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Ansiedad, demencia y otras comorbilidades en depresión Dr. Abel Sagástegui (*) Resumen Se revisa la literatura actual sobre comorbilidad de depresión, con énfasis en esquizofrenia, trastornos de ansiedad, demencia y abuso de sustancias. Los estudios epidemiológicos sugieren que la comorbilidad es común en los cuadros de Depresión (75%) , entre los diversos trastornos asociados son los trastornos de ansiedad los de mayor frecuencia (58%). En relación al pronóstico los estudios longitudinales han revelado un peor curso y mayor cronicidad entre los Individuos con comorbuidad; en general el tratamiento de estos cuadros requiere antidepresivos en dosis similares al de Depresión mayor. Palabras clave: Depresión, ansiedad, demencia, esquizofrenia, abuso de sustancias, comorbilidad. Introducción La comorbilidad de trastornos mentales ha sido reconocido desde hace muchos años, ya Hipócrates refiere enAforismos V. "L[na mujer de Tasos entristeció como resultado de una culpa justificable, y ... ella sufría de insomnio, pérdida del apetito... se quejaba de temores y hablaba mucho; se mostraba abatida y ... con dolores intensos y constantes" y en Epidemics III 'Tacientes con temor.. por mucho tiempo, son susceptibles a la melancolí0. En psiquiatría, la comorbilidad adquirió verdadera irriportancia desde 1970; Feinstein dio la siguiente definición "cualquier entidad clínica adicional, que existe o que podría ocurrir durante el curso clínico de un paciente quien tiene una enfermedad índice bajo estudio"('), emergiendo desde entonces como un tópico de importancia en la investigación. La comorbilidad se define ampliamente como la presencia de más de un trastomo en una persona en un periodo de tiempo definido"'. Sin embargo, estos conceptos no siempre son aplicados a los estudios de comorbilidad; algunos solo describen la superposición de clases diagnósticas, sin tomar en cuenta consideraciones clínicas y nosológicas; otros estudios describen cualquier tipo de asociación de fenómenos psicopatológicos. Los más recientes estudios epidemiológicos definen comorbilidad como el riesgo relativo para una persona con un trastorno de adquirir otro. En una forma más comprehensiva se define como la presencia de más de un trastorno específico en una persona en un determinado periodo de tiempo. Esta definición enfatiza tres aspectos: define clases descriptivas, da una amplia perspectiva de comorbilidad a lo largo de la vida y permite diversas definiciones del periodo del tiempo de evaluación (por ejemplo actual, seis meses, un afío). Sin embargo, las diversas definiciones aquí descritas no son universalmente aceptadas y no existe un marco teórico conceptual coherente y comprehensivo de comorbilidad, por lo que se tienen amplias controversias y conflictos. Algunos críticos aseveran que la comorbilidad es simplemente un artefacto de la división de diagnósticos, que podrían estar juntos. Entre los DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana)('), particulannente la versión IV es la que permite una mayor libertad para los diagnósticos de comorbilidad ya que deja de lado la jerarquización de categorías diagnósticas"'. La falta de acuerdo para la definición de comorbilidad, es una de las causas para obtener resultados diferentes en los estudios realizados. Otros aspectos que intervienen en estas diferencias son el diseño del estudio, características de la muestra (por ej. edad), la cobertura de diagnósticos, la forma en que se procesan los datos, y los instrumentos utilizados para el diagnóstico. Los diversos estudios muestran niveles que van desde un 25% hasta 62% de comorbilidad en trastornos mentales. Una mayor discrepancia ocurre en los estudios de pacientes hospitalarios, pero hay la certeza de que los porcentajes de comorbilidad son mayores en este grupo que en la comunidad. Las controversias se resolverán cuando se establezcan criterios definidos para determinar la validez de las distinciones diagnósticas, en predecir el inicio, curso clínico y respuesta al tratamiento. Los estudios sugieren que la comorbilidad es común entre las personas con depresión; la mayoría (75%) de las personas con un episodio depresivo a lo largo de la vida han tenido la historia de algún otro trastorno psiquiátrico; y