Guías para el control de la hipertensión arterial: Similitudes y diferencias

Dr. Guillermo Quiroz Jara (*)

Más de un año después que apareciera el Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección. Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (VI-JNC)(1) editado por los Institutos Nacionales de Salud de USA, acaba de ser publicada la Cuarta Guía para el Manejo de la Hipertensión preparada por el Sub-Comité respectivo de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión (WHO-ISH)(2). Como sucede desde hace varios lustros, ambos documentos son muy esperados por la comunidad médica, pues nos alcanzan recomendaciones basadas en los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos más recientes y es elaborado por especialistas de las principales universidades y centros hospitalarios, todos americanos en el primer caso y de múltiples países en el segundo, que por la calidad y veracidad de sus fuentes, comentarios, citas, opiniones y sugerencias, ambas tienen carácter ecuménico.

No es fácil trazar paralelismos o discrepancias entre los informes por la amplitud de su contenido y porque no tratan aspectos estrictamente similares. Por ejemplo, aIVY'HO-ISHIe interesa especialmente los pacientes con hipertensión arterial leve (término abominado por los expertos del VI-JNC) "ya que existe incertidumbre entre los clínicos en cuanto a cómo manej ar este problema... ".

Es interesante que ambos se preocupen por declarar que no se trata de guías impositivas: "El Comité reconoce que el juicio del clínico responsable de las necesidades del paciente individual es superio?(1) y que "Ofrece información balanceada más que normas rígidas que constrifian el juicio en el manejo de los pacientes individualmente, los que difieren en sus características personales, médicas, sociales, étnicas y culturales"(2).

Como es obvio, el VI-JNC es un informe nacional, preparado para consumo interno de sus médicos en Norteamérica, a quienes exhorta a adaptarlo a sus condiciones locales, mientras que el YMO-ISH se preocupa de lo que ocurre en todas las latitudes: "Sabemos que en las poblaciones occidentales, el ACV, la enfermedad coronaría y otras enfermedades cardiovasculares (c-v) tal como la insuficiencia cardiaca, tienen múltiples determinantes, mientras que existe muy poca evidencia a cerca de esos mismos determinantes en las grandes poblaciones del Affica Sub-Sahara, India y Sudarnérica "e invoca "a los expertos nacionales y regionales a usar la guía como base para diseñar recomendaciones para el manej o específico de los pacientes de su propia región".

Así como el VI-JNC se inicia revisando los resultados estadísticos del Programa Nacional de Educación para la Presión Alta (NHBPEP) de los últimos años, demostrándonos los efectos benéficos que ha tenido el programa en USA y la dramática reducción en la morbimortalidad por hipertensión (ACV en 60% y enfermedad coronaría en 53%), el WHO-ISH inicia su documento indicando que "la segunda mitad de la presente centuria ha sido testigo de la progresiva disminución en la mortalidad c-v en Norteamérica, Europa Occidental, Japón y Australasia, al tiempo que el control de la hipertensión en estas regiones ha mejorado considerablemente". Y coinciden en que teniendo en cuenta el rol de la hipertensión arterial (HA) en la patogénesis de la enfermedad coronaría y el ACV, es claro que las autoridades de salud y los médicos tienen el gran reto de controlarla HA en el mundo, a nivel individual y poblacional.

El WHO-ISH presenta un interesante análisis sobre aquellas deficiencias de los ensayos clínicos randomizados, que subestiman los efectos hipotensores (Tabla 1) y los efectos absolutos y relativos del tratamiento (Tabla 2), contribuyendo así a la mejor interpretación y aplicación de sus resultados a la práctica clínica.

El WHO-ISH publica en la Tabla 4 una lista de los factores que influencian el pronóstico del hipertenso, incluyendo los factores de riesgo (FR) para enfermedades c-v (losusados para estratificar el riesgo y otros), la lista de daños a los órganos diana y las condiciones clínicas asociadas.

Medición de la presión arterial.

