Del diagnóstico a la investigación en medicina
con mención especial de estudios llevados a cabo para dilucidar la patogenia del meteorismo *

Dr. Raúl León-Barúa (**)

Definición del diagnóstico

Como ya lo hemos expuesto en repetidas ocasiones, las enfermedades no tienen una sino múltiples causas o, mejor, múltiples factores determinantes, que actuando en conjunto y relacionándose entre sí dan lugar a enfermedad. Cuando la enfermedad es percibida por la persona que la presenta, aparecen síntomas. Al consultar a un médico sobre lo que experimenta, la persona le refiere sus síntomas (historia clínica) y, además, el médico la examina para objetivar en ella cambios corporales producidos por la enfermedad (examen fisico). En Medicina, esos cambios son denominados los signos de la enfermedad(1,2).

Como también lo hemos expuesto previamente, diagnosticar no es sólo dar nombre, etiquetar, al problema que aqueja a un paciente, y diferenciar a ese problema de otros similares (diagnóstico diferencial); diagnosticar es, sobre todo, poner en evidencia, en la forma más completa posible, los múltiples factores determinantes del problema(1,3).

Según Campbell. (4), el diagnóstico se lleva a cabo siguiendo el método hipotético-deductivo. Sobre la base de los datos obtenidos mediante la historia clínica y el examen fisico, el médico plantea una o varias posibilidades diagnósticas, es decir, hipótesis, que expliquen la génesis del problema que aqueja al paciente. Esa hipótesis, o esas hipótesis, son luego puestas a prueba con ayuda de exámenes auxiliares. El resultado de los exámenes auxiliares efectuados verifica o descarta las posibilidades diagnósticas planteadas (4).

Para plantear posibilidades diagnósticas sobre la génesis de los síntomas o síndromes (conjuntos de síntomas) y los signos que presenta un paciente, el médico recurre a sus conocimientos de ciencias básicas. De acuerdo a estos conocimientos, un síntoma, un sindrome o un signo pueden tener uno o varios posibles factores determinantes que son tomados en consideración.

Llegado a este punto de mi exposicióp, creo importante precisar, al igual que lo ha hecho Perales (5), que el método Ojagnóstico catalogado como hipotético-deductivo por Campbell (4) es, en realidad, el método científico. En efecto, Russell (6) , al referirse a los pasos que se siguen para lograr conocimiento científico, menciona:

1) Observación de hechos significativos;

2) Planteamiento de hipótesis que, si son verdaderas, expliquen aquellos hechos; y

3) Deducción, a partir de estas hipótesis, de consecuencias que pueden ser puestas a prueba por la observación.

Reflexionando sobre la experiencia personal acumulada a través de años de tratar de hacer investigación médica, he llegado a la conclusión de que, por lo general, cuando un síntoma, síndrome o signo recogido mediante la historia clínica o el examen fisico tiene una explicación que nos satisface, procedemos en adelante de acuerdo a esta explicación. Pero, si hasta el momento los fenómenos observados no tienen explicación, o si la explicación existente sencillamente no nos satisface, nos ponemos a imaginar una hipótesis que explique mejor los fenómenos.

Para investigar se requiere, pues, cultivar algunas condiciones esenciales. En primer lugar, al recoger la información escrita disponible sobre algún tema, es indispensable mantener hacia ella una constante actitud crítica y un cierto grado de sano escepticismo. Y si la explicación o las explicaciones recogidas no nos satisfacen, como ya lo hemos dicho, no debemos tener temor de sencillamente imaginar explicaciones nuevas y, con ellas, los pasos que conviene dar para ponerlas aprueba.

Es, por todo esto, que la investigación científica ha sido considerada, con plena justicia, igual o por lo menos similar a cualquier otra.creación del espíritu humano, literaria, artística o demás.