que episodios de depresión mayor (DM) frecuentemente co-ocurren con otros trastornos(4). Se estima que los trastornos de ansiedad están fuertemente relacionados con DM, más que con cualquier otro trastomo(4"). En un estudio realizado por Kessler et. al. se establece que la asociación con trastornos de ansiedad predispone a un curso persistente y a una mayor interferencia con las actividades de la vida diaria, a intentos suicidas, y a hospitalización por depresión, mientras que la asociación con consumo de sustancias se asocia más a hospitalización e interferencia pero no con intentos suicidas, aspecto que discrepa con otros estudios. Ambos trastornos predisponen a una depresión más severa. La asociación con distimia predispone a la cronicidad de DM a lo largo de la vida4. Los estudios longitudinales han revelado un peor curso y mayor cronicidad entre los individuos con comorbilidad para casi todos los trastornos asociados con depresión, que aquellos con depresión sola u otros trastornos índice. De la misma forma, las personas con comorbilidad tienen un mayor riesgo de intentos suicidas. Estudios prospectivos en niños y adolescentes han demostrado consistentemente pobre desenlace entre los jóvenes deprimidos con trastornos concomitantes de la conducta u otras condiciones emocionales. Cabe agregar que la comorbilidad puede tener su etiología en el mismo tratamiento, tales como los efectos colaterales de los medicamentos que pueden y deben ser evitados"). Dada la importancia de la comorbilidad que puede tener tanto en la elección del tratamiento como en el desenlace de la enfermedad es importante reconocer esta entidad. En las siguientes páginas revisaremos los trastornos que se asocian con mayor frecuencia a depresión y daremos pautas de su manejo. En general la dosis de los fármacos a utilizar, son las mismas que para Depresión como trastorno único; en la comorbilidad con Demencia la dosificación y elección del fármaco debe hacerse con mayor cuidado es por ello que trataremos este aspecto en forma más detallada. EpidemiologíaLos síntomas depresivos en pacientes esquizofrénicos han sido reconocidos desde hace mucho tiempo (Kraepelin, 1905 y Bleuler, 1950)("'). Entre un 25 a 50% de los pacientes esquizofrénicos pueden manifestar síntomas depresivos durante la fase aguda. Esta sintomatología suele mejorar con el tratamiento antipsicótico en forma paralela a la sintomatología psicótica. Estos hallazgos sugieren que esta "depresión" podría ser parte de la sintomatología central de la esquizofrenia. McGlashan & Carpenter en 1976 usaron el término depresión post psicótica, lo cual implica que el cuadro ocurre durante la etapa de recuperación de un cuadro psicóticJ). Es en este sentido que se ha incluido tanto en la CIE 10 (Depresión post-esquizofrénica)(10) como en el DSM IV (Trastorno depresivo postpsicótico de esquizofrenia)(". Nosotros desarrollaremos este segundo tipo de concepto ya que el primero puede ser parte del mismo cuadro o debe ser considerado como un diagnóstico diferencial con los trastornos esquizo-afectivos, síntomas negativos o síntomas secundarios de medicación antipsicótica clásica. Los porcentajes de ocurrencia de depresión van de 7 a 70%, dependiendo de la muestra estudiada, el intervalo de tiempo, y la definición de síntomas para hacer el diagnóstico; sin embargo todos los estudios encontraron que en alguna proporción los pacientes sufrían de sintomatología depresiva. Se estima que un 25% de pacientes manifiestan esta condición en forma importante. La sintomatología depresiva que ocurre en la fase longitudinal de la esquizofrenia (EZ) es un predictor negativd `. La sintomatología depresiva en estos pacientes se ha asociado a conducta suicida"', se estima que un 10% de pacientes con EZ termina su vida suicidándosé`. Diagnóstico Los criterios diagnósticos que establece e1DSMIV`)son: A. Se cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor. El CIE - 10 '10) da pautas similares: A. El enfermo ha tenido en los últimos
12 meses una enfermedad esquizofrénica que satisface las pautas generales