Ambas Guías están de acuerdo en que la presión arterial (PA) se caracteriza por grandes variaciones espontáneas, por lo que recuerdan las normas muy conocidaspara la medición y el diagnóstico de HA, insistiendo en que deben basarse en múltiples mediciones tomadas en ocasiones separadas y advirtiendo sobre las precauciones que deben tenerse con los aparatos semiautomáticos y automáticos para medir la presión en forma rutinaria, cuya calibración se hace fácilmente frente a los tensiómetros de mercurio. Además, cuando se hacen mediciones por Monitoreo Ambulatorio de la PA (MAPA), debe tenerse en cuenta que los valores diumos (comparados con los del consultorio) son más bajos tanto para la sistólica como para la diastólica. El WHO-ISH precisa: de ]0- 15 mmHg más bajos para la sistólica y 5- 1 OmmHg para la diastólica". El VI-JNC indica que no sólo es durante la vigilia (debajo de 135/85 mmHg) sino también durante el sueño (debajo de 120/75 mmHg), pues "en la mayoría de pacientes la PA cae de 10 a 20% durante la noche".

Existe consenso sobre las indicaciones del MAPA:

• Variabilidad inusitada de las presiones durante una misma visita o en visitas diferentes.
• "Hipertensión de Mandil Blanco" (o"de consultorio") en personas con bajo riesgo c-v.
• Síntomas que sugieren episodios de hipotensión -Hipertensión resistente al tratamiento.

El WHO-ISH hace una declaración pertinente: '!La relación continua entre el nivel de PA y el riesgo de eventos c-v y la naturaleza arbitraria de la definición de hipertensión, han contribuido a la diversidad de definiciones lanzadas por diversas autoridades nacionales e internacionales y particularmente por el VI-JNC de USA y el WHO-ISH. Para aliviar la confusión y dar consejos más consistentes a los clínicos del mundo, nuestro Comité acordó adoptar en principio la definición y clasificación elaborada por el informe del VI-JNC". Lo que de ninguna manera significa que la copiaran fielmente. Respeta los 3 grupos normales: óptimo, normal y normal alto, pero en cuanto a los niveles hipertensivos, si bien toma las cifras esenciales del VIJNC, introduce ciertas particularidades que llaman la atención. Así, utiliza Grados 1, 2 y 3 en lugar de Estadios 1, 2 y 3 usados por el VI-JNC, "en razón de que el término "estadio" implica progresión en el tiempo, lo que no necesariamente se aplica en este caso% dejando entre paréntesis los símiles leve, moderada y severa, empleadas en sus versiones anteriores, y definitivamente desaparecidas por el JNC desde su V-Informe (1992). Aclaran sin embargo, que el término hipertensión "leve" no implica un pronóstico benigno, y sólo lo usa "como contraste con las elevaciones tensionales más severas". Si es así ¿para qué lo menciona?. Por otro lado, creemos innecesario que el informe WHO-ISH agregue, después del Grado 3, a la Hipertensión Sistólica Aislada (>40/<90 mmHg), por tratarse de una entidad particular, mas no una jerarquía de severidad. Finalmente, es abiertamente discrepante con el VI-JNC que lo eliminó de su clasificación hace tiempo- al crear 2 sub- de "Hipertensión Limítrofe" (borderline), uno en el Grado 1: 140-149/90-94 mmHg y otro en el de hipertensión sistólica aislada (>140-149/<90 mmHg). ¿Contribuirá esto a "aclarar la confusión" como era su intención?.

Estratificación de pacientes por el nivel absoluto del riesgo cardiovascular

Tal vez lo más trascendente en ambos documentos, es su coincidencia en proporcionar recomendaciones para reducir el riesgo a través de la disminución de las cifras tensionales, reconociendo la importancia de aplicar estrategias para el manejo de los otros FR que comunmente afectan a los individuos con HA. El VI-JNC afirma que "los niveles tensionales, tanto sistólicos como diastólicos se relacionan positiva y continuamente con el riesgo de ACV en un amplio rango de las poblaciones del hemisferio oriental y occidental% precisando que "se ha demostrado que entre individuos de mediana edad, una disminución prolongada de la diastólica de 5mmHg, se asocia a una disminución de 35-40% del riesgo de ACV... pero como la incidencia de ACV aumenta con la edad, los ancianos aún sufren de la mayoría de los ACV´s relacionados con la PA". El WHO-ISH amplía: "un hombre de 65 años con antecedente de diabetes e isquemia cerebral transitoria y una PA-145/90 mmHg (leve), tiene un riesgo anual para hacer un evento c-v importante que es 20 veces mayor que un hombre de 40 años con la misma PA pero sin diabetes ni isquemia cerebral".

