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Lipoproteinas en poblaciones especiales Dr. Fausto Garmendia Lorena (*). Las concentraciones de las lipoproteinas sanguíneas varían de acuerdo a la edad, género, estado hormonal y condiciones ambientales, de allí que sea importante conocer características del metabolismo lipídico de poblaciones especiales, como las correspondientes a la infancia, postmenopausia, adultez mayor y en nuestro medio a la influencia de la altura. Lipoproteínas en niños Si bien, el proceso de ateroesclerosis se inicia en la infancia, ésta usualmente adquiere significado en la vida adulta, de allí que las recomendaciones de consenso señalen la necesidad de determinar las concentraciones de las lipoproteinas sanguíneas apartir de los 20 años de edad. No obstante ello, se conoce la existencia de dislipoproteinemias en niños y adolescentes. Esto tiene mayor significado, en lo que podríamos llamar grupos de riesgo, que comprende a niños con antecedentes familiares de hiperlipoproteinemia, que puede estar vinculada a factores genéticos como es el caso de la hipercolesterolemia familiar, horno o heterocigética, cuya presencia se puede advertir desde muy temprano con la aparición de xantomas tendinosos y en otras partes del cuerpo "'. Otros grupos de riesgo constituyen los niños con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana, antes de los 55 años de edad, obesidad, alimentación rica en grasas. De allí que en esos grupos de riesgo se deba efectuar las investigaciones necesarias antes de lo señalado anteriormente El tratamiento de la dislipo proteinemia en la infancia sigue los lineamientos generales de prescribir un régimen alimenticio y actividad fisica. En la actualidad no se recomienda tratamiento farmacológico; sin embargo, en la hipercolesterolemia familiar, en especial la forma homocigótica, los niños están en peligro de morir en una edad temprana a causa de un evento cardiovascular, por lo que deben ser tratados con medicamentos hipolipemiantes. Una alternativa es el uso de atrapadores de colesterol a nivel intestinal, como el Colestipol y la Colesteramina; otra podría ser el uso del Policosanol, medicamento extraído de la caña de azúcar; en los casos resistentes se recomienda los by passes intestinales para bloquear la recaptación del colesterol secretado en la bilis. En 26 años de seguimiento del estudio Framingham, 79 de 1025 varones (7.70%) y 63 de 1445 mujeres (4.35%), desarrollaron enfermedad cardíaca coronaria (ECC) en una cohorte de personas de 49 a 82 años de edad, previamente libres de enfermedad cardíaca coronaría. En las mujeres se encontró una relación significativa entre ECC con obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia, HDL bajo y PA sistólica. A tanto mayor peso menor concentración de HDL y mayor concentración de Tg. En las mujeres se encontró una relación especialmente fuerte entre obesidad y diabetes, niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de HDL. La mujer diabética tiene valores significativamente más bajos de HDL y más altos de Tg, PA sistólica y peso, que las mujeres no diabéticas. En las mujeres diabéticas el riesgo de ECV se duplica en relación a las no diabéticas aún cuando estén en la etapa premenopáusica. Las alteraciones lipoproteicas son mayores en las mujeres que en los varones diabéticos. La diabetes mellitus produce más muertes por ECC entre las mujeres que entre los hombres. En cambio en no diabéticos se producen más muertes entre los varones que entre las mujeres, aún a edades avanzadas. En mujeres de 50 a 69 años se encontraron relaciones significativas con valores bajos de HDL y de diabetes, no así en el grupo de mayor edad de 70 a 79 años. No se encontró una relación tan marcada con el colesterol LDL ; sin embargo, no se puede dejar de considerar como un factor de riesgo agregado`. A esto se debe agregar la existencia de otros factores de riesgo como la tendencia a una vida cada vez mas sedentaria y mayor propensión a la hipertensión arterial. Para una apreciacion integral de todos los problemas que debe afrontar