de esquizofrenia. Diagnóstico diferencial Akinesia inducida por neurolépticos, Una definición de akinesia involucra una disminución en los movimientos motores accesorios; la otra definición establece que es una reducción en la capacidad para iniciar o sostener conductas motoras, esta última definición permite considerar que puede ocurrir en ausencia de otros síntomas o signos extrapirainidales. La falta de espontaneidad en la sintomatología akinética puede llevar a la confusión con síntomas depresivos, además todo un contexto de sintomatología depresiva puede darse en este cuadro. Muchas veces la diferencia es notada cuando la sintomatología depresiva se resuelve luego del tratamiento específico para la akinesia. El primer paso en la terapia es reducir la dosis del neuroléptico, a veces no es posible, entonces el tratamiento de elección en estos casos es la medicación antiparkinsoniana la cual usualmente resuelve la sintomatología en pocos días. Acatisia, este efecto secundario de los neurolépticos puede también ser confundido con depresión. Lo característico es'un síndrome motor de intranquilidad, que puede acompañarse de estados intensos de tristeza. Frecuentemente se encuentra anhedonia y la intranquilidad de la acatisia puede ser diagnosticada como una depresión agitada. Los intentos e ideas suicidas se asocian también con este efecto secundario. El tratamiento señala la disminución de la medicación, si no es posible, se asocian benzodiazepinas, antiparkinsonianos o propanolol (12,13). Síndrome depresivo de adaptación en esquizofrenia, los síntomas depresivos que aparecen durante el curso de una esquizofrenia pueden ser debidos a síndromes de adaptación. Los cuadros agudos de adaptación pueden ser similares a los síntomas depresivos que están presentes en esquizofrenia, lo característico de los estados de adaptación es la resolución rápida y completa en el transcurso del tiempo sin necesidad de tratamiento. Hay otro cuadro denominado síndrome de desmoralización, referido a la pérdida de la autoestima, producto de la pérdida de oportunidades, de los amigos, de sus metas, relacionado también al rechazo fárniliar. Esta constante de estresores lleva a un síndrome de desmoralización que puede ser similar a depresión""; otro cuadro relacionado a este síndrome es el denominado "despertar" luego del tratamiento, particularmente con antipsicóticos atípicos, en el cual el paciente adquiere conciencia de enfermedad y sufre un periodo de duelo. Una pauta para el diagnóstico diferencial puede ser la ausencia de síntomas vegetativos los cuales suelen estar presentes en el cuadro de depresión. Síntomas negativos, los denominados síntomas negativos de la esquizofrenia: Anhedonia, anergia, abulia, aislamiento, afecto embotado, este último no es un síntoma típico de la depresión post esquizofrénica, pueden confundirse con un cuadro depresivo. El diagnóstico diferencial puede ser dificil de hacer en algunos casos, la presencia de síntomas vegetativos orienta a un cuadro de depresión, en su ausencia podemos pensar en sintomatología negativa, otro aspecto importante es la historia clínica la cual nos mostraría una evolución a lo largo del tiempo de los síntomas negativos"'). Una personalidad pre mórbida mal adaptativa puede estar en relación a sintomatología negativa. Sin embargo cabe la posibilidad de que el paciente presente los dos cuadros, cuando no es posible establecerse la diferencia, puede ser conveniente realizar ambos diagnósticos para fines de tratamiento. Síntomas depresivos durante el cuadro de descompensación psicótica, durante la evolución del episodio de psicosis se pueden presentar síntomas depresivos, incluso pueden preceder a la descompensación, los pacientes manifiestan humor disfórico y se muestran retraídos. También pueden presentar variaciones en el sueño, apetito y anergia que en ocasiones puede ser dificil de distinguir de los síntomas que ocurren en depresión. La distinción diagnóstica en una evaluación puntual puede ser dificil , generalmente en el curso de una o dos semanas el diagnóstico se aclara. Sin embargo, en ocasiones es necesario tomar decisiones inmediatas a fin de evitar que las reagudizaciones se produzcan. Causas orgánicas de depresión, las condiciones médicas subyacentes y diversos fármacos que el paciente pudiera estar tomando o descontinuado pueden causar síndromes depresivos en los pacientes esquizofrénicos tan igual como en lapoblación general. Algunas condiciones médicas comunes son las