Depresión en niños y adolescentes

Dra. Cecilia Adrianzén (*)

Resumen

Se revisan aspectos históricos, epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos y de tratamiento de los trastornos afectivos, con énfasis en depresión mayor, en niños y adolescentes. Además se trata brevemente sobre el suicidio y se elaboran algunas conclusiones.

Palabras-clave: Depresión, epidemiología, etiología, diagnóstico, tratamiento, nifios, adolescentes, suicidio.

Introducción

Los trastornos afectivos: depresión mayor y trastorno bipolar son patologías psiquiátricas frecuentes y pueden iniciarse en la infancia. Se estima que la prevalencia de vida, en población general, para depresión mayor es 15% y de 1% para trastorno bipolar". En poblaciones clínicas, la incidencia de depresión mayor oscila entre 10 a 15% y se ha encontrado que generalmente es subdiagnosticada o inapropiadamente tratada". Los trastornos depresivos en la práctica médica se asocian a aumento en la morbi-mortalidad, en las estancias hospitalarias, no cumplimiento del tratamiento, incapacidad laboral o educacional y aumento de costos directos, indirectos e intangibles de la enfermedad". En poblaciones pediátricas, habría que sumar que durante esta etapa de la vida, la maduración y el desarrollo de las capacidades mentales superiores y de adquisición de destrezas y habilidades están en efervescencia, de modo que la patología fésoca y/o mental reviste mayor gravedad. El presente artículo revisa algunos aspectos de la depresión en niños y adolescentes.

Aspectos históricos

Los trastornos afectivos en niños y adolescentes fueron identificados desde el siglo XVIL En 1621, Burton relacionó los estilos de educación con la melancolía. En 1782, Amold señaló la vulnerabilidad a desarrollar "insanía nostálgica" que se presenta en gente joven apartada de su hogar; pero fue Hofer, quien hizo las primeras descripciones clínicas`. Posteriormente, fue poco lo que se estudió al respecto, hasta el presente siglo cuando Kraepelin describió psicosis maniaco depresiva en un niño de 6 años. Sin embargo, la existencia de la depresión en niños fue puesta en duda hasta cerca de los años 60 (7). En 1934, Melanie Klein desarrolló los conceptos de "posición esquizoparanoide" y de "posición depresiva" como parte del desarrollo psicogénico de] niño("). Posteriormente, John Bowlby, apoyándose en trabajos etológicos, postuló la teoría del vínculo. Sostiene que el periodo más sensible oscila entre los 5 meses y los 3 años de edad y describió las siguientes fases: de protesta al momento de la separación, fase de desesperanza y fase de desvinculación. La experiencia de separación ocasiona respuestas de ansiedad y cólera; la experiencia de pérdida ocasiona tristeza y depresión"'.

En 1965, Rene Spitz en su libro The First Year of Life", identifica dos enfermedades que se producen por privación afectiva: la privación emocional parcial o depresión anaclítica y la privación emocional total u hospitalismo; entidades que pueden llevar al niño al marasmo y muerte("). En el IV Congreso de la Unión de Paidopsiquiatras Europeos, realizado en Estocolmo en 1970, se concluyó que la depresión en la infancia era una entidad psiquiátrica frecuente; siete años después se publicó el libro "Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment and Conceptual ModeIs" donde se enfoca este problema en la población de niños norteamericanos`. Con la publicación de los Manuales Diagnósticos y Estadísticos (DSM), de la Asociación Psiquiátrica Americana, y de Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, se sistematizaron los criterios diagnósticos para estas enfermedades. Los manuales en vigencia son el DSM-1Vy laCIE-10 (12-13).

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos de trastornos depresivos en niños y adolescentes, han mostrado resultados diversos. Posibles explicaciones son: los diferentes tipos de población estudiados, la falta de acuerdo para definir depresión (síntoma, síndrome o trastorno) y para establecer los criterios diagnósticos; los diferentes métodos de evaluación empleados; la influencia del nivel de desarrollo y de la edad y la presencia de comorbilidad En el cuadro 1 se resumen los resultados de los estudios epidemiológicos sobre trastornos depresivos en niños y adolescentes.

En niños preescolares la prevalencia de DM es de 1%, mientras que en niños escolares alcanza una prevalencia cercana al 2%. En los adolescentes se encuentra un notorio aumento de la prevalencia de depresión mayor. En este grupo etáreo se observó además predominancia del sexo (25-26) femenino . Otros investigadores han demostrado alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad, de conducta (TC), y trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños con trastornos depresivos ".

