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Bioética y humanismo Dr. Roberto Llanos Zuloaga (*) Resumen Se presenta la relación actual de la Bioética con el Humanismo bajo la siguiente adenda: Los dilemas actuales que presenta la práctica médica, la sociedad y el avance tecnológico. Los problemas actuales que debe asistir la Bloética. Una breve historia de la Bioética y su relación con la Teología y la Filosofia. Los cuatro grandes principios de la Bioética y el "permiso informado% Las teorías Deontológicay Teleológicas. Los modelos Personalistas, Utilitaristas, Ontologista y Deontologista. El Derecho Penal y la Bioética. El nacer con dignidad, vivir y morir con dignidad. Definición El término Bioética, de origen griego, acuñado recientemente alude a dos magnitudes de notable significación: BIOS= vida y ETHOS= ética. Su significado etimológico sería entonces: "ética de la vida". En este sentido la Bioética se ocupa de la vida en cuanto tal y realiza siempre la pregunta ¿Cómo podemos encontrarla? VAN RENSSALAER POTTER, bioquímico norteamericano, fue el primero en usar este vocablo (197 1) como título de su libro: BIOETHICS, BRIDGE TO THE FUTURE (La Bioética, puente hacia el futuro), En dicho libro POTTER propone la iniciativa de crear una disciplina que integre ("como un puente") el saber ético con el saber científico, que venían separados, para salvar a ambos, pero sobre todo para mejorar la calidad de vida, y buscar, de manera urgente y eficaz, la supervivencia del hombre. (11 Congreso Lat. Americano; 1998). Tres grandes factores dieron origen a la Bioética: los avances científicos y técnicos, los cambios producidos en el concepto de la salud y en la práctica médica y firialmente la secularización de la vida moral. La Bioética no es igual que Etica y Deontología Médica, ni reducida sólo a Bioética médica. Su horizonte es mucho más amplio, y así lo fue desde sus comienzos, y a medida que fueron sucediéndose los años La Bioética es un movimiento humanista que trata de regular las múltiples acciones de intervención que pueden realizarse sobre la vida, garantizando la primacía de lo que es bueno tanto para el hombre de hoy, como para las generaciones sucesivas(') . La Bioética es entonces un instrumento indispensable para médicos, biólogos, psicólogos, teólogos, filósofos, juristas, políticos, y parlamentarios principalmente. Problemática Actual Existen problemas actuales, como: Polución, deterioro ambiental, aborto, control de la natalidad, fecundación artificial, certificación de la muerte para el trasplante de órganos, etc. todos ellos pertenecen al ámbito Bioético. 1 El movimiento Bioético comenzó hace 28 años en Estados Unidos, en Latinoamérica hace 10 años y en el Perú hacen cinco. La Bibliografia en español es de 1 a 100, comparado con el Inglés, y de uno a 50 con el idioma alemán`. La Bioética nació en Estados Unidos en 1970, y en un cuarto de siglo ha elaborado una disciplina clínica y teórica sumamente coherente. El avance tecnológico le suscita diariamente complejos problemas que la Bioética responsablemente asume su solución. La Bioética tiene que ser práctica. Tiene que esclarecer y dirimir las preguntas de los hospitales, los consultorios y los centros de investigación. No sólo es buen médico quien sabe hacer bien su profesión, sino el que sabe también porqué la hace`. En los 28 años de vida de la Bioética, la Medicina se ha mantenido algo distante a ella. Por este motivo es importante discutir los problemas y dilemas de la Bioética en relación con la Medicina: Las Ciencias Biológicas y la Tecnología de base biológica están modificando los conceptos básicos de la vida del hombre. La Bioética entonces juega rol fundamental en el nacimiento de esta nueva cultura. Principios de la Bioétíca La Bioética clásica se fundamenta en cuatro principios: Autonomía, Beneficencia, Justicia y No Maleficencia. Para llegar a estos cuatro principios han transcurrido dos mil quinientos años de quehacer médico(4). Desde que en Grecia nació con palabra "tekhné iatríké" se entendió que todo acto médico es un acto ético, desde entonces el juramento hipocrático ha sido la columna sobre la que se ha sostenido la moral de la medicina occidental, y aún cuando la Deontología médica fue incrementándose, las normas hipocráticas siempre se mantuvieron, hasta hace 28 años en que nace en el mundo la Bioética. Cuando nosotros tratamos de beneficiar a nuestros pacientes, estarnos calmándolos, y nuestro quehacer fluctúa entre los principios de Beneficencia y No Maleficencia. El enfoque de la No maleficencia es universal, el de Beneficencia es más limitado. En la No maleficencia ingresan además los componentes religiosos. En el principio de respeto de la Autonomía del paciente nuestro