Eficacia de la toxina botulínica en espasmo hemifacial

Dres. Carlos Cosentino Esquerre (*)
Luis Torres Ramírez (*)

Resumen

Se presenta los resultados de un estudio abierto con el uso de toxina botulínica tipo A en cuarenticuatro pacientes con espasmo hemifacial refractario a tratamiento médico. Se realizó un total de cincuentitres aplicaciones obteniéndose una eficacia del 90% con mínimos efectos secundarios. Los resultados obtenidos coinciden con los reportes publicados sobre el tema.

We report an open investigation results of the type A botulinum toxin use in forty four pacients with refractory hemifacial spasm as a medical treatment. We performed fifty three applications with ninety percent efficiency and minainal secondary effects. The final resoults are similar to the published report on this subject.

Introducción

El espasmo hernifacial (EHF) se caracteriza por las contracciones involuntarias y repetidas de los músculos de una hemicara inervados por el facial. Ha sido considerado como una forma de distonía segmentaria pero en la actualidad se enmarca dentro de los síndromes mioclónicos periféricos `. Clásicamente los síntomas inician en el músculo orbicular ocular y puede permanecer confinado a esa región por mucho tiempo confundiéndose incluso con fasciculaciones benignas del párpado, sin embargo el EHF tiene un carácter progresivo y llega a comprometer la hemicara en casi la totalidad de los pacientes. Afecta ambos sexos y aparece en la adultez. El EHF se asocia a una compresión de la emergencia del nervio facial por una arteriola anómala de la fosa posterior.

El tratamiento de pacientes con EHF se basa en el uso de drogas miorelajantes, antiepilépticas o anticolinérgicas en dosis altas las que brindan usualmente resultados insatisfactorios y que muchas veces son sobrepasados por los efectos colaterales. El avance más importante en el tratamiento de estos casos lo constituye el empleo de toxina botulínica. La toxina botulínica es producida por el Clostridium botulinum y constituye una de las más potentes neurotoxinas conocidas. Existen ocho serotipos identificados con pesos moleculares idénticos aunque con propiedades antigénicas diferentes. La toxina botulínica tipo A (TB-A) es la más potente y fue la primera en comercializarse con fines terapéuticos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la liberación de acetilcolina (Ach) en la terminación nerviosa bloqueando de esta manera la neurotrasmisión en la placa mioneural con la consiguiente parálisis muscular"'. La historia de la toxina botulínica se remonta a 1973 cuando Scott y cols. la emplearon en modelos animales experimentales. Ellos localizaron los músculos extraoculares a través de registro electromiográfico en un grupo de monos rhesus y aplicaron diversas sustancias como alcohol, di-isopropil-fluorofosfato y toxina botulínica. Solo esta última produjo debilidad de los músculos sin toxicidad local o sistémica. Scott et al. sugirieron que esa técnica podría ser útil en casos de estrabismo, blefiroespasmo y diversos desordenes en los que hubiera hiperactividad muscular esquelética (). Es así que desde inicios de la década de los 80 se empezó a administrar TB-A como una alternativa no quiri 1 irgica para corregir el estrabismo infintil`). Poco después se empleó en neurología, principalmente en los síndromes distónicos con excelentes resultados pues genera un bloqueo casi (6,7) selectivo en los músculos hiperactivos .

El presente trabajo tiene por finalidad presentar los resultados de un estudio abierto del uso de toxina botulínica en base a un grupo de pacientes con EHF refractario al tratamiento médico.

Material y Métodos

Se consideraron pacientes con espasmo hemifacial que recibían tratamiento médico con una o más drogas por no menos de seis meses sin eficacia clínica importante. Si los pacientes recibían medicación oral no se modificó la dosis de la misma. Se realizó registro en video antes y dos semanas después de la aplicación de TB-A.