En un estudio realizado en un servicio de pediatría general, con niños entre los 7 y 12 años, se encontró depresión mayor en el 7% y humor disfórico en el 38%. Los diagnósticos pediátricos entre los niños con DM fueron encopresis, vómitos recurrentes y "síndrome de intestino irritable ,(32) . En un servicio de cardiología pediátrica se estudiaron 100 niños entre los 6 y 18 años, y se halló que 13% cumplían criterios para DM, 5 1 % tenían humor disfórico y el síntoma que más se presentó entre los niños con depresión fue dolor pectoral". En un servicio hematológicooncológico se encontró DM en 17% de los 35 niños estudiados y la mayoría tenía el diagnóstico de leucemia"". Otro autor informó 23% de prevalencia de DM en niños y adolescentes que acudían a servicios ortopédicos y una prevalencia de vida para DM de 27% en niños con enfermedad intestinal inflamatoria(16). En otro estudio se comprobó que la comorbilidad entre fibromialgia y DM fue alta y que los dolores musculoesqueléticos se relacionan . con problemas emocionales y de conducta". En conclusión, la prevalencia de trastornos depresivos en poblaciones pediátricas es mayor en patologías crónicas que en las agudas, especialmente si se acompañan de desfiguración, dolores o síntomas prominentes u hospitalizaciones frecuentes.

Etiología

La etiología de los trastmos afectivos en los niños y adolescentes es menos clara que en los adultos; se postula una etiología multicausal; las principales teorías biológicas y psicológicas se presentan brevemente (6,7,16,37,38).

A.-Teorías biológicas

1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiarioadrenal: En niños y adolescentes con DM, al igual que en adultos, se ha detectado hipercortisolemia y no supresión al test de dexametasona (TD); sin embargo, en niños, los resultados aún no son concluyentes""'). Otro autor informó hipercortiosolemia y respuesta positiva (no supresión) al TD, siendo esta respuesta más prominente entre los niños prepúberes que entre los adolescentes(7). Se acepta que en niños la respuesta positiva al TD es de ayuda diagnóstica y predice la evolución del cuadro y que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.

2. Respuesta anormal de la hormona de crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha demostrado aplanamiento en la secreción de HC en respuesta a la hipoglicemia inducida con insulina, y disminución en respuesta a la estimulación con clonidina. En niños y adolescentes deprimidos se ha encontrado hiposecreción de HC en respuesta a hipoglicemia, pero durante el sueño hay hipersecreción de la misma que persiste luego de la recuperación del episodio depresivo. Igual respuesta ha sido informada en niños no deprimidos hijos de padres con depresión lo que sugiere se trate de un marcador de rasgo

3. Teoría catecolaminérgica (niveles de norepineffina disminuidos en pacientes con DM). En niños y adolescentes también se ha encontrado disminución del metabolito urinario de norepineffina (3metoxi-4hidroxifenilglicol), sin embargo se requiere replicarlo con muestras mayores.

4. Estudios de sueño: En adultos se ha demostrado acortamiento del periodo de latencia e incremento de la densidad del sueño REM, reducción del sueflo delta y disminución en la eficiencia del sueño. En niños y adolescentes los resultados aún son controversiales.

5. Estudios de familia y genéticos: la prevalencia de enfermedad depresiva en niños y adolescentes con antecedentes familiares positivos es significativamente alta. Los valores varían entre 8 a 74% para la descendencia de padres con depresión mayor y de 23 a 92% en trastornos bipolares (7). Los estudios de concordancia para DM en adultos revelan que la concordancia MC/DC es 54/24`). Losestudiosde adopción han demostrado alta prevalencia de trastornos afectivos en niños adoptados descendientes de padres con enfermedades afectivas. Se ha demostrado además que el paciente que inicia muy tempranamente su enfermedad (depresión unipolar o bipolar), tienen mayor probabilidad de tener familiares afectados y entre los pacientes con depresión unipolar se detecta frecuentemente alcoholismo en la familia. Los estudios de seguimiento de niños con padres con depresión unipolar han permitido determinar que estos niños tienen una probabilidad 3 veces mayor de padecer algún trastorno afectivo y 6 veces mayor de padecer depresión unipolar que los hijos de sujetos sanos; y que presentan con mayor frecuencia otras patologías como TC, TDAH, de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El impacto de la depresion en los padres es compleja ya que los síntomas interfieren en la interacción con el niño y con el resto de la familia.