una mujer en la menopausia se debe considerar, además, que la disminución de la producción de hormonas sexuales le acarrea otras alteraciones no menos importantes como la osteoporosis, hipotrofia del tracto genital y glándulas anexas y el peligro de desarrollar cáncer. El tabaquismo es también un riesgo agregado muy importante, en especial en las mujeres que toman anticonceptivos hormonales y que tengan una edad mayor de 35 años. Diversos estudios han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) es beneficiosa para disminuir los ECV, así en el Lipid Research Clinics Program Follow-Up Study durante un seguimiento de 8.5 afios, se registró 44 muertes por EEC en l67") postmenopausicas sin terapia hormonal de reemplazo (TRH) a diferencia de 6 muertes en 593 mujeres con TRH, que con un ajuste para la edad constituye un riesgo relativo (RR) de 0.34 ( 0.12 a 0. 81 , para límites de confianza de 95%) cuando se compara a usadoras y no usadoras de TRH. Se encontró relación de muertes por EEC con la edad y el efecto beneficioso de la TRI-1 se vinculó a la elevación del colesterol HDL(8) Por todas estas evidencias, se debe concluir que en la menopausia se producen cambios lipídicos que incrementan el riesgo de desarrollo de ECV, que se caracterizan por disminución de la HDL, incremento de Tg, LDL, de la relación Apo A-I/Apo B. A lo cual la concurrencia de otros factores como la obesidad, DM, HTA y sedentarismo, que están vinculados entre sí dentro del concepto del síndrome plurimetabólico"', el incremento en edad y el hábito de fumar elevan en forma crítica el riesgo para la aparición de dichos eventos cardiovasculares. Lipoproteínas en el adulto mayor Los eventos cardiovasculares son mas prevalentes en las personas mayores de 65 aflos que en los de edades menores. Pese a que el riesgo relativo relacionado a las concentraciones de colesterol tiene menor impacto en los adultos mayores, los incrementos en el colesterol aumentan el riesgo de presentar EVC en las personas de esta edad. Con el incremento en edad se observa un incrememento progresivo del colesterol total, LDL y triglicéridos y disminución del colesterol HDL, mayor en el varón que en la mujer, en esta última la menopausia marca una etapa de incremento de las lipoproteínas como ha sido señalado anteriormente. En el adulto mayor se agregan otras factores de riesgo cardiovascular, como son la progresiva disminución de la actividad física, resistencia progresiva a la insulina, diabetes mellitus y obesidad de tipo central o visceral, entre otras condiciones. Se han efectuado pocos estudios en ancianos que demuestren el beneficio de la terapia farmacológica de las dislipoproteinemias sobre la morbilidad y mortalidad por ECV Dentro de las medidas generales se debe indicar régimen alimenticio con restricción de grasas a 30% de valor calórico total, actividad fisica aeróbica regular, suspensión del tabaco, control de la hipertensión arterial, administración de anti agregantes plaquetarios como la (10) aspirina. La administración de dosis bajas de siinvastatina (10 ing) durante 3 meses a adultos mayores de 65 años ocasionó una disminución del colesterol total y LDI, en 27% y 33 % respectivamente, incremento de HDL en 7 % y los Tg disminuyeron en 8%, disminución de la insulina en 21% (11). En el estudio 4S se administró sinivastatina a la dosis de 20 a 40 ing diarios durante un seguimiento promedio de 5.4 años. Se pudo apreciar una reducción de la mortalidad por todas las causas y por ECV en las personas 2ii 65 aflos en comparación al grupo placebo. Esto demuestra el beneficio de la terapia hiperlipimiante en este grupo de pacientes (12). Lipoproteínas en la exposición crónica a la altura Los estudios de Ruiz han demostrado que los
pobladores de la altura tiene valores máas bajos de CT y de B-lipoproteínas
(que corresponden a las LDL) que los pobladores d nivel del mar y en cambio
los valores de x-lipoproteínas (correspòndientes a las HDL)
son más altos; al mismo tiempo pudieron demostrar que la hipertensión
arterial y la enfermedad isquémica cardíaca son menos prevalentes.
