Dres. Miguel Oliveros Donohue (*)
Orlando Franco Valdivia (**)
Rolando del Risco V (**)
Carlos Loayza Ventura (**)
César Livia Becerra (***).

EHE severa: PA al reposo sobre 140/90 mm Hg, proteinuria persistente sin infección urinaria, y edema generalizado.

EHE de inicio temprano: < 32s y (4,7,30,33) tardío después de este período.

Pequeños para edad gestacional: peso al nacimiento debajo del percentil 10 en tablas nacionales ` `.

Edad gestacional (EG): se determinó por fecha de la última regla (FUR), test de Ballard, y si la discrepancia era mayor de 2 semanas se prefirió el Ballard.

Edad posteoncepcional: corregida la EG a las 40 semanas.

RNMBP hijo de madre con EHE en el grupo de estudio, y sin antecedente en el grupo control.

En el cuadro 3 se aprecia que ambos grupos tuvieron similar incidencia de morbilidad con SDR, Hipoglicemia, Hiperglicernia, y persistencia del ductus arterioso (PDA).

Fue más común el hallazgo en los RNMBP hijos de madres con EHE la Hípoxia al nacer, Policitemia, Retinopatia de la Prematuridad (ROP) y Enterocolitis Necrosante (ECN). Se necesité intervención quirúrgica en un paciente con Persistencia Ductus Arterioso (PDA), tres con (ROP) y uno con ECN III en el grupo en estudio. En el grupo control se necesitó cirugia en dos pacientes con ROP.

Discusión

Hace pocos años se decía que habían escasas guías para orientar 91 seguimiento de los RN de alto riesgo . Mencionaban la gran variedad de secuelas, los problemas en nutrición y crecimiento y el estrés psicosocial al que estaban sometidos. Con posterioridad ha aumentado la información, pero en temas específicos como el que tratamos no abUnda(4,6,24)..

El crecimiento fisico y talla definitiva, aunque son influenciadas por el potencia] genético, son muy sensibles a los efectos de factores ambientales. Cualquier desviación del patrón de crecimiento normal, amerita ser tomado en cuenta y estudiar los resultados a largo plazo. Catalano ('1) ha encontrado que sólo 1730% de la variación del peso y composición corporal se explican por las mediciones antropométricas de madre y padre. El concluye señalando que la EG y el sexo del RN son las variables que más fuertemente correlacionan con la masa libre de grasa, mientras que la paridad materna es la variable que mejor correlaciona con el contenido de grasa neonatal.

Se ha tratado de estudiar la existencia y magnitud de un efecto causal independiente sobre, el peso al nacimiento, edad gestacional, prematuridad y retardo en el crecimiento intrauterino("). Quizá el problema más importante ha sido la dificultad para establecer marcadores o factores asociados a los determinantes causales verdaderos. Los factores conocidos como que establecen un impacto causal en el crecimiento intrauterino son: sexo, raza, peso y talla maternos y paternos, peso materno al nacimiento, paridad, antecedentes de RNBP, ingesta calórica, morbilidad general materna, malaria, consumo de alcohol y tabaco.

La EHE es una entidad frecuente en nuestro medio("', se presenta en alrededor del 6% de gestantes en el Hospital E, Rebagliati. Al referimos a RNMBP con ese antecedente materno, hemos apreciado que la cuarta parte de los sobrevivientes lo poseen". En nuestro estudio el Peso al nacimiento y Edad Gestacional (EG) fueron mayores en los RNMBP hijos de madres con EHE, y el

45.7% tenían 34 o más semanas de edad gestacional. La incidencia de RCIU fue de 40.0% en el grupo control y de 48.57% en el grupo de casos, predominando el tipo simétrico, lo que nos hablaría de inadecuado estado nutricional de las madres en ambos grupos, aúnado a pobre saneamiento ambiental y quizás morbilidad que debería ser estudiada. Las causas de parto prematuro en los Controles fueron RPM, Hemorragia del tercer trimestre, ITU, y tnala historia obstétrica.