Reafirman que la morbi-mortalidad hipertensiva va más allá del nivel de PA alcanzado, ya que importantemente está en función de la presencia o ausencia de FR como la diabetes, cigarrillo, dislipidemia, daño en los órganos diana, enfermedades cardiacas y renales, así como otros aspectos personales del paciente, como su estado médico y social, todo lo cual se obtiene de la historia clínica del paciente. De esta manera cada Guía ha elaborado Tablas diferentes de estratificación: mientras que el VI-JNC presenta tres grupos de riesgo (A, B y C), la Tabla del WHO-ISH define cuatro grupos de riesgo (bajo, moderado, alto y muy alto riesgo) sin relacionarlo al manejo terapéutico. Más allá de ello, la diferencia fundarnental radica en que el VI-JNC incluye en cada uno de sus niveles de riesgo, al grupo de pacientes con PA Normal Alta, lo que le permite dar recomendaciones terapéuticas para este grupo.

Recordemos que los grupos de riesgo del informe del VI-JNC son: Grupo A: pacientes con presión normal alta o estadio 1, 2 o 3 de hipertensión, sin enfermedad c-v clínica, daño orgánico ni otros FR. Grupo B: pacientes con HA que no tienen enfermedad c-v clínica ni daño orgánico pero tienen uno o más FR (pero no diabetes). Es el grupo con mayor número de hipertensos. Grupo C: pacientes con HA y enfermedad c-v clinicamente manifiesta o daño orgánico, independientemente de su estadio.

Como se ve en la Tabla 5 la estratificación del riesgo, como ocurrió la clasificación, tampoco es comparable entre las Guías. En la Tabla del WHO-ISH, el grupo de Bajo Riesgo agrupa "hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 con HA en estadio 1 y sin otros FR". La pregunta es: ¿Un varón de 58 años en estadio I de HA y sin otros FR, ya no sería de riesgo bajo sólo por tener 3 años más?. Pertenecería al grupo de Mediano Riesgo. Desafortunadamente, este grupo no es muy preciso: "pacientes con amplio rango de presiones y FR, algunos con presiones más bajas y múltiples FR y otros con presiones más altas y pocos o ningún FR". El Grupo de Alto Riesgo, agrupa a hipertensos en Estadio 1 y 2 si tienendiabetes, daño de órgano diana 0 más de tres FR y a pacientes en Estadio 3 sin otros FR. De acuerdo a ello, un paciente con 158/94, con hipertrofia ventricular, hipercolesterolémico, fumador y con infarto en la familia, tendrá el mismo riesgo que un paciente con 182/112 y sin otros FR. De acuerdo al VI-JNC, el primero estaría en el Riesgo C (Alto Riesgo) y el segundo en el de Riesgo A (Bajo Riesgo). Juzgue el lector, cuál es más sencillo, útil y más práctico y cuál más cerca del conocimiento actual, pues nadie tiene la última palabra en este caso.

En ambos informes se señala claramente que el objetivo primario del tratamiento de un hipertenso es disminuir al máximo el riesgo total de morbi-mortalidad cardiovascular, lo que implica manejar todos los FR reversibles que se puedan identificar.

¿A qué nivel debemos bajar la presión? Mientras el VI-JNC dice que "se debe bajar la presión arterial sistólica a menos de 140 y la diastólica a menos de 90 mmHg y más si es tolerable ... porque a niveles más bajos puede ser útil, particularmente para prevenir los ACV, para preservar la función renal y la progresión a insuficiencia cardiaca", el WHO-ISH afirma: se debe "restaurar la PA a los niveles definidos como "normal" u "óptimo"...ya que existe evidencia de que un determinante principal de la reducción del riesgo con el tratamiento es el nivel de PA alcanzado". Debemos aclarar que el VMO-ISH tenía ya a mano los resultados del ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT) de Junio del 1998, en donde se confirmó que no hubo un aumento del riesgo c-v en los pacientes randomizados al grupo de cifras más bajas, es decir a presiones diastólicas menores de 80mmHg (como lo sugería la hipótesis de la "curva J"), aconsejando que "parecería deseable alcanzar presiones normales u óptimas en jóvenes, adultos de edad media y diabéticos (menos de 130/85mmHg) y por lo menos el nivel normal alto en los ancianos (140/90mmHg)".

Estrategias de manejo.