Algunos ejemplos recogidos de la experiencia personal

En 1966, comencé a estudiar el meteorismo. Meteorismo es la sensación de distensión abdominal relacionada con gas en el tracto gastrointestinal y que se alivia con la expulsión del gas sobre todo por vía rectal (7). En ese entonces, se pensaba que el meteorismo y otros problemas por gas en el tracto gastrointestinal se debían casi exclusivamente a aerofagia, o sea, a ingestión excesiva de aire precipitada por ansiedad o tensión emocional. Para poner a prueba esta explicación, pasamos sondas nasogástricas delgadas hasta el polo superior del estómago de pacientes con meteorismo y sujetos controles normales voluntarios (Fig. 1). La sonda (A) estaba conectada mediante una llave de tres vías (B) a unajeringa lubricada para hacerla impermeable (C) y a otro tubo de polietileno (D) que conducía a una cuba hidroneumática. La cuba hidroneumática era hecha con un frasco de vidrio (E), de un litro de capacidad, de gollete delgado, con tapa de rosca (F), y un recipiente cilíndrico (G). El frasco era llenado totalmente con agua, se le ponía su tapa, se le introducía invertido dentro del recipiente cilíndrico, también lleno de agua, y se le quitaba la tapa. El extremo libre del tubo de polietileno era colocado en el interior del frasco invertido. Cambiando convenientemente la dirección del flujo en la llave de tres vías, íbamos aspirando con la jeringa el aire que los sujetos estudiados deglutían en una hora y medíamos su volumen después de almacenarlo en la cuba hidroneumática (9). Si bien la media de los volúmenes de aire resultó ser significativamente más alta en los pacientes con meteorismo que en los sujetos normales, al analizar con más detalle los niveles individuales encontrados nos dimos cuenta de un hecho importante. El hecho consistía en que la elevación de la media en los pacientes con meteorismo se debía casi exclusivamente a los altos volúmenes de aire que mostraban unos pocos de ellos, mientras que la mayoría tenía volúmenes que caían dentro del rango normal. Esto nos hizo sospechar la existencia de factores determinantes de meteorismo otros que simple aerofagia (7) .

En 1965, observamos por primera vez en el Perú malabsorción de lactosa en niños y adultos (11). Poco después se precisé que esta condición tiene alta prevalencia en adultos normales peruanos (12). Al principio, relacionábamos la presencia de malabsorción de lactosa con sólo diarrea persistente, ya sea continua o recurrente. Sin embargo, no tardamos mucho en notar que cuando pacientes con diarrea tenían igualmente meteorismo y se les encontraba malabsorción de lactosa, al suprimirles la ingestión de lactosa mejoraba no sólo la diarrea sino también el meteorismo. Se nos ocurrió entonces la idea de investigar malabsorción de lactosa en pacientes con meteorismo, tuvieran o no diarrea e inclusive cuando tenían estreñimiento (13). El hallazgo de malabsorción de lactosa en pacientes con meteorismo con una frecuencia significativamente más alta que en la población general confirmó nuestra hipótesis (14) .

FIGURA 1

En la malabsorción de lactosa, para explicar el meteorismo, había que pensar necesariamente en fermentación, por bacterias intestinales, de la lactosa no absorbida (13,14) La supresión de la lactosa en la dieta mejoró a muchos de nuestros pacientes con meteorismo. Pero, además, estábamos ya sobre la pista de que un importante factor determinante de problemas por gases podía ser fermentación intestinal exagerada.

Siguiendo esa pista, buscamos, en las heces de pacientes con meteorismo, con ayuda de técnicas coprológicas mieroscopicas antiguas (15) , restos de alimentos feculentos parcialmente digeridos. Para una mejor visualización, el almidón de los alimentos feculentos era coloreado de azul con solución de Lugol (15). La dificultad con la que nos encontramos fue que, tanto pacientes con meteorismo como sujetos controles normales, presentaban restos de alimentos feculentos sin digerir en las heces, siendo imposible encontrar entre ellos diferencias en las cantidades de restos observados.