neoplasias, endocrinopatías, anemias y enfermedades neurológicas, entre los fármacos tenemos antihipertensivos, corticoides, anticonceptivos y benzodiazapinas. La presencia de síntomas depresivos obliga a una evaluación médica completa y exhaustiva a fin de descartar condiciones médicas no psiquiátricas que causen depresión. El abuso de sustancias o su descontinuación también lleva a estados de depresión, este es un aspecto que desarrollaremos más adelante. Tratamiento Luego de descartar las causas orgánicas de depresión, consumo de sustancias, efectos secundarios de medicación y situaciones de adaptación, nos quedaremos con el grupo de pacientes con depresión post esquizofrénica. La pregunta que surge es cuando dar tratamiento antidepresivo a estos pacientes. Si no se encuentran causas orgánicas de depresión lo indicado es descartar los síntomas secundarios de medicación antipsicética: acatisia y síndrome akinético, y asegurarse de que el paciente recibe la dosis mínima terapéutica. Ante estos efectos, la indicación de medicación antiparkinsoniana debe resolver el cuadro en 1 ó 2 semanas. Descartado lo anteior, lo pruedente.como ya mencionamos es monitorizar al paciente durante 1 a 2 semanas a fin de determinar si es un estado adaptativo o síntomas prodrómicos de descompensación psicótica. Si la depresión persiste luego de este periodo de observación, debe adicionarse al tratamiento antipsicótico un antidepresivo, estos síntomas responden adecuadamente a un tratamiento de este tipo"'). La elección del antidepresivo debe tener en cuenta las interacciones, condiciones médicas subyacentes y los síntomas colaterales. Como en todo tratamiento antidepresivo las dosis deben ser inicialmente las mínimas recomendadas para luego, gradualmente, ir incrementándolas, las dosis son las mismas que las utilizadas en pacientes con DM sola, aunque la terapia combinada puede resultar en un incremento de los valores plasmáticos de ambas drogas, por lo que los pacientes deben ser monitorizados cercanamente por riesgos de toxicidad. El tiempo de tratamiento aun no se ha establecido, pero el mantenimiento debe ser por un largo tiempo". La literatura reporta el uso de diferentes antidepresivos tanto inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como tricíclicos (ATC), estos últimos han sido estudiados ampliamente. Aunque los ISRS pueden ser preferidos debido a los menores efectos colaterales, hay pocos datos disponibles sobre su uso e interacciones con antipsicóticos("). Depresión y trastornos de ansiedad La comorbilidad entre trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad ha sido objeto de estudio ya que se ha encontrado una flierte relación entre ambos trastornos, como mencionamos anteriormente el mayor porcentaje de comorbilidad se da entre estas dos entidades. En este artículo nos referiremos principalmente a los siguientes trastornos de ansiedad, de acuerdo al DSM IV (3): Trastorno de pánico, se caracteriza por ataques de pánico recurrentes e inesperados, estos ataques son episódicos, consisten en presentación de ansiedad de inicio súbito, con temor asociado frecuentemente a impotencia o sensación de muerte. Se asocia palpitaciones, sensación de falta de aire, dolor pectoral, temor a "perder la razón% perder el control o morir. Puede o no asociarse agorafobia. Fobia específica, ansiedad significativa provocada por la exposición a determinado objeto o situación, se asocia conducta evitante y ansiedad anticipatoria. Fobia social, ansiedad excesiva provocada por exposición a situaciones o eventos sociales, frecuentemente se asocian con conducta evitante. Agorafobia, ansiedad significativa o conducta evitante asociada a lugares o situaciones en los cuales escapar es dificil o la ayuda no esta disponible en la eventualidad de un ataque de pánico o síntomas de este tipo. Trastorno Obsesivo compulsivo, caracterizada por obsesiones(las cuales causan marcada ansiedad y malestar) o compulsiones (sirven para neutralizar la ansiedad). Trastorno de estrés post-traumático, se caracteriza por la re-experimentación de un evento extremadamente traumático, se asocian síntomas vegetativos y evitación del estímulo asociado al trauma. Trastorno de ansiedad generalizada, se caracteriza por al menos 6 meses de persistente y excesiva ansiedad y preocupación.
