Incidencia y tipos de neoplasias embrionarias de ovario

Dr. René Alcántara Ascón (*)

Resumen

Se realizó en estudio retrospectivo de neoplaslas embrionarlas de ovario en los hospitales Belén y Regional de T)rujüio desde 1965 hasta 1996, con el propósito de determinar su incidencia, tipos tumorales y edades con mayor riesgo de aparición. Los 441 casos de éstas neopiaslas representaron el 20.8% de todos los tumores de ovario; de otro lado 398 (90.2%) fueron benignos y 43 (9.8%) malignos. Las tumoraciones benignas correspondieron a teratomas maduros (90.2%); mientras que en las malignas se detectaron disgerminomas (S%) teratomas inmaduros (2.7%) carcinomas embrionarlos (0.9%), tumores del seno endodermal (0.7%.) y coriocarcinomas (0.5%). Todas éstas neopiaslas tuvieron predilección por las adolescentes y adultas jóvenes, con una edad promedio de 27.1 y 19.8 para los grupos de tumores benignos Y malignos respectivamente (17=18.95, p<0,01). Las pacientes acudieron básicamente por dolor y tumoración abdominal, acompañándose a veces de alteraciones digestivas, genitourinarlas y/o menstruales, éstas últimas más frecuentemente halladas en los casos malignos (p<0,0l). El promedio de duración de los síntomas fué de 9.6 meses y 5.3 meses para los casos benignos y malignos, respectivamente (T=8.218, p<0,01). Las complicaciones también fueron mayores en los casos de malignidad al compararlas con los benignos (p<0,0l).

Introducción

En ciertas ocasiones cuando estamos evaluando ginecológicamente a una mujer joven en plena edad reproductiva, advertimos una masa tumoral en algunos de sus anexos. Sin embargo debemos manifestar que éstos hallazgos no siempre corresponden a neoplasias benignas, ésto es particulartnente cierto en las que derivan de las células germinales primitivas de la gonada embrionaria en la cual podemos hallar presencia de malignidad (1) (2), incluso Anteby ('~ afirma que algunas mujeres con quistes dermoides pueden tener tendencia a desarrollar neoplasias malignas de células germinales.

Algunos de éstos rumores embrionarios pueden ser de consistencia quística, sólida o tener una combinación de ambas (4) (); más aún, la velocidad de su crecimiento también es variable, pudiendo ser lento o muy rápido según sea la naturaleza del turnor '.

Este artículo se presenta con la finalidad de determinar la incidencia de las neoplasias embrionarias de ovario, sus tipos tumorales y las edades con mayor riesgo de aparición.

Para obtener la casuística se tomó en' consideración a las pacientes admitidas a los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) Belén y Regional de Trujillo, desde el año 1,965 hasta el año 1,996 quienes tuvieron tumores embrionarios de ovario confirmados con, el estudio anátomo-patológico respectivo.

Estas 441 neoplasias se dividieron en dos grupos, uno de ellos correspondió a tumores benignos y el otro a los malignos.

Para los casos benignos se tomó una muestra representativa utilizando el método probabilístico mediante la siguiente fórmula estadística.

N= Z² p.q corregida luego a n = n
            €²                                     I+n N

Se consideró el 95% para la prueba de zeta según la curva normal, una probabilidad del 90.2% y un error estadístico del 6%, con lo cual las neoplasias benignas estuvieron representadas por 78 casos. La reclutación de los casos se efectuó siguiendo el muestreo sistemático, con K=6.

El grupo que correspondía a rumoraciones malignas estuvieron representadas por la totalidad de las pacientes y que en total simiaron 43.

Se excluyeron a los casos que reingresaron a los hospitales y a aquellos atendidos en otras instituciones, que sólo enviaron la pieza operatoria para su estudio anátomopatólogico.

Los tipos tumorales y el estadiaj e se basaron en la clasificación de la OMS.

Asimismo, se registraron las edades de las pacientes, su cuadro clínico, duración de la sintomatología, terapia y complicaciones.

Para precisar las edades con mayor riesgo de portar ésta patología se utilizó la prueba de análisis de varianza (F de Fisher).

Otras pruebas estadísticas que se utilizaron incluyeron porcentajes, la "t" de student y el análisis de Ji cuadrado.

Resultados

En el lapso estudiado se detectaron 441 casos de tumores ováricos germinales, lo que representa el 20.8% de todos los tumores de ovario; sin embargo cabe mencionar que de todos ellos 398 (90.2 %) fueron benignos y 43 (9.8%) malignos.

Las tumoraciones benignas correspondieron a teratomas maduros, mientras que en las malignas se hallaron disgerminomas, teratomas inmaduros, carcinomas embrionarios, tumores del seno endodemal y coriocarcinomas (tabla 1).