Una técnica muy buena, existente ya en ese tiempo para estudiar la fermentación intestinal, era el suministrar substratos fermentables por vía oral y determinar, después, la concentración de H2 en el aire espirado(16). La fraccíón del substrato fennentable que no es digerida ni absorbida en la parte alta del tracto digestivo llega al íleon terminal y el colon, zonas en las que las bacterias presentes fermentan el substrato para dar lugar a gases, C02, H2 y CH4, y ácidos grasos volátiles tales como acético, propiónico, butírico, etc. ("). El H2 difunde a través de la mucosa intestinal y pasa, sucesivamente, a la circulación, el pulmón y el aire espirado, donde se le mide con ayuda de un cromatógrafo de gas (16) . La concentración de H2 en el aire espirado refleja la cuantía de la fermentación en el intestino (16) . Esta técnica estaba desafortunadamente fuera de nuestro alcance por el alto costo del cromatógrafo de gas.

La solución a nuestros problemas pareció presentarse al hallar en un libro muy antiguo de 1924 de Schniidt, van Noorden y Strassner(18) , sobre enfermedades intestinales, que el primero de estos autores y Strassburger habían empleado, para estudiar la fermentación fecal, un aparato ingeniosamente sencillo, construido por ellos con tres tubos de ensayo conectados en serie mediante tapones de jebe y tubos de desprendimiento (Fig. 2). En uno de los tubos de ensayo (a) colocaban, suspendidas en agua, heces que, por supuesto, contenían bacterias y, potencialmente, restos de alimentos feculentos. El aparato era colocado en una estufa a 37'C durante 24 horas. Durante este tiempo, las bacterias presentes en las heces fermentaban restos de alimentos feculentos, si estaban también allí presentes, produciéndose gas. El gas pasaba al segundo tubo (b) que contenía agua y el agua era desplazada al tercer tubo (e). Cuando en el tercer tubo se encontraba agua, la prueba era positiva, es decir, se había producido fermentación fecal.

FIGURA 2

De inicio, el aparato creado por Schmidt y Strassburger no nos sirvió mucho, porque, al igual que lo que bahía sucedido con la investigación de restos de alimentos feculentos en las heces, la prueba de fermentación resulta positiva tanto en sujetos controles normales como en pacientes con meteorismo. Entonces se nos ocurrió convertir la prueba de cualitativa en cuantitativa, cambiando los tubos de ensayo por frascos (Fig. 3), poniendo en el frasco de incubación (A) un peso constante de materia fecal, y núdiendo exactamente en el tercer frasco (C) el volumen de líquido desplazado en las 24 horas por el gas generado(19).

Estos cambios fueron muy productivos. En pacientes con meteorismo encontramos fermentación fecal mayor que en sujetos controles normales (19) , y lo que resultó ser más importante: con la nueva técnica investigamos la capacidad ferrnentable de diversos

substratos, incluyendo el substrato endógeno mucina (7,20) , y la posible acción supresora de fermentación de varios antimicrobianos. Encontramos que el metronidazol inhibe fuertemente la fermentación fecal (7,21), como ya lo habían demostrado Caspary y Col. (22) empleando la técnica de la medición de H2 en el aire espirado descrita anteriormente.

Si el metronidazol reducía la fermentación fecal, esto confirmaba la idea de que la fermentación, aunque en parte debida a la acción de anaerobios facultativos en el intestino, tales como Escherichia, Proteus o Klebsiella, es producida fundamentalmente por anaerobios obligados, tales como Clostridium y Bacteroides (22). Para entonces, estábamos investigando, con todo el Grupo de Fisiología Gastrointestinal de las Universidades Peruana Cayetano Heredia y Johns Hopkins, el problema del Helicobacter pylori, bacteria espirilada, Gram-negativa y mieroaerofilica, que desempeña un papel importante en la génesis de patología gastroduodenal (23), y que mostraba ser sensible a las sales de bismuto. Entonces, se nos ocurrió probar la acción de estas sales sobre la fermentación fecal in-vitro con nuestra nueva técnica cuantitativa. Los resultados que obtuvimos demostraron claramente que las sales de bismuto disminuyen la fermentación por bacterias intestinales(21) Más tarde, cuando gracias a proyectos de investigación que teníamos con profesores de la Universidad de Johns Hopkins dispusimos de un cromatógrafo de gas, probamos también in-vivo el efecto de las sales de bismuto. Suministradas por vía oral durante 7 días, las sales disminuyen signifícativamente la fermentación intestinal de la rafinosa T> La rafinosa es un oligasacárido normalmente presente en el frijol que, al ser ingerido, no es hidrolizado ni absorbido en el intestino delgado, llegando al íleon terminal y el colon y siendo allí fermentado por las bacterias locales `1. Su fermentación da lugar a H2 que luego es expulsado en el aire espirado (16). A los 7 días de tratamiento con una sal de bismuto, la concentración de H2 en el aire espirado después de la ingestión derafinosa disminuía significativamente (25)