accionar consiste en no engañarlos, no mentirles. Por supuesto que hay excepciones, la gente miente, y nosotros también cuando la información que vamos a brindar puede ser muy desagradable, o cuando sabemos que la intoxicación puede provocar la muerte del paciente. Los factores culturales intervienen también en forma preponderante. Se puede sin embargo en nuestra especialidad damos cuenta si el paciente quiere que lo engañemos, o seamos honestos con ellos. Podemos decir lo mismo de no tener porqué dar información a aquellos que no desean tenerla, ni tampoco ocultarla en aquellos que desean saberla(5). La confidencialidad en la especialidad de Psiquiatría no es un principio absoluto, sí lo es en la medicina en general. Nosotros prometemos a un paciente que no vamos a revelar sus informaciones, son promesas absolutas, a menos que haya gran presión moral contraria, si un paciente me dice que va a asesinar a alguien, no voy a mantenerme con esa información reservada y mantenerme entre los agentes morales. El respeto por la Autonomía también exige un respeto al tiempo, cuando nosotros damos una cita, es una obligación moral respetarla, "yo prometo estar allí, respeto tu autonomíO. Es igual para la importancia de la cita el paciente en la sala de espera y el paciente sobre la mesa de operaciones, y no es justificación "comenzaré después cuando termine de tomar mi taza de café que está muy caliente". Siempre en nuestra práctica tratamos de resolver reclamos que nosotros considerarnos como justos, puede el otro tener una visión diagnóstica con la que no estamos de acuerdo, debemos meditar entonces que estamos preocupados moralmente por lo mismo, que es ayudar al paciente. El principio de autonomía conlleva respetar los puntos de vista de cada uno. Para unos Bioeticistas el principio fundamental es el de Autonomía del paciente, pero para otros es el Beneficencia, el del mayor beneficio para aquel. Modelos Teóricos de la Bioética Existen distinciones entre las teorías deontológicas y teleológicas o consecuencialistas. Los alemanes las separaron entre "Etica de la Convicción" (Gessinusethik) y "Etica de la responsabilidad" (Verantwortungethik). Las teorías no pueden ser a la vez deontológicas y teleológicas, pero en la Etica contemporánea han habido intentos de reconciliación. Preguntémonos nosotros con qué criterios resolvemos la conflictividad, en qué razones nos basamos para priorizar unos criterios sobre otros`. Existen principios que dependen de la voluntad individual, que constituyen nuestras acciones intransitivas, y hay otras que hacen ver que el principio no es individual sino que es común. Todos los seres humanos vivimos en Sociedad, y por lo tanto tenemos obligaciones para todos los demás. Tenemos entonces deberes transitivos, que son deberes públicos, y estos ya no se llaman de Beneficencia sino de Justicia, todos uníversalmente debemos pagar impuestos, pero la Sociedad establecerá cuáles deben pagarse. No Maleficencia y Justicia tiene en común el respeto de los otros, y en el caso de nuestros pacientes sería el respeto a su vida biológica y su vida social. Los principios de su vida privada son Autonomía y Beneficencia y los de su vida pública son los de No Maleficencia y el de Justicia. Siempre que haya un conflicto entre principios de Etica privada y pública, tendrá prioridad el de Etica pública. Cuandoentranen conflicto los principios, la pregunta es ¿con qué criterio resolvemos la prioridad ? (7. El derecho penal tiene mucho que ver con el principio de la No Maleficencia, y todos los Médicos tenemos que respetarlo, de lo contrario el estado está en la potestad de exigírselo. Todos los principios dependen de la propia voluntad de la persona, pero los de la voluntad general tienen prioridad sobre mi voluntad individual, yo puedo considerar que no daré recibo por honorarios, pero la voluntad general ha acordado pagar impuestos por igual, y como tal es un deber dejusticia universal. Con el principio de Autonomía y el de Beneficencia definimos el máximo del horizonte ético que queremos encontrar en nuestra profesión. Es la base ética de la Medicina y de cualquier Etica humana, y que tienen relación con nuestros deberes intransitivos o humanos y los transitivos o públicos. Estos deberes de algún modo tienen que estar controlados por el Estado y se llaman deberes perfectos o de justicia. El principio de Justicia nos obliga a no marginar o segregar a los seres humanos en su atención psiquiátrica, y el de No Maleficencia nos obliga a no herir en su sensibilidad a los seres humanos que nos consultan. En principio Justicia y No Maleficencia es lo mismo, que sería el respeto de los otros representado en nuestro caso por la vida biológica y la social de nuestros pacientes. Existen