B. -Teorías psicológicas (6,7,16,37)

1. Modelo psicoanalítico: postula que la depresión se debe a la pérdida real o imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente internalización de agresividad, rabia y culpa.

2. Modelo de estrés: postula que los síntomas depresivos en los niños se producen como una reacción a problemas familiares como agresion parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres. También se ha detectado actitudes inadecuadas como rechazo en los familiares de niños con depresión, de modo que es dificil determinar si el estresor produce la enfermedad o la enfermedad actúa como estresor.

3. Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados refórzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los niños con depresión, limitarían aún más la llegada de refuerzos positivos.

4. Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e incapacidad para enfrentar las demandas de la vida.

5. Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas negativas acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con mayor probabilidad se deprimirá. Estas personas seleccionan la información negativa que refuerza su visión negativa del mundo y de sí mismos. Tienden a pensar de modo dicotómico (todo o nada), a sobregeneralizar, exagerar, a identificar como catátrofes lo que les ocurre y pensar que nada cambiará.

6. Modelo de auto-control: las personas con depresión tendrían déficits en su autoevaluación, autorefórzamiento y automonitorización. Se centran en las consecuencias a corto plazo de su conducta, atribuyen su éxitos al entorno y las fallas a ellos mismos.

Múltiples interrogantes surgen en tomo a la fenomenología de los trastornos afectivos en los niños y adolescentes; como si los criterios diagnósticos de los adultos valen también para los niños o si existen síntomas especiales o si estos cambian con la edad y la etapa del desarrollo. En la CIE-10("' los criterios son válidos para toda edad; sin embargo, existe un acápite aparte para los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. En el DSM-1V(12)' los criterios son válidos para adultos y niños, con algunas atingencias para estos últimos como estado de ánimo irritable y falla en alcanzar el peso esperado.

La identificación de síntomas depresivos en los niños es dificil, aún para los padres. Se recomienda que la evaluación del niño se base en el examen comprehensivo del niño y de su entorno: Las entrevistas y aplicación de instrumentos diagnósticos se realizan con el niño, la familia y personas significativas en la vida del niño; además de evaluación fisica, neurológica y evaluaciones de laboratorio y psicológicas'"'. En las entrevistas con los niños se debe preguntar cuidadosamente, no esperar que el niño espontaneamente describa sus síntomas; usar un lenguaje apropiado, dar ejemplos (experiencias de otros niños) y parámetros de comparacion en cuanto al tiempo, y no tener reparos en confrontar inconsistencias en la historias dadas por los padres y por los niños o del mismo niño en diferentes tiempos. El uso de material lúdico facilita la entrevista (39). En el cuadro 2 se presenta las características del cuadro clínico de DM de acuerdo a la edad.

Diagnóstico diferencial

Para fines de diagnóstico diferencial de DM se debe tener en cuenta los siguientes puntos: saber que trastornos deben ser descartados, que trastornos semejan un episosio depresivo pero no lo son, que existe la posibilidad de comorbilidad y la etapa de desarrollo. El cuadro 3 facilita la diferenciación según el grupo etáreo y el cuadro 4 presenta las condiciones médicas que semejan depresión o que se asocian a mayor riesgo de padecerla.

Diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos: con el trastorno de adaptación con humor depresivo (TAHD) se hace en función al número de síntomas depresivos más que a la magnitud y tipo de estresor. El tiempo de aparición de los síntomas para el TAHD debe estar entre los 3 a 6 meses de ocurrido el estresor, los síntomas pueden ser severos pero no están presentes en suficiente número (tres o menos síntomas) para establecer el diagnóstico de DM. Con trastornos de ansiedad y de conducta es más dificil establecer el diagnóstico diferencial ya que muchas veces coexisten y es necesario hacer ambos diagnósticos. En adolescentes con depresión severa puede haber una pérdida importante de peso corporal acompañada de anergia y agitación lo que debe ser diferenciado de un cudro de anorexia nerviosa (AN). Para el diagnóstico de AN debe buscarse distorsión de la imagen corporal o preocupación excesiva con el peso, maniobras para evitar ingerir alimentos y ejercicios compulsivos.

Tratamiento

El plan de tratamiento debe estructurarse bajo una perspectiva biopsicosocial: psicoterapia (individuales, de grupo, familiar, cte.), uso de medicación, evaluación y planeamiento educacional, entrenamiento en habilidades sociales. Se deben valorar las condiciones que propician la referencia del paciente, la duración y severidad de los síntomas depresivos, la posible comorbilidad, los factores que podrían perpetuar el trastorno y las habilidades e intereses del niño(6,44,45) . La hospitalización se restringe a riesgo suicida, necesidad de proteger al paciente de maltrato en el entomo, conductas agresivas de dificil manejo, consumo de alcohol u otras sustancias, supervisión estricta de medicamentos y condiciones médicas que lo ameriten.