FIGURA 3

Mientras tanto, impulsados por la idea inicial de que ansiedad podía ser un factor determinante de meteorismo, fuimos ahondando en el probable papel de factores psicológicos en la génesis de este transtomo. Empleando el Inventario de la Personalidad de Eysenck (Eysenck Personality Inventory, EPI), encontramos que pacientes con meteorismo tienen niveles más altos de neuroticismo o inestabilidad emocional, y niveles más bajos de extraversión, o, lo que es lo mismo, más introversión, que sujetos controles normales. Como lo ha precisado Eysenck (`), cuando hay inestabilidad emocional hay paralelamente inestabilidad del sistema nervioso vegetativo y, por lo tanto, pueden presentarse alteraciones en las funciones secretorias y motoras del tracto digestivo (7,27) ; y, cuando hay introversión, aumenta la sensibilidad al dolor(7,27) , pudiendo esto hacer que una persona sienta distensión abdominal aun teniendo una cantidad normal de gas en el intestino(7,27) .

Además, la conjunción de neuroticismo elevado e introversión predispone a desórdenes emocionales: ansiedad, fobias, obsesión-compulsión y depresión (2). El saberlo nos llevó a investigar la presencia de desórdenes emocionales en nuestros pacientes con metcorismo. Empleando el Test de Zung para medir depresión (28) y la Lista de Registro de Síntomas- 90 (Symptom Check List- 90, SCL-90) de Derogatis y col (29), encontramos niveles más altos de depresión y de otros desórdenes emocionales, ansiedad, somatización (síntomas físicos de la ansiedad), depresión, obsesión-compulsión y cólera-hostilidad en pacientes con meteorismo que en sujetos controles normales y pacientes con problemas crónicos no digestivos En concordancia con estos hallazgos, tratamiento con antidepresivos tricíclicos mejoró mucho el cuadro general de nuestros pacientes con meteorismo y desórdenes emocionales que incluían depresión (7).

En la presente comunicación hemos visto, pues, repetidamente, cómo se puede pasar con facilidad del diagnóstico a la investigación en medicina. Con frecuencia hemos escuchado opinar que un médico debe limitarse a atender sus pacientes de acuerdo a conocimientos establecidos, dejando la investigación a profesores de ciencias básicas en laboratorios dotados de instrumental sofisticado. Contrariamente a esta opinión, pensamos, como aquí hemos tratado de demostrarlo, que un médico debería investigar continuamente, y que, cuando así lo hace, contribuye a mejorar signifícativamente su actividad. Ojalá que lo que hemos expuesto anime a nuestros estudiantes y colegas a dar el trascendental paso del diagnóstico a la investigación y el progreso.

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(*) Este trabajofue presentado en el Simposio de Filosofia de la Medicina Nº IV organizado por la Escuela de Postgrado "Víctor Alzamora Castro" de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, y quese llevó a cabo elsábado 5 dejunio de 1999 en la Casa Honorio Delgado, Avda. Armendáriz 445, Miraflores.

(**)Profesor Principal de Medicina, Miembro del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt Profesor de la Escuela de Postgrado " Victor Alzamora Castro Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.