quienes creen que Deontología y Teleología son dos clases opuestas entre sí y distintas, de tal manera que cualquier sistema ético habría que incluirlas en alguna de las dos clases. Lo que para unas personas puede parecer bueno, puede no serlo para otras. El ejemplo que dio DIEGO GRACIA "') en 1994, fue: "Supongamos que dos personas sufren de apendicitis, una es una monja de clausura que hace 15 años no ha visto el mundo, y la otra es una Striptisera que todas las noches se encuentra con su público en el teatro del Jirón Huancavelica". "A la primera la atiende un colega, quien le explica que se le ha encontrado una Leucocitosís y desviación izquierda, y por lo tanto debe ser operada, ella dice que siente vergüenza, que no le parece bueno enfrentarse a su pudor, mostrar su cuerpo y salir al mundo". Subjetivamente nosotros creemos que una apendicectomía es algo simple, seguro y beneficioso, pero para esa mujer aquello es un acto extraordinario: lo que es extraordinario no es obligatorio para la Etica. Las consecuencias subjetivas del acto son en este momento lo más importante. La otra mujer, la striptisera no va a hablar de pudor hacia su cuerpo, nos extrañaría que lo tuviera, y que hiciera problemas para ser operada, para ella este acto médico no es extraordinario, las consecuencias para ella son buenas, mientras que para la otra serán malas. La decisión médica final naturalmente es el acto médico quirúrgico, pero la decisión médico humana es la información respetando la autonomía de cada paciente, el mundo de cada una de ellas es diferente, diferente será entonces la actitud médica de información, de acuerdo con los principios bioéticos. Consecuencias del acto médico Las consecuencias objetivas de un acto médico tienen más que ver con lo económico, con el gasto, y pertenecen más al terreno de los sistemas de salud. Las consecuencias objetivas pueden ser examinadas por él COMITE DE ETICA de cada Institución hospitalaria, el que puede sancionar y aconsejar. Con o sin COMITES DE ETICA lo que es Deontológico no es Teleológico y viceversa. Cuando dos cosas agotan un campo de realidad, una de las dos tendrá que definirse positivamente, y la otra necesariamente en forma negativa. Los colores muestran esta diferencia, no hay más que un rojo y los otros colores son no rojos. La salud será siempre positiva, y la enfermedad tendrá que ser negativa aún cuando la Teoría de la desintegración positiva manifíeste lo contrario. Frente a los sujetos vivientes sólo pueden oponerse los que ya no la poseen`. Todo razonamiento moral tendrá que tener participación Teleológica, por tanto sean los actos públicos o privados, ambos tendrán componente Teleológico"'. El niño recién nacido no está capacitado para tomar decisiones por si mismo en relación a recibir o no tratamientos, estas deben ser hechas por sus padres. Son los padres quienes tienen la responsabilidad de educar y asegurar el bienestar del niño. Pudiera entonces producirse un conflicto con el equipo médico, que hiciera aconsejable la necesidad de recurrir al comité de ética (NOVOA: 1996), o incluso a lajusticia para decidir definitivarnente. La autoridad de los padres es especialinente importante cuando se debe escoger entre tratamientos con resultados cuestionables. Existe la gran polémica actual sobre el grado de sofisticación del tratamiento que se va a aplicar para hacer vivir a un recién nacido malformado (NOVOA:1996). Es importante entonces valorar las características que va a tener su vida en término de agrados y suffimientos. Este es un aspecto importante de considerar, pero que ofrece frustraciones y satisfacciones por tratarse de un recién nacido. Las frustraciones o satisfacciones tendrán que ser calificadas por los padres del niño, conjuntamente con los profesionales a cargo de los tratamientos. (Síndrome de DOWN por ejemplo) (11). Es importante en este momento especular sobre el nivel de desarrollo que un niño podrá llegar a tener en el supuesto caso de que viviera: el recién nacido tendrá grandes limitaciones. Todos tenemos limitaciones "', pero estarnos discutiendo el grado de limitaciones humanamente aceptables, que justifiquen un tratamiento sofisticado que le permitirán vivir. Se dice que el mínimo está conformado en lograr la calidad de "persona". Lo opuesto a "persona% es el estado vegetativo, donde la "persona" no tendrá comunicación. Cualquier decisión ética que se tome en un adulto será más fácil de aceptarla que la que se refiere a un niño con malformaciones graves "'. El parto dura un par de horas, y luego en breves minutos tendrá que decidirse si el niño será conectado al respirador artificial, o no tendrá sentido su uso. En 1982 se presentó en Estados Unidos el famoso caso del "Baby Doe% relacionado con un niño