Se apreció una mayor frecuencia de éstas neoplasias en la adolescencia y adultas jóvenes, cuyo promedio de edad fue de 27.1 años y 19.8 años para los grupos benignos y malignos respectivamente (F=18.95,p<0,01); cabe resaltar la predilección de las tumoraciones malignas para éstas jóvenes principalmente por las que tenían 15 años o menos teniendo ésta una asociación estadística altamente significativa (X2=14.29, p< 0,01); no hubo diferencia significativa entre los casos benignos y malignos para las que tenían más de 35 años de edad (X2 = 1.64, p>0.05 ) tabla 2.

El cuadro clínico de éstas mujeres y la duración de su sintomatología se expresa en la tabla 3 y tabla 4, observándose en ésta última que el 12.8% de los tumores benignos tenían menos de 7 meses de evolución a diferencia de las cancerosas, en quienes el 79. 1 % tuvieron éstos síntomas durante ese lapso ( P<0,0 1 ).

Cabe resaltar que de las neoplasias malignas sólo 12 estaban en estadío clínico I, mientras que 22 y 9 lo estaban en estadío III y IV respectivamente.

La extirpación del anexo comprometido por el tumor se efectuó en 74 (94.9%) y 24 (5 8. 1 %) casos de las neoplasias benignas y malignas respectivamente, mientras que la histerectomía abdominal total más la anexectomía un¡ 6 bilateral en 4 (5. 1 %) y (41.9%) mujeres con tumores benignos y malignos respectivamente ( X 2= 25.14, p< 0,01).

De los 78 casos benignos sólo se complicaron 5 (6.4%) mientras que de los 42 malignos 24 (55.8%), siendo ésto altamente significativo, con un X2= 37.13 (p<O, 01). Las complicaciones en los casos benignos correspondieron a infecciones urinarias, mientras que en los malignos a anemia (17 casos) infección urinaria (3 casos) y un caso de infección de herida operatoria, neumonía, fistula umbilical, hemorragia digestiva alta y perforación del colon.

En realidad haber detectado éstos tumores embrionarios es relativamente frecuente, tal es así que en ésta casuística representó el 20.8% de todos los tumores ováricos, similar a lo que publica DiSaia (1) y Copeland (2)

para quienes su frecuencia oscila entre el 15 y 20% de todas las neoplasias primarias del ovario, ocupando el segundo lugar sólo después de los tumores ováricos epiteliales. Asimismo cabe resaltar que prácticamente nueve de cada diez neoplasias eran benignas representadas por teratomas maduros, acontecimiento que también concuerda con el hallazgo de Gwazdz (7). Caspi (8) sugiere y propone una clasificación ecográfica para los teratomas quísticos benignos de ovario a fin de facilitar su reconocimiento.

Un dato interesante se pudo observar en las adolescentes menores de 16 años quienes fueron más proclives a desarrollar neoplasias malignas en vez de benignas, siendo ésto estadísticamente significativo (p<0,0 l); lo inverso ocurrió en las mujeres con más de 35 años en quienes prevalecieron las neoplasias benignas (p>0,05).

Como podemos apreciar las neoplasias, de alta malignidad, tienen predilección por niñas y adultas jóvenes

De otro lado, Aziz (6) y Pliskow (12) afirman que éstos tipos tumorales tienden a presentarse con dolor y tumoración abdominal, pero cuándo se trata de neoplasias malignas pueden aparecer o incrementarse sus molestias digestivas como náuseas o vómitos, y eventualmente puede producir sangrado vaginal; algo parecido ocurrió en ésta serie donde dichas alteraciones ocurrieron predominantemente en las tumoraciones malignas (p<0'0 l).

Otro aspecto a considerar es que cuando el cáncer embrionario estuvo presente, la duración de la sintomatología era mucho más corta al compararlo con ¡as neoplasias benignas (p<0,0l), lo que está de conformidad con Aziz: (6) quien manifiesta que éstas tumoraciones malignas clínicamente son de crecimiento rápido y tienen un corto tiempo de evolución hasta su diagnóstico respectivo. .

Si la neoplasia es benigna entonces el tratamiento termina con la ovariectomía correspondiente; de otro lado, siempre hay que tratar de extirpar completamente el tumor ya que si existen algunas células cancerosas éstas pueden diseminarse. Ahora bien, en el caso de que sospechemos en neoplasias malignas debemos solicitarle los marcadores tumorales alfafetoproteína (AFP) y hormona gonadotrofina coriónica (hCG) en el pre- o lo más rápidamente posible luego del acto quirúrgico y sabedores del estudio anátomo-patológico (6) (13); éstos marcadores nos van a ser muy útiles tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, sobre todo para ésto último, ya que pueden detectarse semanas o incluso meses antes de que se detecte alguna masa tumoral clínicamente, por ecografia o por tomografía axial computarizada (TAC). El tumor del seno endodérmico produce AFP y el coriocarcinoma hCG; el teratoma inmaduro eventualmente puede producir AFP, mientras que el carcinoma embrionario y el poliembrioma pueden producir tanto AFP como hCG. El disgerminoma puro no produce ni AFP ni hCG (2).

