El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es una entidad prevalente en nuestro medio, que sufre las condiciones socioeconómicas de un país en desarrollo. Pero, también, es

interesante observar que, en la última década, la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o preeclampsia ha tenido un incremento relativo en su frecuencia, que la coloca en el primer lugar como causa de muerte materna en los hospitales de la seguridad social en el Perú "' y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal en los hospitales del Perú, originando RCIU y prematuridad, con las secuelas consiguientes (2)

El grupo de neonatólogos del Hospital Edgardo Rebagliati Martins publican un interesante trabajo en el presente número, son los investigadores que más han revisado sobre la epidemiología del RCIU y los bebes de peso muy bajo en el Perú, habiendo presentado elegantemente las diferencias que acontecen por el estatus socioeconómico de poblaciones diferentes y el período internatal, entre otros (3).

En el presente estudio, Oliveros y col. revisan el crecimiento intrahospitalario de recién nacidos de peso muy bajo de madres con preeclampsia, comparándolo con el de recién nacidos de peso muy bajo de madres sin preeclampsia. Concluyen que, aunque el peso de los casos fue mayor al nacer (también tenían mayor edad gestacional), la ganancia de peso íntrahospitalaria del grupo control fue mejor.

Si bien se esperaba que la prevalencia de RCIU en el grupo de casos fuera alto -48,5%-, llama la atención el 40% de RCIU en los controles, que los autores señalan se pueda deber a un estado nutricional inadecuado. Lo que podría ser cierto. Pero ellos mismos describen que las causas de parto pretérmino en los casos controles de su trabajo fueron la rotura prematura de membranas (RPM), la hemorragia del tercer trimestre, la infección urinaria y la mala historia obstétrica. Es decir, todas ellas son causas que pueden explicar tanto el RCIU como la prematuridad. Pues, la PPM y la infección urinaria están acompañadas de infección microbiana, que puede alterar el desarrollo fetal, y las cuatro entidades con frecuencia se asocian a problemas de la respuesta (4,5) inmune , los que también favorecen al RCIU. La previsión y el control de estos cuadros nosológicos pudieran mejorar la alta morbilidad encontrada en los bebes que nacen con peso muy bajo, es decir, depresión al nacimiento, hipoglicemia, policitemia, retinopatía y enterocolitis necrotizante, entre otros, complicaciones que los autores hallaron en sus casos.

Debido a que aún no conocemos con exactitud la etiología de la HIE, pero al haber consenso de que se trataría de un embarazo con mala implantación de la placenta debida a problemas inmunológicos, que afecta pronto o tardíamente al feto y, eventualmente, a la madre, por alteraciones endoteliales vasculares, es que el manejo de laHIE consiste enterminar el embarazo, dependiendo el momento de la severidad de la enfermedad y de las condiciones del feto y de la madre "'. Hay sólo dos trabajos en los que se ha realizado un manejo "expectante" en la preeclampsia severa que se presenta antes de las 34 semanas de gestación, quienes llegaron a prolongar el embarazo 2,0 semanas y encontraron resultados equivalentes en morbilidad materna, menos bebes con peso bajo para la edad gestacional y menos marcadores de morbilidad neonatal severa, que cuando emplearon conducta "agresiva". Sin embargo, estos ensayos tuvieron bajo poder estadístico para descartar los riesgos de morbimortalidad materna, por ejemplo, el síndrome HELLP (8).

Un problema trascendente y aún no resuelto por los ginecoobstetras es el diagnóstico precoz y oportuno de la HIE. Si esta entidad se acompaña de alta morbimortalidad materna y fetal, el diagnóstico temprano es de interés para intentar modificar el curso de la enfermedad en beneficio de la madre y el feto. Desafortunadamente, aún no hay un método que permita prever la HIE. El hallazgo del aumento de la resistencia al flujo uterino medido por Doppler color pudiera ser una manera `). Pero, y tal como lo informa Long en el trabajo de Oliveros '9', el RCIU precede a la preeclampsia, es decir, a la hipertensión.

Utilizando la ecografia, nosotros hemos podido advertir a los ginecoobstetras que una madre sin hipertensión y con feto con RCIU, en cualquier momento podría desarrollar la hipertensión, lo que posteriormente ocurrió. Como tal, hoy considerarnos que la hipertensión es a la enfermedad lo que la fiebre es a una infección, es decir, un signo importante, mas no es la enfermedad.

El trabajo de Oliveros nos señala que el crecimiento del recién nacido con RCIU no siempre es óptimo. Además del retardo del crecimiento del niño, pueden . quedar otras secuelas, siendo algunas de ellas los problemas neurológicos y la posibilidad de desarrollar hipertensión a los pocos años. Por ello la importancia de seguir profundizando el tema, que requiere el interés de quienes estamos involucrados en la perinatología.

Dr. José Pacheco Romero
Profesor Principal de Obstetricia y Ginecología,
Facultad de Medicina de San Femando, UNMSM.
Jefe de Reproducción Humana
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.

Bibliográfia

1. Távara L. Comunicación personal.

2. Pacheco J, Wagner P. Enfermedad hipertensiva. En Pacheco J: Ginecología y Obstetricia, MAD edít, Lima, 1999, pag. 953-83.

3. Oliveros MA. Nutrición materna y crecimiento fetal en dos medios socioeconómicos diferentes. Tesis doctoral, Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1977.

4. Pacheco J. Inmunología del embarazo. En Pacheco J: Ginecología y Obstetricia, MAD edit., Lima, 1999, pag. 814-3 0.

5. Pacheco J, Távara L. Rotura prematura de membranas. En Pacheco J: Ginecología y Obstetricia, MAD edit., Lima, 1999, pag. 1101-6.

7. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJvW. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 2834weeks'gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070-5 1.

8. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management of hypertension in pregnancy. BMJ June 5,1999 (Medline).

9. Long PA. Fetal growth retardation and preeclampsia.BrJObstetGynaecol 1980:87: 13- 8.