Comentario Médico La esencia real del diagnóstico.*

Dr. Raúl León Barúa (**)

El verbo "diagnosticar" (de diagignoskein) es muy antiguo en la lengua griega. Con el sentido de "distinguir" o "discernir" (dia como "entre") aparece ya en la llíada y, después, en otras obras literarias de la Grecia antigua(1). Más tardío parece ser su sentido de "conocer atravesando o recorriendo" (dia como "a través de"). Así lo emplearon Polibio, Filón y otros autores (1).

En la mente de los asclepíadas hipocráticos, a fines del siglo V o a comienzos del siglo IV a.C., "diagnosticar" significaba conocer técnicamente una enfermedad individual y, por lo tanto, consistía al mismo tiempo en discernirla con precisión entre todas las restantes y penetrar visivamente en lo que de ella no se ve a través de lo que en ella es aparenté).

En el presente escrito vamos a exponer cómo, basándonos en lecturas y en experiencias y meditaciones propias, hemos llegado a las mismas conclusiones que esos visionarios griegos.

De acuerdo con lo que hemos expuesto en repetidas ocasiones, las enfermedades no tienen una sino múltiples causas o, mejor, múltiples factores determinantes que actuando en conjunto y relacionándose entre sí dan lugar a enfermedad".

Los factores determinantes pueden ser:

l)Etiológicos (De tipos fisico, químico, biológico, social o psicológico, y todo lo que se considera constitución, que viene a ser una combinación de predisposición menor o mayor a enfermar, y de capacidad de resistencia, también menor o mayor, frente a la acción de factores agresivos); y

2)Patogénicos (Cambios fisiopatológicos, alteraciones psicológicas y lesiones anatómicas).

Dependiendo de los órganos o funciones afectados, de la severidad de las lesiones anatómicas presentes, o de la intensidad de los cambios fisiopatológicos producidos, la enfermedad tiende a manifestarse a través de síntomas y signos, que vienen a ser, por ello, sus manifestaciones externas.

Dualidad enfermedad dolencia.

Delgado(6) y Seguín(7), en nuestro medio, han precisado muy bien el importante concepto de la dualidad enfermedad-dolencia. Cuando una persona tiene una lesión anatómica o un cambio fisiopatológico sin ser conciente de ellos, tiene enfermedad pero no dolencia. Sólo cuando aquellos componentes de enfermedad caen dentro del campo de la conciencia de la persona, es que su enfermedad se convierte en dolencia.

Enfermedad, pues, es el conjunto de cambios que el médico puede objetivar mediante el empleo del examen fisico o de exámenes auxiliares. Y dolencia, lo que la persona enferma siente y experimenta, con todo un agregado de ansiedad por la interpretación que hace de su problerna(6,7).

En la mayoría de los casos, coexisten enfermedad y dolencia. Sin embargo, puede haber enfermedad sin dolencia, como ocurre cuando existe una lesión anatómica (v.g., un cáncer gástrico temprano) o alteración fisiológica (v.g., elevación de la presión arterial o hiperglicemia discretas) aún no percibidas concientemente por la persona que las presenta.Y también dolencia sin enfermedad, como ocurre en las personas hipocondríacas que se sienten enfermas aun cuando el examen fisico o los exámenes auxiliares que se les practican no revelan cambios patológicos objetivables(2,7).

Para nosotros los médicos es muy valioso tener siempre en cuenta la dualidad enfermedaddolencia, porque, como veremos luego, esto mejora substancialmente la calidad de la atención que brindamos a nuestros pacientes(2,4).

Considerando lo expuesto hasta el momento, "diagnóstico" no sería, pues, sólo dar nombre o poner etiqueta al problema que presenta un paciente. Tampoco sería solamente diferenciar al problema en cuestión de otros problemas similares ("Diagnóstico" diferencial). "Diagnosticar" sería, sobre todo, poner en evidencia, en la medida de lo posible, todos los factores determinantes de la enfermedad y la dolencia que aquejan al paciente.

Si adoptamos los términos "explicación" y "comprensión" propuestos por Dilthey (8,9) para las ciencias naturales y las ciencias del espíritu, respectivamente, "diagnostica? sería a la vez "explicar" la enfermedad y "comprende? la dolencia de un paciente. Mientras que para "explica? la enfermedad se necesitaría únicamente dilucidar la existencia y la génesis de las lesiones anatómicas y transtomos fisiológicos que presenta el paciente, para "comprende? su dolencia resultaría indispensable hacer un esfuerzo por ponerse racional y emocionalmente en su lugar, sin perder conciencia de la propia posición, y tratar así de darse cuenta de lo que sufre por su problema y de cómo lo interpreta y se angustia por él.

Ejemplos aclaratorios

Para hacer más claro lo que acabo de decir, voy aponer dos ejemplos sencillos.