La EHE severa de presentación temprana, exige muchas veces terminar el embarazo antes de las 34 semanas de EG, y este hecho causó preocupación hace dos décadas, por la posibilidad de Membrana Hialind. En los pacientes de los dos grupos estudiados ninguno presentó un cuadro compatible con membrana hialina ni necesitó Ventilación Mecánica. Es probable que la alta incidencia de RCIU simétrico al producir estrés crónico haya provocado un estímulo en la maduración pulmonar. Otros estudios efectuados en nuestra Institución, uno de ellos con RNMBP hijos de pre-eclámpticas también reportaron la escasez de M. Hialina en nuestros RNMBP sobrevivientes"`.

En la literatura revisada la incidencia de RCIU en neonatos de madres con pre-eclampsia fluctúa entre 20-80% (29). Pena indica un alto porcentaje de RCIU simétrico en los PEG debido a una fuerte deprivación nutricional intrauterina, en madres con pobre nutrición antes y durante el embarazo. La severidad de la preeclampsia agregando un estrés agudo adicional, explicaría porque el nacimiento de 88.57% de nuestros pacientes del grupo de estudio lo hicieron con cesárea de emergencia, vía que sólo se utilizó en la tercera parte de los que conformaron el grupo control.

En términos de crecimiento en la UCI, el grupo control había perdido a los 7 días de vida 14.28% de peso al nacimiento, y demoró 18 días en recuperarlo. El grupo en estudio perdió 6% de peso y lo recuperó a los 13 días, siendo estadísticamente significativa sólo la Recuperación del Peso de Nacimiento. La pérdida de peso inicial en Pretérminos ocurre en función de contracción del agua corporal, pero los PT de mayor EG, sobretodo PEG tienen una menor pérdida de peso, quizá por menor contracción, por razones todavía desconocidas. Bauer y Oh "` al estudiar la composición corporal durante las primeras dos semanas de vida señalan que en RNMBP AEG y PEG el primer día ambos grupos tenían el mismo peso y contenido total de agua corporal; que al 6to día los AEG habían perdido el 6.19% de peso y habían tenido reducción del agua corporal total, mientras que los PEG habían ganado 9.8% de peso y no tenían cambios en su 4 agua corporal total. El grupo con RCIU era 4 semanas mayor en EG. La ganancia posterior para recuperar el peso de nacimiento conlleva una retención de 23% de sólidos y 77% de agua. Esta composición es muy similar a la ganancia de peso "in útero". Chessex y col." compararon la composición de ganancia de peso entre infantes AEG y PEG usando técnicas de balance nutricional, y reportaron mayor contenido de agua en la ganancia de peso de los PEG, Bauer y Oh sostienen que la composición de ganancia de peso es similar en ambos grupos.

Durante la estancia hospitalaria la ganancia de peso promedio de 19.86 gin/Kg/d en nuestro estudio fue mayor en el grupo control pero sin significado estadístico. Sin embargo pruebas estadísticas adicionales como la de Docimacia nos orientan a pensar que con mayor casuística estos resultados hubieran sido significativos.

Una variable que no debe dejarse de lado al estudiar el Crecimiento de los PT en las primeras semanas de vida es la morbilidad, ya que demanda mayor gasto metabólico, días sin recibir alimentación por vía oral y facilita complicaciones como la ECN o posibilidad de Sepsis por endovenosos prolongados ".

Nosotros encontramos con más frecuencia complicaciones en el grupo de estudio, en el que predominaron entidades vinculadas con la hipoxia llámense depresión al nacimiento, policitemia y ECN. Pena y otros afirman que la asfixia, policitemia e hipoglicernia se han reportado en RNT-PEG, pero que ellos no la han observado en PT-PEG. Esta no es nuestra experiencia. También en su artículo menciona la baja incidencia de hemorragia intraeraneana en PEG comparado con los AEG y menciona a Procianoy `) quien reporta baja incidencia de Hemorragia Intracraneana y de membrana Hialina en prematuros PEG comparados con AEG de la misma EG. Brazy` ` publicó un excelente artículo sobre las manifestaciones neonatales de la EHE que ocurre antes de las 36 semanas de gestación, y hace hincapié en una incidencia de 29% de RCIU, retardo en la adaptación, microcefalia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, hipotonia, hipomotilidad intestinal y persistencia del ductus arterioso. Moore "" al estudiar la preeclampsia severa de inicio temprano encontró que casi todos los RN mostraban retardo en el crecimiento, 18 de los 22 (82%) estaban debajo del 10 percentil y sólo uno estaba arriba del percentil 25, cuatro fallecieron. De manera análoga en mujeres con preeclampsia y proteinuria antes de las 37 semanas encontró asociación con RCIU, en estos casos 22% de los infantes estaban por debajo del percentil 10. Las evidencias señalan que cuanto más pronto se inicia la preeclampsia más posibilidades hay de RCIU. Long (25) piensa que hay suficiente información que sugiere que el RCIU precede a la preeclampsia, reportando 8.3% de prevalencia de desprendimiento prematuro de placenta y 28.7% de muerte perinatal.