Epidemiología La evidencia de una fuerte asociación entre trastornos de ansiedad y depresión es conocida (4,5,19). se tienen estudios clínicos de respuesta al tratamiento y curso, estudios de familia y recientemente estudios epidemiológicos que investigan esta asociación. Los estudios concluyen que aunque hay una fuerte asociación entre estos trastornos, la especificidad y los mecanismos aun son desconocidos. Los pacientes con comorbilidad podrían tener un enfermedad distinta de aquellos con una enfermedad "pura"; otra hipótesis sostiene que ambos trastornos son un continuo con el estado de comorbilidad en el medio. Otra alternativa es que sean entidades separadas que simplemente coexisten por el azar"'. Con la introducción de definiciones operacionales para subtipos de trastornos de ansiedad desde el DSM 111, se han realizado numerosas investigaciones de patrones de comorbilidad entre cada de uno de los sub tipos de trastorno de ansiedad y depresión. Sin embargo, el número de sujetos usados para examinar estas asociaciones, después de hacer los ajustes de corrección para diversos factores, frecuentemente ha devenido en una muestra pequeña para análisis significativoS"'. La coocurrencia de trastornos de ansiedad y depresión complica el tratamiento y puede significar un pobre pronósticJ""'. En el estudio realizado por Kessler et. al(4) se reportan los siguientes resultados: el 61.8% de las personas con DM tuvieron previamente un trastorno psiquiátrico, solo el 12.2% lo tuvo como trastorno primario y el 26 % como trastorno único. Un 58% de las personas que tuvieron depresión en algún momento de su vida presentaron un trastorno de ansiedad; 17.2% trastorno de ansiedad generalizada (TAG), 16.3% agorafobia, 24.3% fobia simple, fobia social 27.1%, trastorno de pánico 9.9%, trastorno de estrés post traumático 19.5%. El 67.9% de los casos de depresión mayor secundaria tuvo previamente un trastorno de ansiedad. En un estudio realizado en Zurich (21) Con una cohorte de 591 sujetos seguidos por 10 años al momento de la publicación, la comorbilidad de los trastornos de ansiedad y depresión fue de 46%. En la tabla 1 se muestran los riesgos de la asociación, hecho en diversos estudios, en base a los Odds ratio , término que para este artículo será utilizado como "riesgo relativo" (RR), esta relación tiene un valor nulo de 1 (no hay relación), valores menores de 1 indican una asociación negativa (puede interpretarse como factor protector) y los valores mayores de 1 que van hasta el infinito, tienen una asociación positiva (riesgo). Los estudios realizados en Zurich, Puerto Rico, E.U. (ECA), Basilea y Munich han sido realizados como parte de un estudio multinacional`). Las variaciones pueden deberse a cuestiones de procedimientos ya que cada investigador analizó los datos independientemente, todos emplearon criterios DSM III, excepto en Zurich que utilizaron criterios DSM III R y CIE 10. Se emplearon varios procedimientos para asegurar la similitud, se definieron los puntos de corte, las categorías diagnósticas, definiciones estandarizadas y se aplicaron programas computarizados de análisis similares. En este estudio se determinó que las fobias simples precedieron en 62% a DM y coocurrieron en el 23% de los casos. El trastorno de pánico precedió a DM en un 38% y coocurrio en un 55%, fue posterior a DM en un 15%. En relación a fobia social, esta precedió en un 70% al cuadro de DM (22).
Con relación a Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC) los estudios de comorbilidad muestran resultados diversos, esto depende del momento de la evaluación, tiempo de seguimiento, criterios de evaluación, edad. En el estudio de Zurich el RR fue de 1. 1, lo que indica un riesgo bajo de comorbilidad. Sin embargo en el mismo estudio establece que para depresión breve recurrente (Trastorno definido en la CIEI 0, en el cual la duración de los episodios es menor de dos semanas) el valor es de 24.5. Otros estudios relacionan TOC con distimia" Sin embargo se refieren asociaciones con DM que van de 30 a 75%('4), se establece que aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC desarrollan DM t4. Diagnóstico El diagnóstico de comorbilidad, entendido como el riesgo a desarrollar otro trastorno a lo largo de la vida, tiene que hacerse en base a una buena historia clínica. Ante un cuadro de depresión mayor, uno debe buscar la presencia de un cuadro previo de ansiedad, recordemos que cerca del 70% de los cuadros de DM secundaria tuvieron previamente un trastorno de ansiedad, o que estos pueden existir simultáneamente. Así mismo ante un trastorno de ansiedad debemos descartar la presencia de DM. Las pautas generales para la identificación de los trastornos de ansiedad se han dado previamente en este artículo, para un detalle de las pautas diagnósticas de estos sugerimos revisar el DSMIV(3). lV(). Diagnóstico diferencial Causas orgánicas Síndromes de adaptación Tratamiento Luego de hacer el diagnóstico