Se confeccionó una ficha unica para cada paciente indicando datos personales de filiación, fecha, puntos de aplicación, dosis por punto de aplicación y dosis total. El inicio, magnitud y duración de la respuesta así como la presencia de efectos secundarios fueron evaluados y consignados en dicha ficha en controles los días 7, 14 y 3 0 posteriores a la aplicación de TB-A. La calidad de la respuesta se evaluó subjetiva y objetivamente utilizando la siguiente escala: respuesta nula, leve («25%), moderada (25-50%), buena (5075%) y muy buena (>75%). Se consideró como aplicación eficaz solo a las respuestas buena y muy buena.

Se empleó toxina botulínica liofilizada tipo A (BOTOX " - Allergan) la cual se reconstituyó con solución salina para obtener una dilución de 5 U / 0. 1 ce. Para la aplicación se empleó una jeringa de tuberculina marca Tenuno (& y una aguja de calibre 27g. Se inyectó toxina fundamentalmente en el orbicular ocular y de la boca, en músculo cigomático y mentoniano (figura 1). Los rnúsculos hiperactivos se determinaron clínicamente a través de la inspección y palpación.

FIGURA 1

Resultados

Se incluyeron cuarenticuatro pacientes, 15 hombres y 29 mujeres, con una edad promedio de 52.9 años. El tiempo de enfermedad fue de 4.4 años en promedio, De ellos 24 con compromiso de la hemicara izquierda, 18 derecha y dos casos de espasmo facial bilateral. Se realizaron un total de cincuentitres aplicaciones de TB-A. La dosis promedio por sitio de aplicación fue de 5 U y la dosis promedio total fue de 41.1 U por paciente (rango: 30 a 60 U). Todos continuaron con tratamiento médico con una o más drogas siendo la más usada el clonazepan. La respuesta a la TB-A fue posible catalogarla como eficaz en 48 casos (90%) e ineficaz en 3 (5.8%). Dos casos no regresaron al primer control. La respuesta eficaz comprendió 40 casos (74.5%) de muy buena respuesta y 8 casos (15.5%) de buena respuesta Se observó una respuesta favorable inicial en todos los casos a la semana de aplicación salvo dos que no regresaron al primer control.

Los efectos colaterales observados fueron: equimosis en 10, lagrimeo excesivo en 10, visión borrosa transitoria en dos casos, paresia de la mitad inferior del rostro con caída de comisura labial ipsilateral en 6, ansiedad en 2 y cefalea en 2. No se observó ningún caso de ptosis palpebral o diplopia.

Discusión

Numerosos estudios han demostrado que las inyecciones locales de pequeñas dosis de TB-A mejora las contracciones musculares involuntarias propias de los síndromes distónicos y otros movimientos involuntarios. En neurología, la mejor indicación para TB-A la constituye las formas facales de distonía como el blefaroespasmo, la tortícolis espasmódica, disfonía laríngea y algunas distonías funcionales como aquella de la escritura así como el espasmo hetnifacial (6, 8). En el Perú existen dos reportes previos sobre el uso de TB-A en síndromes distónicos 9,10 .

En el caso del EHF la eficacia reportada es altamente favorable llegando a superar el 90% (7,8,11-15) . La eficacia encontrada en este estudio (incluyendo respuestas buena y muy buena) corresponde al 90%. Debe señalarse que la hiperactividad de los músculos de la mitad superior del rostro, fundamentalmente el orbicular ocular, es mas fácilmente controlable que la de los músculos de la mitad inferior del rostro como cigomático, risorio y sublabiales entre otros. Esto debido a que los músculos involucrados en la contracción de la mitad inferior del rostro son múltiples y de no muy fácil acceso y/o localización.

Aunque este estudio no ha evaluado la duración total de cada aplicación de TB-A, todos los pacientes, excepto dos que no regresaron al primer control, han sido controlados por no menos de ocho semanas observándose un mantenimiento en la eficacia de la respuesta. En los nueve pacientes que requirieron una segunda aplicación de toxina la duración de la respuesta de la primera fue en promedio de cuatro meses.