Primer ejemplo

Hace algún tiempo, un excelente alumno de nuestra Universidad me comentó emocionado que acababan de tener, en la sala en que hacía su práctica, un caso clínico de díficil diagnóstico. Se trataba de un paciente que ingresó presentando fundamentalmente movimientos típicos de coreoatetosis. En el estudio que se le hizo luego, se obtuvo el dato de una mordedura de perro relativamente reciente, y entonces se sospechó que podía tratarse de rabia con un cuadro clínico atípico. El paciente falleció y, en la necropsia, se confirmó la existencia de rabia al encontrarse los característicos cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos de Negri en el asta de Ammon del cerebro (10a). Cuando le pregunté si habían buscado también lesión en el núcleo caudado, lo cual habría explicado los movimientos coreoatetósicos (10b), me contestó que no lo habían hecho. Mi comentario fue que el diagnóstico del paciente había consistido sólo en poner un nombre, una etiqueta, al problema del paciente, diferenciándolo de otros procesos en los que suelen presentarse movimientos coreoatetósicos, pero que, desafortunadamente, se había perdido la oportunidad de dilucidar el problema en forma más completa. Creo que tomó muy en serio mi comentario, y espero que eso le sirva para toda su carrera en el futuro, que estoy seguro va a ser brillante.

Segundo ejemplo

Vino a mi consultorio un joven de 30 años de edad, quejándose de meteorismo, dolor abdominal de origen colónico, y diarrea alternando con estreñimiento. Tenía, además, profunda angustia. Al conversar con él y examinarlo, podía presumir ya, desde el primer momento, por su buen estado general, que no tenía nada grave, y como después los exámenes auxiliares que solicité resultaron negativos, el diagnóstico que se imponía era el del así mal llamado "síndrome del intestino irritable". Sin embargo, si hubiera hecho únicamente diagnóstico de este síndrome asociado a angustia, como se acostumbra, el diagnóstico habría sido insuficiente. ¿Por qué? Simplemente, porque, al conversar más con el paciente sobre la angustia que presentaba, obtuve la importante información de que ésta se debía a que un año atrás su padre había fallecido con los mismos síntomas de meteorismo, dolor colónico y diarrea alternando con estreñimiento, pero originados por un cáncer de colon.

Cuando leí por primera vez en un importante libro de Seguín(11) que él siempre preguntaba a sus pacientes sobre lo que pensaban en relación con la posible naturaleza y causa de su enfermedad, mi reacción fue que esa pregunta era ilógica. Porque, de hacerla, el paciente con seguridad contestaría que justamente había venido a solicitar ayuda médica buscando que se le precise en qué consiste y a qué se debe su problema. La pregunta, sin embargo, tenía una intención muy sabia. Porque, frecuentemente, una cosa es lo que el médico piensa que tiene su

paciente y otra, lo que el mismo paciente piensa que tiene. Para llegar a comprender, pues, la dolencia de nuestros pacientes, se hace indispensable que nos esforzemos por ponemos en su lugar e interpretar plenamente su sufrimiento, angustia y preocupaciones.

Corolario

De acuerdo totalmente con el significado global que intelectuales griegos dieron a la palabra "diagnóstico" entre los siglos V y IV a.C., pienso que "diagnosticar" no es sólo dar nombre al problema que aqueja a un paciente, o diferenciar a ese problema de otros similares (Identificarlo "entre" otros similares), "Diagnosticar" es, primordialmente, dilucidar a partir de, y sobre todo "a través de", las manifestaciones externas del problema en cuestión los factores determinantes de sus componentes de enfermedad y dolencia.

El lograr este ideal redundará, sin lugar a dudas, en una atención más científica y sobre todo humana de nuestros pacientes.

Bibliografía

1. Lain Entralgo. El diagnóstico médico. Historia y teoría. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1982. Ps.11-12.

2. León Barúa R. Una visión multifactorial de la medicina. Anales, Academia Nacional de Medicina, 1996-1997. Ps. 85-90.

3. León Barúa R. Medicina. En Vidal G, Alarcon RD, Lolas Stepke E (Ed): Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Editorial Mé dica Panamericana S.A., Buenos Aires, 1995. Ps. 905-911.

4. León Barúa R. Dualidad enfermedad-dolencia en la práctica, docencia e investigación médicas. Rev Méd Hered, 4(3):103-105. 1993.

5. León Barúa R, Berendson Seminario R. Medicina teórica. Ideas para renovar la enseñanza médica de pregrado. Rev Méd Hered, 8(1):1-4,1997.

6. Delgado H. Enjuiciamiento de la medicina psicosomática. Editorial Científico-Médica, Barcelona, 1960. Ps. 97-104.

7. Seguín CA. La enfermedad, el enfermo y el médico. Ediciones Pirámide, S.A., Madrid, 1982.Ps.192-196.

8. Dilthey W. Citado por Ferrater Mora J. Diccionario de grandes filósofos. Tomo 1. Alianza Editorial S.A., Madrid, 1995. Ps. 117122.

9. Dilthey W. Citado por Coreth E. ¿Qué es el hombre? Esquema de una antropología filosófica. Editorial Herder S.A., Barcelona, 1976. P. 7 1.

10. The Merck Manual. Sixteenth Edition. Merck & Co., Inc., Rahway, N.J., U.S.A., 1992. a) Ps. 205-8. b) Ps. 1493-1494.

11. Seguín CA. Introducción a la medicina psicosomática. Scheuch, Lima, 1947.

(*)Este trabajo fue presentado, el 5 de Diciembre de 1998, en el Simposio de Filosofía de la Medicina N' 3, de la Escuela de Postgrado "Victor Alzamora Castro " Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.

(**)Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt ", Universidad Peruana Cayetano Heredia.