diferencial y determinar que el paciente tiene un cuadro de comorbilidad con trastorrio de ansiedad debemos elegir el fármaco de acuerdo a la patología asociada a DM. Ante un trastorno de pánico lo indicado es un AIC o un ISRS, aunque inicialmente pueden empeorar la ansiedad y los síntomas de pánico, por lo que se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas y luego incrementarlas gradualmente(20) La asociación con benzodiazepinas puede ser beneficiosa, los principales estudios han sido realizados con alprazolam cuyo rango terapéutico va de 2 a l0ing/día, y pequeños estudios controlados se han realizado con clonazepam dosis de 1 a 6 mg/día y lorazepam cuyas dosis van de 2 a l0mg/día('9) Al utilizar asociaciones de fármacos hay que tener en cuenta el riesgo de toxicidad y suma de efectos colaterales por lo que puede ser importante monitorizar los niveles sanguíneos de los fármacos. Usualmente las dosis de las benzodiacepinas puede disminuirse gradualmente después de dos ó tres semanas de iniciado el tratamiento con antidepresivos, Clomipramina y los ISRS estan indicados en los trastornos asociados a Trastorno obsesivo compulsivo. En comorbilidad con fobia social, lo indicado son los inhibidores reversibles de la MAO (en nuestro país Moclobemida), luego están los IMAOs no disponibles en nuestro país y como una tercera línea los SRS (22). Depresión y demencia Las pautas diagnósticas de demencia son la presencia de múltiples deficiencias cognoscitivas que incluyen fallas en la memoria y al menos uno de los siguientes signos o síntomas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas (la capacidad para pensar en formar abstracta y planificar, iniciación y secuencias, evaluación y terminación de conductas complejas). Un signo temprano suele ser la falla en la memoria. La dificultad principalmente se encuentra en el aprendizaje de nueva información y pérdida de objetos (por ej. llaves), u olvidos de algunas situaciones comunes (por ej. olvido de la comida en el homo).En los casos severos también se presentan olvidos del material ya aprendido. Se pueden presentar dificultades con la orientación topográfica, por ej. pueden extraviarse en la calle, aún en el mismo vecindario. Son comunes la carencia de conciencia de enfermedad y juicio. Para realizar un diagnóstico los problemas de memoria deben ser lo suficientemente severos para causar alteraciones en el rol social funcional y ocupacional("). Epidemiología En relación a comorbilidad de depresión y demencia se considera que aproximadamente de un 10% a 30% de las personas con demencia presentan estos cuadros de comorbilidad"). Cuando el cuadro de depresión precede o coincide con el inicio de los síntomas cognoscitivos y se resuelven, ambos, con tratamiento antidepresivo, casi un 50% de estos pacientes van a desarrollar un cuadro de demencia irreversible dentro de los tres años posteriore d26). Diagnóstico Debido a que los signos y síntomas de depresión y demencia se superponen, el diagnóstico de depresión aún es dificil en el ámbito clínico. Son comunes a ambos trastornos apatía, pérdida de interés, cambios en el patrón de sueño y apetito, retardo o agitación psicomotriz. Cuando las dos condiciones coexisten el nivel de funcionamiento se asocia a una mayor falla funcional de la persona para un nivel dado de déficit cognoscitivo. Una historia clínica exhaustiva y evaluación de antecedentes personales y familiares puede ayudar para el diagnóstico. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe plantearse primero con problemas médicos generales: alteraciones hormonales, patología tiroidea, paratiroidea, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, porfiria aguda, deficiencias vitamínicas, abuso de sustancias y uso de medicación (beta bloqueadores, corticoides, benzodiazepinas), deficiencias vitamínicas (B6, B12) que puedan ser la causa o contribuir al cuadro depresivo. De presentarse algunos de estos problemas se debe corregir la causa médica subyacente o si es posible descontinuar el (28,29) medicamento causal . Otro trastorno relacionado a causas orgánicas es delirio. En este trastorno el síntoma principal es la alteración del estado de conciencia, el cual es fluctuante, se presenta alteración en la atención y puede llevar a alteraciones de memoria y de conducta, tanto agitación como retardo. El primer paso para su diagnóstico es sospecharlo sobre todo cuando la familia reporta haber visto confuso al paciente, o hay manifestaciones clínicas intermitentes, el paciente puede estar estable por las mañanas y empeorar La depresión por si misma puede simular un cuadro de demencia y llevar al diagnóstico erróneo de comorbilidad, aunque un cuadro de depresión puro rara vez lleva a un déficit cognoscitivo severo. En la llamada "pseudodemencia," los síntomas depresivos suelen iniciarse antes de los trastornos cognoscitivos, y progresar rapidamente a diferencia de la demencia en el cual tienen una aparición