Ambas guías concuerdan en los tres pilares del manejo antihipertensivo:

- Vigilar y monitorizar la PA y los factores de riesgo
- Cambio del estilo de vida
-Tratamiento farmacológico.

El W'HO-ISH reafinna que el cambio del estilo de vida del paciente o tratamiento no-farmacológico (término ya no empleado por el JNC) se debe aplicar aún cuando "no exista evidencia randomizada directa que demuestre que la reducción de la PA por este método reduzca el riesgo de enfermedad cardiovascular, por varias razones:

-Para baj ar la PA del paciente
-Para reducir la necesidad de drogas antihipertensivas y maximizar su eficacia
-Parra controlar los otro s FR presentes
-Para la prevención primar¡ a de la hipertensión y los problemas c-v asociados de las poblaciones.

Recomienda además, que luego de conocer el grupo de riesgo al que pertenece un paciente hipertenso, se proceda como sigue:

• Riesgo alto y Riesgo muy alto: instituir tratamiento farmacológico inmediato.
• Riesgo mediano: monitorizar la PA y los otros FR por varias semanas y obtener la mayor información posible antes de instituir el tratamiento farmacológico.
• Bajo riesgo: observar al paciente por un significativo periodo de tiempo antes de decidir si debe iniciarse tratamiento farmacológico. En esto es mas conservador que el VI-JNC, que recomienda iniciarlo de inmediato, si el paciente se encuentra en estadios 2 y 3.

Ambas guías mencionan los principios generales del tratamiento con drogas, independientemente de la clase escogida: usar dosis bajas en el inicio, usar combinaciones apropiadas cuando sea necesario, cambiar a una nueva clase si no hay respuesta satisfactoria o hay mala tolerabilidad y usar cuando sea posible, drogas de larga duración, sobretodo si hay poca adherencia del paciente.

El WHO-ISH enfatiza particularmente en lo siguiente:

• Los antihipertensivos de todas las clases tienen ventajas y desventajas específicas para ciertos grupos de pacientes.
• No existe evidencia que los principales beneficios de tratar la hipertensión se deban a ninguna propiedad particular de una droga mas que a la disminución de la PA per se.
• Ningún ensayo randomizado realizado hasta hoy ha proporcionado clara evidencia de beneficios diferenciales entre las drogas que producen la misma reducción tensional.
• Sin embargo, la mayoría de los estudios han sido muy pequeños como para detectar modestas diferencias plausibles en eventos importantes como el ACV y el infarto del miocardio.

En la Figura 1, presenta su algoritmo de tratamiento.

Efectos absolutos del tratamiento farmacologico sobre el riesgo cardiovascular.

El WHO-ISH presenta seis razones importantes que sustentan los beneficios del tratamiento medicamentoso:

• Según los ensayos clínicos randomizados y controlados, una reducción de 10-14 mmHg en la sistólica y 5-6 mmHg en la diastólica, determina dos quintos menos de ACV y un sexto menos de enfermedad coronaría en los hipertensos.
• En pacientes en estadio 1, la monoterapia con la mayoría de drogas reduce la PA en 1015 mmHg. En estadios mayores, es posible alcanzar reducciones sostenidas de la PA de 20/10 mmHg o más, particularmente si se emplea terapia combinada.
• Los efectos absolutos de esas reducciones tensionales sobre el riesgo de enfermedad c-v es el sgte:

• Entre estos estratos, los beneficios estimados del tratamiento absoluto variará de menos de 5 eventos prevenidos por mil pacientes-años de tratamiento (riesgo bajo) a más de 17 eventos prevenidos por mil pacientes-años de tratamiento (riesgo alto).
• Los beneficios absolutos para ACV y enfermedad coronaría mejorarán al incrementarse los beneficios absolutos menores para insuficiencia cardiaca y enfermedad renal.
• Estos estimados de beneficio se basan en las reducciones del riesgo relativo observados en los ensayos de alrededor de 5 años de duración. El tratamiento por más tiempo, por décadas, podría producir mayores reducciones de riesgo.

Droga antihipertensiva de elección

Ambas guías revisan con bastante claridad las seis principales clases de drogas usadas mundialmente: diuréticos, B-bloqueadores, calcio-antagonistas, inhibidores-ECA, antagonistas de la A-II y bloqueadores alfa-adrenérgicos, aclarando que "en algunos lugares aun se usan frecuentemente la reserpina y la metildopa" y coincidiendo además en que no existe evidencia consistente que indique diferencias sustantivas entre las clases de drogas en cuanto a sus efectos sobre la PA, aunque si existen diferencias importantes en los efectos adversos de cada clase y en la evidencia disponible de los ensayos clínicos sobre la morbi-mortalidad entre las clases.