Sería interesante evaluar en un estudio prospectivo, la contribución cuantitativa de la preeclampsia en el peso al nacimiento y en el retardo en el crecimiento intrauterino.

Una manera de evaluar la potencia del factor "effect size" es el número atribuible de gramos de peso al nacimiento que ha dejado de ganar el RN o la búsqueda del Riesgo relativo de RCIU entre las mujeres que poseen este factor.

Hay datos que indican claramente que la ganancia de peso en el embarazo o la ingesta calórica tienen pequeño efecto en el peso al nacimiento o RCIU en mujeres bien nutridas. Lo que puede diferenciar a un grupo de otro es la prevalencia de más de un determinante, llámense la suma de escasa ganancia de peso en el embarazo, con otros como baja ingesta calórica, peso bajo al nacimiento de la madre, historia de RNBP previo, raza, sexo, o primiparidad.

Estos factores incluyen el genético, control de apetito, infecciones, enfermedades crónicas, hipoxia y factores psicosociales. Los factores mencionados se reflejan mejor en el perímetro cefálico de los RNPT menos maduros, más pequeños y enfermos al nacimiento, o mostrando escaso crecimiento neonatal del PC. Las enfermedades crónicas del PT y anormalidades neurológicas posteriormente impiden el "catch-up". Los factores determinantes de alteraciones en el crecimiento de los PEG son menos precisos. El potencial para "catch-up" dependería de la edad gestacional, edadduración- severidad a la que ocurrió el RCIU. McCance" enfatiza que no hay crecimiento de alcance o "catch-up" postnatal cuando el insulto ha ocurrido en la época de máxima replicación neuronal, mientras que si la agresión es posterior es posible que ocurra un rápido "catch-up". En vista de que nuestros pacientes de ambos grupos han tenido adecuado "catch up", los resultados hablarían de que el insulto nutricional habría ocurrido después de la época de máxima replicación neuronal. Hack en un estudio publicado en 1984 en una cohorte de 182 RNMBP PT menciona que el 58% presentó RCIU, con EG de 32s y Peso al Nacimiento de 1140g promedio. Los AEG tenían 29s de EG y 120Og promedio. La única diferencia significativa perinatal entre los AEG y PEG fue la EG, alta incidencia de nacimientos múltiples (29%vs 14%), y EHE (26% vs 8%) las 3 variables con P<0.05. Se efectuó el cuidado intensivo adecuado en las áreas térmica, metabólica y ventilatoria. Los pacientes fueron dados de alta con 1900g, y la edad postmenstrual al alta fue de 39s promedio, siendo cuatro semanas mayor en los PEG. Posteriormente Hack evaluó a sus pacientes a las 40 semanas, 8, 20 y 33 meses y a estas edades buscó los que permanecieron por debajo del promedio menos 2DS en peso, talla y PC. A término 67(46%) AEG de la cohorte original eran subnormales en peso. De los 35 PEG que habían sufrido RCIU in útero 3 alcanzaron los percentiles normales a las 40 semanas, después de los 8 meses se apreció todavía "catch-up" en los AEG peronoenlosPEG.

El RCIU fue asimétrico y afectó el crecimiento cerebral en la mitad de la población. Al nacimiento 17(49%) de los PEG tenían PC subnormal, a las 40s 15 (43 %),a los 8 meses 10(29%) permanecían con PC subnormales. Nuestros resultados a las 40 semanas, mostraron que un paciente del grupo AEG no había alcanzado el "catch up" en Peso y PC, y uno del grupo PEG en Peso.

Creemos que este modelo de trabajo se presta para un estudio prospectivo longitudinal, colaborativo entre obstetras y neonatólogos, que puede arrojar luces sobre este grupo de pacientes tan vulnerables, y permitir un manejo más racional.

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