gradual, otro aspecto clave es que el paciente con "pseudodemencia" suele responder "no lo sé o no puedo", el paciente con demencia suele responder con una alternativa (pararespuestas), usualmente desea demostrar su suficiencia. Trátamiento Las pautas que daremos a continuación son válidas también para depresión en pacientes geriátricos. Previamente enunciaremos algunas consideraciones generales para este grupo de pacientes y especialmente para los cuadros de demencia. Las personas adultas mayores pueden tener disminuida la depuración renal y un metabolismo hepático mucho más lento, por lo que se recomienda iniciar con dosis bajas, la mitad a un tercio de las dosis usuales, y realizar pequeños incrementos en un intervalo de tiempo mayor que para el paciente adulto, 1 a 2 semanas. Debido a que este grupo de pacientes puede tener una serie de problemas médicos y tomar múltiples medicamentos siempre se debe estar vigilante de la condición médica general y de las interacciones entre los medicamentos que podrían alterar su concentración, metabolismo y excreción, y por lo tanto mayor riesgo de efectos colaterales. Los medicamentos con efectos anticolinérgicos pueden agravar problemas subyacentes como enfermedades cardiacas, de la próstata, u otras enfermedades. Especialmente en los pacientes dementes pueden empeorar los síntomas cognoscitívos y desarrollar delirio. El riesgo a hipotensión ortostática es mayor y se incrementa la posibilidad de caídas y traumatismos. Los medicamentos asociados con sedacion del SNC pueden empeorar los síntomas cognoscitivos, incrementar el riesgo de traumatismos, desarrollar delirio, apnea del sueño y depresión respiratoria. Es por estas razones que la medicación debe ser usada con considerable cuidado y en cada visita debe revisarse la medicación que el paciente esta recibiendo. El uso de diversos fármacos en un mismo paciente "polifármacia" debe, en lo posible evitarse. En relación al tratamiento antidepresivo, este se utiliza para mejorar el afecto deprimido del paciente, mejorar su funcionamiento global y calidad de vida. Es por ello que si se sospecha de depresión en un paciente demente y no se tiene la total certeza diagnéstica un ensayo con estos medicamentos es lo indicado. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente sobre todo la presencia de ideas suicidas, lo cual puede ser un indicador de la necesidad de hospitalización. El tratamiento debe iniciarse luego del descarte de condiciones médicas generales ya descritas anteriormente. Los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en depresión de pacientes con demencia son pocos y se han realizado con muestras pequeflas. Los estudios revelan que los pacientes responden al tratamiento. En la elección del antidepresivo debe tenerse en cuenta el perfil de efectos colaterales y las condiciones médicas subyacentes (26,27). En la tabla 2 se puede ver las dosis e intervalos de incrementos, así como efectos colaterales más frecuentes de algunos antidepresivos recomendados en poblaciones geriátricas. Los ISRS son considerados, por algunos autores, como tratamiento de elección debido a que tiene un menor perfil de efectos colaterales. La fluoxetina tiene una vida media larga, lo que puede hacer dificil el manejo de efectos colaterales. Entre los antidepresivos tricíclicos se sugiere evitar agentes con prominente actividad colinérgica (amitríptilina, imiprarnina)(26). Los IMAO (no disponibles en nuestro país), son considerados para aquellos pacientes que no han respondido a tratamiento, debe monitorizarse la presión arterial y debe educarse sobre todo a la familia acerca de las restricciones dietéticas para evitar crisis hipertensivas y de los síntomas que este cuadro puede dar a fin de buscar ayuda médica imnediata si esto se presenta. Los inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa (RIMA) tienen mucho menos riesgo de producir crisis hipertensivas, y tienen también un perfil bajo de efectos colaterales (31). Sobre-la- terapia electroconvulsiva (ECT), los estudios refieren que es un tratamiento importante en pacientes geriátricos, particularmente en depresiones severas o asociadas a síntomas psicáticos o a agitación psicomotriz;. La experiencia clínica sugiere que la ECT puede beneficiar a pacientes adultos mayores con depresión mayor severa que no responden a tratamiento fármacológico, no toleran los efectos secundarios o no puedan recibir psicofármacos(32) . No se tienen estudios importantes sobre su eficacia en el tratamiento de depresión y demencia. La ECT incrementa el riesgo de delirio y pérdida de memoria luego del procedimiento, pero generalmente estos efectos son de corta duración. El delirio se resuelve, generalmente, dentro de pocos días y la pérdida de memoria en semanas. Se sugiere la aplicación de 2 veces a la semana y utilizar la técnica unilateral lo cual puede disminuir el riesgo de efectos colaterales cognoscitivos(26).. Depresión y abuso de