La elección de drogas es influenciada según el WHO-ISH por diversos factores, que el médico debe conversar con su paciente:

• Factores socioeconómicos que determinan la disponibilidad en los diferentes países y regiones.
• El perfil de riesgo c-v del paciente a tratar.
• La presencia de daño de órgano diana, de enfermedad e-v, enfermedad renal y diabetes.
• La presencia de otros problemas coexistentes que puedan favorecer o limitar el uso de una clase particular de drogas (ambas guías acompañan una tabla con las principales indicaciones).
• Variación en la respuesta individual a las drogas de diferentes clases.
• La posibilidad de interacciones con drogas usadas para otras enfermedades presentes concomitantemente.
• La capacidad de una determinada clase de droga para reducir el riesgo c-v.

El WHO-ISH culmina con un capítulo interesante: INVESTIGACION FUTURA, en la que aconseja ampliar estudios en las siguientes áreas:

-Presión arterial en países en desarrollo: existe la necesidad de realizar estudios epidemiológicos así como ensayos randomizados controlados en poblaciones de Asia, Africa y Latinoamérica... lo que obviará la necesidad de extrapolar los resultados de las investigaciones realizadas en poblaciones distintas étnica y geográficamente.

-Medición alternativa de la PA: se necesita urgentemente datos seguros sobre el significado pronóstico de los valores de la PA obtenidos por monitoreo ambulatorio de la PA o por auto- particularmente en casa. Se necesita clarificar mejor el valor pronóstico de la hipertensión de "mandil blanco". Y además, investigar el valor pronóstico de varios índices de PA y distensibilidad arterial, como la presión de pulso en comparación con la PA media, la diastólica y la sistólica.

-Reducción de la PA en pacientes de alto riesgo: se necesita ampliar los ensayos clínicos en grupos de alto riesgo con diabetes, insuficiencia renal, coronariopatía, enfermedad vascular peri férica o fibrilación auricular.

-Reducción mayor o menor de la PA: Se necesita mayor investigación para conocer si el beneficio que el HOT demostró en diabéticos cuanto mas bajó la PA, se extiende también a otros grupos de alto riesgo.

-Evaluación de otras anomalías: si bien es cierto que se conoce el significado pronóstico de la hipertrofia ventricular, es necesario obtener mejores evidencias de la ateroeselerosis carotidea, la disfunción endotelial y la microalbuminuria como riesgos independientes para ACV y coronariopatía.

-Efecto de las drogas nuevas: la mayoría de los ensayos comparan las nuevas con las viejas drogas, en los cuales las ventajas-desventajas pueden ser pequeñas y dificiles de detectar, por lo que sería conveniente randomizar pacientes al nuevo tratamiento o a placebo contra un tratamiento estándar, con lo que se verá el efecto completo del nuevo tratamiento.

-Tratamiento genético: a pesar del éxito de los esfuerzos actuales, se requiere investigar los factores genéticos que pueden predecir los eventos c-v, particularmente en jóvenes y aquellos que podrían predecir la respuesta al tratamiento antihipertensivo.

FIGURA 1

(I) DOD. Daño órganodiaria. (") CCA - Condiciones clínicas asociadas, incluyendo enfermedad cardiovascular y renal

FIGURA 2

En conclusión, he tratado de hacer una revisión comparativa -aunque somera- de dos guías, muy interesantes ambas y complementarias en muchos aspectos, que a no dudar serán motivo de análisis y comentarios mucho más amplios y detallados, los que contribuirán a enriquecer nuestros conocimientos y ayudarnos a decidir, de acuerdo a nuestro propio juicio y experiencia, el tratamiento más adecuado del paciente concreto que tenemos al frente.

Guías

1.The Sixth Report of the Joint National Committee on Pevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication,Nov. 1997.

2.1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.Guidelines Subcommittee. Bulletin of the International Society of Hypertension. No. 1, 1999.

(*)Profesor de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Ex Jefe del Departamento de Cardiología, Hospital de la Policía Nacional.