En relación a los efectos secundarios tardíos, la literatura reporta la detección en hasta un 3% de pacientes tratados con TB-A de anticuerpos séricos (16) cuya significancia en la generación de resistencia aun se discute. Se ha determinado que la aparición de anticuerpos se correlaciona directamente a la cantidad de toxina botulínica empleada e inversamente al intervalo de tiempo entre dos aplicaciones, por lo que se sugiere no repetir la administración de TB -A antes del mes. En la actualidad se viene desarrollando nuevos tipos de toxina botulínica a partir de los otros serotipos para prevenir el desarrollo de estoS anticuerpos (17).

En conclusión, la aplicación de toxina botulínica en los músculos que presentan contracciones involuntarias y sostenidas como en los síndromes distónicos o el espasmo hemifacial y que son refractarios al tratamiento médico constituye la alternativa de elección en la actualidad debido a su fácil adriÚnistración, alta eficacia y mínimos efectos colaterales. Desde hace algún tiempo también se intenta incluir nuevas indicaciones para el uso de TB-A como temblor cefálico, tics, espasticidad e hiperactividad de esfinteres dependientes de musculatura lisa.

1. Weiner W, Lang A. Myoclonus and related disorders. In: Movement disorders, a comprehensive survey. MountRisco 1989:457-529.

2. Jannetta P, Abbasy M, Maroon J y cols. Aetiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasms. JNeurosurg 1977; 47:321-328.

3. Deloye F, Schiavo G, Doussau F y cols. Modes d'action moleculaire des neurotoxines botuliques et tetaniques. Medecine/Sciences 1996; 12:175-282.

4. Scott A, Rosenbaum A, Collins C. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophtalmol 1973;12:924-927.

5. Scott A. Botulinum toxin injection into extra-ocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Oplitalmology 1980;87:1044-1049.

6. Jankovie J, Brin M. Therapeutic uses of botulinurn toxin. N Engl J Med 1991;324:1186-1194.

7. Greene P, Fahn S, Brin M, Blitzer A. Botulinum toxin therapy. In: Movement Disorders 3, (eds), Marsden C, Fahn S. Butterworth-Heinemann 1994:477 - 502.

8. AAN. Assessment: the clinical usefulness of botalinum toxin-A in treating neurologic disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1990; 40:1332-1336.

9. Cosentino C, Torres L, Zevallos D, Cuba J. Uso de toxina botulínica en sfndromes dist6nicos. Rev Per Neurol 1996;2:11-13.

10. Cosentino C, Torres L. Peruvian experience with botulinum toxin A in focal/segmental dystonia. Mov Disord 1998; 13 (Supl 2): 228.

11. Price J, Farish S, Taylor H, O'Day J. Blefarospasm and hernifacial spasm. Randomized trial to determine the most appropiate location for botulinum toxin injections. Oplitalmology 1997; 104: 865-868.

12. Gutierrez A, Droguett P, Martinez C y cols. Toxina botulinica en distonias facales. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1994; 33: 87-94.

13. Scorticati M, Pikielny R, Glannaula R y cols. Tratamiento a largo plazo del espasmo hemifacial y cl blefarospasmo con toxina botulinica. Rev Chil NeuroPsiquiat 1995; 33 (supl 7): 111.

14. Albanese A, Colosimo C, Carretta D y cols. Botulinum toxin as a treatment for blepharospasm, spasmodic torticollis and hemifacial spasm. Eur Neurol 1992; 32:112-117.

15. Jedynak C, Palrl S, Vidallhet M, Kullman N. Traitement du spasme hemifacial par la toxine botulique. Rev Neurol (Paris) 1993; 149 (3): 202-206.

16. Zuber M, Sebald M, Bathien N y cols. Botulinum antibodies in dystonic patients treated with type A botulinum, toxin: frequency and significance. Neurology 1993,43:1715-

17. Sloop R. y cols. Human response to botulinum toxin injection: Type B compared with type A. Neurology 1997;49:189-194.

(*) Unidad de Movimientos Involuntarios - Instituto de Ciencias Neurológicas "Oscar Trelles Montes ".