Ateroesclerosis: Enfermedad multifactorial

El Comité Editorial ha creído conveniente presentar, en "DIAGNOSTICO" un simposio sobre Dislipoproteinemias, debido a que se considera actualmente que la ateroesclerosis será la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo en los primeros años del próximo siglo(1). Dentro de este panorama se ha - observado que las altas concentraciones de colesterol en el plasma, en particular aquellas que están asociadas a las lipoproteinas de baja densidad (LDL) son uno de los principales factores de riesgo para la ateroesclerosis.

A pesar de los cambios en el estilo de vida y el uso de fármacos para disminuir el colesterol la enfermedad cardiovascular continua siendo la primera causa de muerte en muchos países (2).

Aunque las principales complicaciones clínicas de la ateroesclerosis, infarto del miocardio y accidente cerebro-vascular, se presentan generalmente en personas de edad mediana o de edad avanzada, el proceso de aterogénesis realmente comienza en la infancia y en los primeros años de la vida adulta con una fase pre clínica que puede durar varias décadas, lo que provee una excelente oportunidad para la detección pre sintomática de la enfermedad, la identificación de personas con alto riesgo y la aplicación de medidas de prevención(3).

La idea más aceptada es considerar el proceso de aterogénesis como la simple acumulación de lípidos dentro de la pared arterial, lo que da origen al renovado interés en los lípidos de la sangre y sus diferentes fracciones. Lamentablemente el proceso es mucho más complicado.

Originalmente se formuló la hipótesis de que la ateroesclerosis era una respuesta a la injuria vascular. La más reciente formulación de esta hipótesis enfatiza la disfunción endotelial como causa primigenia. Para algunos autores la endoteliopatía precede a las otras lesiones

Las posibles causas de la endoteliopatía que llevarían a la ateroesclerosis, incluyen, entre otras, la elevación y la modificación, oxidación, de la LDL; el aumento de los radicales libres, causado por el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, enfermedad en la que se ha señalado el aumento en la adherencia de las células mononucleares al endotelio ; lo mismo que se ha señalado también el aumento del llamado estrés oxidativo en la génesis de las complicaciones vasculares en esta enfermedad ; alteraciones genéticas, como son la deficiencia de los receptores a la LDL; concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteina ; se le ha relacionado también a ciertos virus y a infecciones por gérmenes del tipo chlamydia .

Estas diferentes formas de injuria aumentan la adhesividad del endotelio a los leucocitos y a las plaquetas y alteran su permeabilidad. Aumenta la actividad procoagulante en lugar de la actividad anticoagulante y se forman nuevas moléculas vasoactivas como las citoquinas y los factores de crecimiento.

Si el proceso no se controla en esta primera fase, viene la proliferación y migración de las células del músculo liso. El resultado final es la formación de la placa con la consiguiente disminución de la luz del vaso sanguíneo. Esta placa está cubierta por una capa fibrosa y un núcleo central de lípidos y tejido necrótico. La mayor o menor estabilidad de esta placa determinará si se desprenden trombos que dan origen a un infarto del miocardio.

Un aspecto interesante en la etiopatogenia de la ateroesclerosis es la formación de moléculas específicas en el endotelio que son responsables de la adherencia, migración y acumulación de los monocitos.

Para citar solo un ejemplo, en ratones genéticamente modificados que son deficientes en apolipoproteina E y por tanto tienen hipercolesterolemia, la molécula " 1 " de adhesión intercelular está constitutivamente aumentada.

Otro factor a considerar es el papel que juegan las plaquetas,`ya que aumenta la adhesión de las plaquetas al endotelio. La activación de las plaquetas lleva a la formación de ácido araquidónico libre que se transforma en te tromboxano A2, uno de los más poten es vasoconstrictores. La acumulación de las plaquetas en las paredes del vaso se produce a través de un receptor, que es una integrina, es decir una molécula de adhesión. Lo interesante es que se están desarrolando antagonistas de estos receptores de plaquetas como medio de prevenir el infarto del miocardio, cuyo tratamiento y supervivencia han mejorado, no así su incidencia, (9) por lo que el tema de la ateroesclerosis y su complicada etiopatogenia conserva vigente su importancia.

Rolando Calderón Velasco
Profesor Principal de Medicina
Universidad Peruana "Cayetano Heredia"

Bibliografía

1. Gaziano M. J. When should heart disease prevention begin?. N Engl J Med.Editorial 1998;33 8:1690-9 1.

2. Braunwald, E. Shattuck Lecture-cardiovascular medicine at the turn of the millenium: triumphs, Concerns, andopportunities. N Engl J Med 1997;337:1360-9.

3. Berenson, G. S., Sribnivasan, S. R., Bao,W. et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med 1998;338:1650-6.

4. Tooke,G.E.,Goh, K.L. Endoteliopathy precedes type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:2047-2049.

5. Carantoni, M., Abassi, F., Chu, L. et al. Adherence of mononuclear cells to endothelium in vitro is increased in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20:14621464.

6. Giugliano, D., Ceriello, A., Paolisso, G. Oxidative stress and diabetic vascular complications. Diabetes Care 1996;19:257-267.

7. Welch, G. N ., Loscalzo, J. Homocysteine and atheromatosis. N Engl J Med 1998;338:1042-1050.

8. Ridker, P. Inflammation, infection and cardiovascuclar risk: how good is the clinical evidence. Circulation 1998;97:1671.

9. Rosamond, W. D., Chambless, L. E, Folsom, A. R. et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease, 1987 to 1994. N Engl JMed 1998;339:861-7.