En pacientes diabéticos hemos podido comprobar similares diferencias
que permiten sostener que el diabético de altura está en
menor riesgo de presentar ECV que el diabético de nivel del mar,
en razón de las menores alteraciones lipídicas. Bibliografla 1. Jo N, Garmendia F, Valdivia H, Morante M: Valores normales y patol6gicos de los lipidos sanguineos. Diagn6stico, 1980; 5: 33. 2. Schaefer EJ, Levy IR: Pathogenesis and management of lipoprotein disorders. N Engl J Med 1985; 312 1300, 3. Campos H et al.: Differences in low density lipoprotein subtractions and apolipoproteins in premenopausal and postmenopausal women. J Clin EndocrinolMetab 1988;67:30. 4. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM et al.: Cardiovascular disease in women. Office of Scientific Affairs, American Heart Association. Circulation 1993; 88:1999-2009. 5. Carlson LA, Bottiger LE: Risk factors for ischemic heart disease in men and women. Results of the 19year follow up of the Stockholm Prospective Study. Acta Med Scand 1985;218:207-11. 6. Jo N, Garmendia F, Pando P, Loyola L: Diferencias en las concentraciones de lipoproteínas en diabéticos de ambos género s . XI II C ongre so Latinoamericano de Patología Clínica, Lima, 8-12 de Noviembre, 1998. 7. Gordon T, Castelli WP, Hjorltand MC et al: Diabetes, blood lipids, and the role of obesity in coronary heart disease risk for women: The Framingham Study Ann Int Med 1977;87(4):393-397. 8. Bush TL, Barrett-Connor E, Corvan LD et al.: Cardiovascular mortality and non contraceptive use of estrogens in women: results from the Lipid Research Clinics Program Follow-up Study. Circulation 1987; 75(6):110209. 9. Reaven G: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes1988; 37:1595-1607.10. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ et al. : inflamation,aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently health men. N Engl J Med 1997; 336:973-9. 11. Chan P, Huang T, Tomlinson B et al.: Short-Term safetyandefficacyoflowdose Sinivastatin in elderly patients w i t h h i p p e r t e n s i v e hypercholesterolemia and fastin hyperinsulinemia. J Clin Pharmcol 1997; 96:4211-18. 12. Miettinen TA, Pyorala IC, Olson AG et al. Scandinavian Simvastadin Study Group: Cholesterol-lowering group therapy in women and elderly patients with miocardial infarctions or angina pectoris. Circulation 1997; 96:4211-18. 13.Rulz L: Epiderniologia de la hipertensi6n arterial y de la cardipatia isquémica en las grandes alturas. Tesis Dr. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 1973. 14. Garmendia F, Lorena B. Dominguez P, Contreras G, Sinchez J, SolisRosas C: Lipidos sanguineos y alteraciones cardiovasculares en diab&ticos de altura, I Congreso Peruano de Endocrinologia, Abstr N' 27,Lima, 1985. 15. Garmendia F, Lorena B. Dominguez P, Contreras G, Sinchez J, SolisRosas C: Influence of high altitude on the clinical and biochemical charasteristics of diabetes mellitus. XII Congress of the International Diabetes Federation. Abstr. N' 480, Madrid, Spain, 1985. 16. Garmendia F: La influencia de la altura sobre la historia natural de las enfermedades. Rev Med Peruana 1992; 64:10-14. 17. Garmendia F, Torres J, Tamayo R, Urdanivia E: Carbohydrate metabolism at high altitude. VIII Congress of the International Diabetes Federation, Abst. N 262, Bruselas, Bélgica, 1973. 18. Garmendia F, Jo N, Pando R, Damas G: Influencia de la exposición a la altura sobre el metabolismo de los lípidos en diabéticos tipo 2 y en obesos Revista de la Asocoación Latinoamerica de Diabetes 1998, 6(2): 118. 19. Garmendia F, Jo N, Damas L, Fajardo W: Influence of high altitude on glucose utilization and lipid metabolism in middle aged normal subjects 20 International Congress of Internal Medicine. Programm and Abstracts p.74, Lima, Pera, 3-7" Nov., 1998. 20. Jo N, Damas G, Garmendia F: Glucose and lipid metabolism in obese subjects at high altitude. 24"' International Congress of Internal Medicine. Programm and Abstracts p.74, Lima, Perd, 3-7bNov., 1998. 21. Jo N, Pando R, Garmendia F, Ugarte N, Tupayachi W. Influencia de la obesidad sobre los lípidos sanguíneos en normales y diabéticos de altura. Rev Med Peruana 1995; 67:4. 22. Garmendia F, Arroyo J, Muro M: Glicemia del nativo normal de altura. Arch Inst Biol Andina 3: 209,1970. 23. Garmendia F, Torres J, Tamayo R, Urdanivia E: Aportes al conocimiento de la glicemia de altura. Arch Inst Biol Andina 5:51,1972. 24. Garmendia F, Urdanivia E, Torres J, Tamayo R, Arévalo C: Efecto de la tolbutamida sobre la concentración de insulina, cortisol y hormona de crecimiento en la altura. 8vo. Congreso Panamericano de Endocrinología p. 13, Bs As, Argentina 1974.
(*) Médico Endocrinólogo, Profesor Principal, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, UNMSM. Médico Consultor, Hospital Nacional Dos de Mayo |
