentos de aceptación internacional. Ellos son: SegundoRc~deINCEP(1) Adicionalmente, en base a ellos, ILIB ha publicado una puesta al día sobre Lípidos Sanguíneos y Enfermedad Coronaría "' que también contiene las Recomendaciones de ILIB para Latinoamérica. En estetexto pretendemos destacar los apectos másimportantes del tema y al mismo tiempo agregar o modificar conceptos fruto de nuestra experiencia personal en el Perú. Principios Básicos.- Todo sujeto que haya
cumplido 20 añosdebe ser sometidoa cuantificación de colesterol
total (CT) y de fracción HDL de colesterol (c-HDL) cada 5 años
en cualqueir moemtno del día y sin necesidad de ayuno previo.
en los años 50. Probablemente los más importantes son el de Framingham en Estados Unidos de Norteamérica y el de los Siete Países de Europa(" "). Estos mostraron una relación entre ateroesclerosis y varios 'Tactores de riesgo". Aparte de edad y género, emergieron 3 factores de riesgo mayor en forma sistemática: hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo (9). A partir de los años 70 se demostró que el cambio de estos factores de riesgo cardiovascular (RCV) podía modificar favorablemente el futuro de las poblaciones,` - 13) y que adicionalmente se debía emprender programas de prevención desde la niñez (14-16). En varios países ya están en marcha programas de atención integral en ese campo agrupados bajo la denominación de CINDI (Countryw¡de Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI) Programme) (17). La lista de factores de RCV se ha ampliado con el tiempo y, desde el punto de vista clínico y de salud pública, existe especial interés en identificar a aquellos con fuerte evidencia de causalidad para ateroesclerosis y aquellos que pueden ser modificables. Algunas referencias indican que los estilos de vida y hábitos nocivos individuales son causantes en más de 50% de los casos de enfermedad coronaría (18) (Tabla 3). Los cambios que se han producido en las últimas dos décadas en el Perú, relacionadas con mayor control de la natalidad, disminución de la mortalidad infantil y aumento de la espectativa de vida, implican cambios en la pirámide poblacional con mayor crecimiento de los grupos de edades entre 15 y 64 años, lo mismo que mayores de 65 años Ya existen datos en el Perú que muestran, tanto en porcentajes como en números absolutos, que la cifra de muertes por enfermedades crónicas no trasmisibles es mucho mayor que por enfermedades trasmisibles. Se destaca que como principales causas de muerte están las cardiovasculares y las neoplasias malignas. En la siguiente tabla 3 aparecen los factores de RCV más importantes para ateroesclerosis, relacionados con la evidencia de su causalidad y su modificabilidad.
Estos factores de RCV deben ser evaluados globalmente ya que un sujeto con varios de ellos, moderados, puede tener un riesgo más alto que el individuo poseedor de sólo un factor con causalidad muyfuerte. Los factores de RCV tienen un efecto multiplicadoR (10). Se pueden efectuar cálculos matemáticos de estos riesgos utilizando tablas calculadoras de riesgo y programas computarizados. Un buen ejemplo de ello es la Gráfica de Riesgo Coronario publicada por la Intemational Task Force de la European Atherosclerosis Society(2). Esta gráfica permite el cálculo del riesgo absoluto para desarrollar un evento coronario dentro de los próximos 10 años, considerando los siguientes parámetros: edad, género, presión arterial sistólica, tabaquismo y niveles de colesterol total.) 4) Diagnóstico de las dislipidemias.- Las muy variadas características
demogeográficas del Perú no han permitido hasta el momento,
tener suficiente información sobre la epidemiología de las
dislipdemias en el Perú, de manera que casi por fuerza se deben
aceptar las pautas para su diagnóstico establecidas en publicaciones
extranjeras. Sinmebargo, al respecto existen algunas importantes consideraciones
que pretendemos resumir:
ELIB ha hecho recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las dislipidernias en Latinoamérica con la participación de representantes de varios países de ese continente y de España. Estas recomendaciones fueron publicadas en 1994 y actualizadas para nueva publicación en español en 1998 (1). ILIB Latinoamérica recomienda que se tome una muestra de sangre después de ayuno de 12 a 14 horas y sin haber ingerido alcohol la víspera. En esta muestra se evaluará:
Los resultados de la evaluación lipídica se interprestarán de la siguiente manera:
5) Trtamiento no farmacológico de las dislipidemias.- Lo fundamental en el manejo no farmacológico de las dislipidemias es la dieta o régimen alimenticio. Adicionalmente se deben reconocer y tratar otros factores de riesgo coronario. Recomendaciones diabéticas:
Se recomienda dos tipos de dieta con valores calóricos fraccionados así: DIETA DE NIVEL 1 para la población general y sujetos de bajo riesgo:
DIETA DE NIVEL 2 para sujetos que no responde a la de nivel 1, de alto riesgo o que requieren prevención secundaria:
Tabaco.- Se debe proscribir el hábito de fumar. Entre los estilos de vida el tabaco es el que tiene el mayor riesgo en comparación con otros factores de RCV tales como HTA, DM, obesidad y obesidad (25)central , como se puede apreciar en la tabla 5:
El tabaco es una adicción y debe ser tratada como tal. El dejar de fumar disminuye progresivamente el riesgo de Ísquerma rmocárdica y este riesgo se iguala al de los no fumadores al cabo de 2 a 10 años. Ejercicio físico.- Los episodios de actividad física aguda producen disminución de los triglicéridos y las series repetitivas y prolongadas de ejercicio a lo largo de días/semanas/meses tienen efectos beneficiosos más prolongados no solo sobre los triglicéridos sinó también sobre la fracción de c-HDL, especialmente la HDL2, y sobre el tamaño de las partículas de c-LDL que las cambia a más grandes y (26,27) menos densas (menos aterogénicas). Adicionalmente han sido descritos también efectos benéficos sobre las apoproteínas E, lo mismo que sobre las enzimas lipolíticas (aumento de la LPL y disminución de la lipasa hepática)(26). Se recomienda prescribir el ejercicio fisico de acuerdo a las siguientes pautas:
La asociación de dieta con ejercicio fisico produce aún mayores beneficios (27) (tabla 6):
Control del peso y de la obesidad central Es conveniente utilizar la clasificación de la OMS de sobrepeso o pre-obesidad y obewsidad (28) con el propósito de incluir a ambos como un factor de RCV adicional. La OMS propone la siguiente clasificación (tabla 7) de acuerdo al IMC:
6) Tratamiento farmacológico de las disilpidemias.- La decisión de utilizar drogas y el tipo de las mismas depende de la de cada información obtenida previamente de cada enfermo respecto a: edad, género; estado postmenopáusico en la mujer; historia familiar; presencia de enfermedad coronaría (EC), accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad vascular periférica (EVP); existencia de factores de RCV no lipídicos para EC coronaria prematura; respuesta al tratamiento no farmacológico y causa, duración y modelo fenotípico de la dislipidemia. De acuerdo a los niveles plasmáticos o séricos de colesterol total y triglicéridos, las dislipidemias pueden ser clasificadas en cuatro modelos: a) Hipercolesterolemia
con concentraciones normales de triglicéridos (fenotipo Ila). Podrían ser consideradas dos modelos adicionales: e) Sujetos con niveles
muy bajos de HDL y Hipercolesterolemia primaria.- Incluyendo la forma familar, familiar combinada y familiar con déficit apoB-100). Cursa con niveles altos de LDL. Inicialmente las drogas de primera elección fueron los secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina y colestipol) y el ácido nicotínico o su derivado el acipintox.* Actualmente han sido desplazados a segundo plano por las estatinas o "vastatinas" **lovastatina, pravastatina, sinivastatina, fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina que tienen mayor capacidad para reducir LDL y menor proporción de efectos indeseables, Como alternativas adicionales figuran los fibratos que incluyen el gemfibrozil. Los fibratos tienen algunos efect os secundarios sobre todo gastrointestinales y adicionalmente cefalea, insomnio y molestias dérmicas. Los fibratos también tienen acción litogénica biliar. La capacidad hipolipenúante de las estatinas debe medirse a través de sus efectos no solo para reducir LDL y adicionalmente triglicéridos, sino también para elevar los niveles de HDL (27). Cuando se comparan las capacidades de las diferentes estatinas para reducir LDL, a diferentes dosis (baja, mediana y alta) destacan por orden de menor a mayor potencia: ceri, sim y atorvastatina y en Alemania el índice costo / beneficio es a la inversa`). En dislipidemias severas se han obtenido mejores resultados con las combinaciones de estatinas (sim, pra y lo) con colestiramina, colestipol y ácido nicotínico(29). Dislipidemia combianda.- En la actualidad aquí tambien figuran en primer 0lano las estatinas y adicionalmente los fibratos. Para el fenotipo III se recomienda como terapia de primera elección gemfibrozil(29). Hipertrigliceridemias.- Aquí la terapia de elección
es el genifibrozil (28).
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(*)
Endocrinólogo. Asesor de la Gerencia General del Hospital Nacional
"Guillermo Almenara L |
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