portador de una Trisomía 21 y atresia esofágica. Los padres solicitaron que el niño no sea operado"' a fin de intentar salvarle la vida. Los médicos del hospital aceptaron la solicitud paterna, y el niño falleció a los pocos días. De inmediato se inició la acción legal por el Procurador, con las penas consiguientes. Primó el criterio religioso-legal de que toda vida es sagrada, independientemente de las inalformaciones: "todo recién nacido es único""". En 1998, estos criterios ya no son tan absolutos: la vida sigue siendo un bien superior, la tecnología para mantener una vida, raya casi con el empecinamiento terapéutico, y existen familias que desaprueban este ensañamiento("). No existe un límite para decidir que es lo mejor para un ser humano. En 1987 nació en Inglaterra el niño John Pearson, quién tenía el Síndrome de DOWN, y ninguna otra malformación. Los padres pidieron que se le brinde sólo "cuidados de enfennería", falleciendo tres días después. No se gastó el millón de dólares presupuestado, pero tampoco recibió el niño alimento. El hecho se calificó de inaceptablé". La vida constituye un valor superior, y es la base de sustentación para todos los demás valores. Vida es Medicina, Humanismo es razón médica. Tecnología es avance científico al servicio de la Medicina y de la Bioética, no es la tecnología quien dirige a la Bioética, sino la Bioética quien dirige a la Tecnología. Enseñanza de la bioética En los últimos 25 años la medicina ha experimentado más cambios que en los anteriores 25 siglos. Esto significa la aparición de una multitud de problemas nuevos y dilernas de difícil solución. (FINS 1997). Para tomar conciencia de esta situación y para presentar estos carnbios en forma académica y ordenada se enseña la Bioética. Lo que se tiene que enseñar en Bioética debe llegar a la obtención de los siguientes objetivos mínimos (FINS): 1. Capacidad de identificar los aspectos éticos que surgen en la práctica médica. 2. Capacidad de obtener un consentimiento o rechazo válido de los tratamientos. 3. Conocimiento de cómo proceder con un paciente incompetente o parcialmente incompetente para decidir. 4. Conocimientos de cómo proceder si un paciente rechaza el tratamiento. 5. Capacidad de decidir cuándo es moralmente justificable romper laconfidencialidad. 6. Conocimiento de los aspectos éticos del cuidado de pacientes con mal pronóstico, incluyendo los enfermos terminales. 7. Conocimiento de las cuestiones referentes a lajusta distribución de los cuidados sanitarios. 8. Conocimiento de las cuestiones éticas referente a la interrupción voluntaria del embarazo. La experiencia norteamericana de la enseñanza de la Bioética (FINS 1997) señala que se obtienen avances en:
Bibliografía 1. Cely, G. Bioética y Universidad, 1997. Centro Editorial Javeríano, Bogotá. 2. Kotow, M. Introducción a la Bioética, 1995, OPS, Santiago. 3. Novoa, F. "Consideraciones éticas en pacientes con daño cerebraP, en: Extensiones, 1996, Ed. Interamericana, México. 4. Alcala-Zamora, J. et al.: "Obtención del consentimiento infonnado (C1) en medicina intensiva% en: 11 Congreso Internacional de Bioética, Anales, Buenos Aires, 1994, pag. 4 5. Llano, A.- "El Morir humano ha cambiado" en: Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Vol.108, Nos. 5 y 6, Mayo-Junio 1990, 465472, USA. 6. Manzini, J. "Differential therapeutic goals as a rationale for the problem of therapeutic limitation in the decision-making process at the end of life% en: Anales del 11 Congreso Mundial de Bioética, 1994, Buenos Aires, pag. 21. 7. Fins, J. "Experiencia norteamericana de la enseñanza de la Bioética% en: "Cuadernos de Bioética" Programa Regíonal de Bioética para América Latina, OMS-OPS, 1997, SantiagoChile. 8. Bunge, M. "Medicina y Filosofi0, 1997, en: El Comercio, Sección Dominical, 7 de Setiembre 1997, pag. 6. Lima. 9. Clotet, J. "¿Qué tipo de consentimiento informado puede ser usado para las personas de los países en vías de desarrollo"?, en: II Congreso Internacional de Bioética, Anales, pg10, Bs. Aires. 1994. 10. Gracia, D. "Principios de la Bioética% Conferencia dictada en el II Congreso Mundial de Bioética, 1994, Buenos Aires. 11. Gevers, S. "Physician-assisted suicide: new developments in the Netherlands", en: Anales del 11 Congreso Internacional de Bioética, pag. 15, Buenos Aires 1994.
(*) Médico-Cirujano ('V.M. de San Marcos'), Master en Psiquiatría ("U. de Mwnich'), Doctor en Medicina ("U P Cayetano Heredia'), Profesor Principal coordinador del Doctorado en Psicología en la 'Vniversidad del Sagrado Corazón ". Profesor Invitado al Residentado en Psiquiatría de la 'Vniversidad Cayetano Reredía ", Jefe del Departamento de Psicoterapia de la "Clínica Ricardo Palma ". Presidente de la Sociedad Peruana de Bioética. |