sustancias Epidemiología Diversos estudios han encontrado asociación entreabuso de sustancias y depresión. Los resultados de estudios epidemilológicos han establecido que la comorbilidad de estos dos trastornos va desde un 15 a 65%(""). La asociación entre depresión y dependencia a alcohol es mucho más fuerte que con abuso de alcohol (6). Keesler et al(4) reportan en un estudio nacional de comorbilidad en los EU que el 38.6% tuvo DM asociada a abuso de sustancias, el 23.5% tuvo DM relacionado a dependencia alcohólica con un RR de 2.0, y el 13.3% a otras dependencias. El 10.6% asociado a abuso de sustancias sin dependencia, con un RR de 1.3. Esto significa que el riesgo de comorbilidad con depresión es mayor en los cuadros de dependencia que de abuso. El 19.2% tuvo primariamente un trastomo de abuso de sustancias. Ellos encuentran además que el cuadro primario de abusos de sustancias esta (14,11) relacionado con una mayor severidad de depresión . En el estudio internacional realizado por Merikangas et al encontraron que el RR para dependencia o abuso de alcohol era de 2,0 y para otras sustancias era de 2.2 a 4.4. En este estudio se encontró que el 38% tuvo primariamente DM y que en el 48% fue posterior a DM. En un 20% tuvieron un inicio concomitante(6). En cuanto a nicotina cerca de un 25 a 65% de los pacientes que reciben tratamiento tienen una historia de depresión (34,35). Las personas con abuso de sustancias tienen un riesgo 20 veces mayor de cometer suicidio que la población general y se considera que un 5 a 20% de las (36,37) personas con abuso de alcohol cometen suicidio Diagnóstico El diagnóstico puede ser dificil en pacientes con consumo de sustancias ya que el consumo por si mismo o la abstinencia pueden producir síntomas de tipo depresivo. Lo prudente sería esperar 6 semanas luego del cese del consumo, en esta fase los síntomas depresivos pueden mejorar o remitir. Una historia familiar positiva de enfermedades afectivas o periodos de depresión previo al consumo (20) pueden orientamos al diagnóstico Diagnóstico diferencial Los diagnósticos diferenciales como en los anteriores trastornos deben hacerse primero con condiciones médicas subyacentes. El principal diagnóstico diferencial luego de descartado lo anterior es si el consumo es la causa de la sintomatología o es, el síndrome de abstinencia en el caso de haber interrumpido el consumo. Aunque hay controversias acerca del periodo necesario para diferenciar depresión de un síndrome de abstinencia, algunos autores refieren semanas y otros años; el DSMIV propone un tiempo de un mes. El grupo de trabajo para DM refiere que los síntomas podrían remitir solo después de un periodo de 6 semanas"'). Si los síntomas persisten luego de este periodo de tiempo, entonces el diagnóstico de DM puede ser apropiado. Como dijimos anteriormente, la historia del paciente y los antecedentes familiares pueden orientamos adecuadamente al diagnóstico. Algunos autores sugieren un test de supresión de dexamentasona 4 semanas después de la abstinencia. La positividad podría contribuir al diagnóstico de DM, pero un test negativo no descarta el trastorno de depresión mayor.
Tratamiento Luego de descartar los trastornos orgánicos, y ante la sospecha de DM lo prudente es esperar de 4 a 6 semanas para ver si los síntomas remiten; sin embargo en algunos pacientes esto podría no ser posible dada la severidad del cuadro depresivo. Una razonable gula clínica para tomar la decisión de iniciar un tratamiento antidepresivo es esperar por un periodo de tiempo, en una proporción inversa a cuanto de historia clínica o evidencia hay de que un cuadro separado de DM existe. Es adecuado también evaluar el riesgo suicida cuidadosamente ya que esto puede ser indicación de hospitalización. La potencial toxicidad unida a los antidepresivos es una consideración importante en el tratarniento psicofarmacológico de depresión y abuso de sustancias. Un cierto porcentaje de pacientes recae y consume sustancias mientras está en tratamiento. Además pueden presentarse cambios en el metabolismo de los antidepresivos en pacientes consumidores crónicos, especialmente alcohólicos, por lo que se requiere un monitoreo cuidadoso de niveles sanguíneos, efectos terapéuticos y efectos colaterales para evitar intoxicaciones o tratanlientos inadecuados. Los antidepresivos con menor efecto anticolinergico y aquellos con menor riesgo de toxicidad letal pueden ser los de elección (1SRS o trazodone), sin embargo también se han usado ATC con buenos resultados (33). Conclusiones Los datos más importantes de esta revisión sugieren que:
Agradecimiento A los Dres. J. Mariátegui y G. Mazzotti.
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(*) Médico Psiquiatra. Profesor Auxiliar de la Universidad Peruana "Cayetano Heredia ", Jefe de la Unidad de Trastornos Afectivos del INSM "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi ". |
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