Estas neoplasias malignas deben ser seguidas por quimioterapia o radioterapia según sea la naturaleza del tumor, para lo cual existen múltiples esquemas terapéuticos conforme lo reporta Aziz `, Culine (13) y Chang (14). Chapmam (15) sugiere que en pacientes con estadío la se evite la quimioterapia citotóxica, siempre y cuando la TAC y los marcadores tumorales sean negativos.

En la mujer joven siempre debe considerarse la posibilidad de preservar la fertilidad y la función ovárica en el manejo terapéutico de los tumores malignos de células germinales (10)(14)(16)(17). Long (16) ha reportado partos a término luego de la operación en pacientes portadoras de tumor de seno endodérmico y teratomas inmaduros, los cuales mayormente son unilaterales (9).

Las complicaciones que ocurrieron en ésta serie también fueron mayores en las portadoras de neoplasias malignas en comparación con las benignas (p<0,0l), hecho explicable por lo agresivo y los compromisos de éstos tipos tumorales.

Conclusiones

1. La incidencia de neoplasias embrionarias del ovario fue del20.8% de todos los tumores ováricos.

2. Las neoplasias embrionarias benignas representaron el 90.20-, y las malignas el 9.8% de los casos.

3. Las tumoraciones benignas correspondieron a teratomas maduros, mientras que dentro de las malignas hubieron disgerminomas, teratomas inmaduros, carcinomas embrionarios, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas.

4. Las adolescentes y las adultas jóvenes fueron más proclives a desarrollar éstos tipos de neoplasias.

Bibliografía

1. DiSaia P y Creasman W. Turnores de c6lulas germinales, del estroma y otros turnores ovdricos. Ginecol Oncol. 1991, 3' Ed, Ed Med Panampp 307-327.

2. Copeland L. Tumores no epiteliales del ovario. Ginecologia. 1994, EdMedPanampp 1035-1062.

3. Anteby E et al. Germ cel] tumors of the ovary arising after dermoidcyst. ObstctGyDecol. 1994; 83 (4): 605-8.

4. Mesa R y col. Tumor maligno germinal de ovario en la infancia. RevlntNac CancerolMex.1992; 38(4):1669-75.

5. Salas y col. Tumores malignos de células germinales: Estudio clínico patológico de cinco casos. Rev Venez Oncol. 1994; 6 (2):55-67.

6. Aziz M. Current management of malignant germ cell tumor of the ovary. Gan to Kagaku Ryoho. 1995 Aug; 22 (suppl 3): 26276..

7. Gwazdz A and Katinka J. Ovarian teratomas: Some clinical and statistical factors based on 456 patients operated on in the Institute of, Gynecology and Obstetrics Academy of Medicine in Lodz. Ginekol Pol. 1996; 67(3): 129-34.

8. Caspi B et al. Pathognomonic echo patterns of bening cystic teratomas of the ovary: Classification, incidence and accuracy rate of sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7(4):275-9.

9. Ayhan A et al. Malignant germ cel] tumors of the ovary: Hacettepe hospital experience. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74(5): 384-90..

10. PiuraB etal. Malignantgerm celltumors oftheovary: Astudy of20 cases. J Surg Oncol. 1995;59(53):155-61.

11. Teinturier et al. Pure dysgerninoma ofthe ovary in childhood: treatment results and sequelac. Med Pediatr Oncol. 1994; 23(1): 1-7.

12. Pliskow S. Endodermal sinus tumor ofthe ovary: Review of 10 cases. SouthMcdJ. 1993; 86(2):187-9.

13. Culine S et al. A phase 11 study of high-dose cisplatin, vinblastin, bleomycin, and etoposide (PVc BV regimen) in maligmant nondysgerminomatous germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 1994; 54(l):47-53.

14. Chang F et al. Treatment of maligant germ cell tumors of the ovary. J Formos Med Assoc.] 993; 93(5):411-6.

15. Chapmarn D, Grover R and Schwartz P. Conservative management of an ovarian polyembryoma. Obstet Gynecol. 1994; 83(5pt2): 879-82.

16. Long L et al. Treatment ofovarian malignant germ cell tumors with preservation of fertility. Chin Med J (Engl). 1993; 106(4): 303-6.

17. CoseyA et al. Dysgerminoma: Therole ofconservative surgery. Gynecol Oncol. 1996; 63(3): 352-7.

(*)Magister en Medicina. Profesor de la Universidad Privada "Antenor Orrego Médico Ginecólogo - Obstetra, Asistente del Hospital Belén de Trujillo.