La modalidad de intervención psicosocial y psicoterapéutica puede ser:

1. Psicoterapia de familia: estructural, psicodinámica, conductual.

2. Psicoterapia individual: psicodinámica, conductual, cognitiva.

3. Tratamientos fuera de la casa: hospitalización, hospitalización de día.

4. Psicoeducación: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del tratamiento y pronóstico.

Luego de revisar la literatura sobre tratamiento fármacológico de DM en niños y adolescentes, en un periodo de 10 años, Birmaher señaló que en la mayoría de estudios controlados con antidepresivos tricíclicos (ADT) no se ha demostrado la superioridad del fármaco con respecto a placebo (cifras cercanas al 50%). La poca eficacia de los ADT se podría explicar por ciertos factores del desarrollo, como metabolismo más acelerado e inmadurez del sistema noradrenérgico en los niños, que afectarían la respuesta a los medicamentos; por otro lado parece ser que los niños son más susceptibles a la interacción con el terapeuta, lo que explicaría la alta respuesta a placebo"". Otro autor señala también que los niños no se benefician tanto como los adultos de la medicación y postula como posibles explicaciones: factores etiopatogénicos diferentes en los niños, altas tasas de comorbilidad, influencias ambientales, mejor respuesta en los niños a placebo, necesidad de usar otra medicación (no tricíclica) para inducir mejoría y altos índices de trastorno bipolar en niños y adolescentes lo que dificultaría la respuesta a antidepresivos. Como efectos colaterales de la medicación tricíclica en niños y adolescentes cita: boca seca, irritabilidad, cefalea, insomnio, dolor abdominal, sudoración, mareos, sensación de fatiga y enrojecimiento facial que aparece con el ejercicio fisico. Los efectos cardiovasculares como aumento leve de la presión arterial, hipotensión ortostática y cambios electrocardiográficos (dosis dependiente) deben ser seguidos de cerca (44).

Los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) parecen ser una alternativa para el tratamiento de niños y adolescentes con depresión mayor, sin embargo existen muy pocos trabajos publicados. En un estudio doble ciego-controlado con 97 pacientes entre los 7 y 17 años con diagnóstico de DM no psicótica, se comprobó mejoría en el 56% de los que recibieron 20 mg/día de fluoxetina vs 33% de los que recibieron placebo". Como efectos secundarios de la fluoxetina en niños y adolescentes se ha informado intranquilidad, disturbios del sueño, desinhibición social y sensación subjetiva de excitación. Otros efectos secundarios de los ISRS son molestias gástricas, nauscas, diarreas, cefalea, mareos, y ansiedad. Se advierte además sobre la posibilidad de viraje a manía sobre todo si existe el antecedente familiar de hipomanía o manía(12).

Suicidio

Los cuadros depresivos y la conducta suicida se hallan estrechamente vinculados. La conducta suicida se divide en tres categorías:

1. La ideación suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida hasta planes bien definidos de autoeliminación.

2. El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las conductas que se efectúan y cuya finalidad es la autoeliminación y que no tuvieron éxito; y

3. El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o indirecto de un acto cometido por la víctima con pleno conocimiento del resultado del mismo (48).

En niños menores de 12 años el suicidio consumado es raro, se incrementa en edad puberal y su incidencia aumenta ostensiblemente a lo largo de la adolescencia("'. Estudios epidemiológicos realizados en USA sobre suicidio en adolescentes muestran que la tasa de suicidios en adolescentes entre 14 a 19 años se ha incrementado cuatro veces en los últimos cuarenta años; que el suicidio en niños y adolescentes está subinformado; que los intentos suicidas y los suicidios consumados se incrementan dramáticamente después de la pubertad; y que los intentos suicidas son más frecuentes entre las mujeres (9/1), las modalidades más comunes son sobredosis de fármacos y cortes autoinfligidos en antebrazos; los suicidios consurnados son más frecuentes entre los varones (3/1), mediante armas de fuego (62%) y ahorcamiento (19%). Se postula que el aumento de la prevalencia de depresión, de consumo de sustancias, impulsividad, conducta violenta y acceso fácil a armas de fuego explicarían el incremento de suicidio que se observa en los últimos años entre la población jove(6).

Se ha identificado relación significativa entre conducta suicida y trastornos afectivos y trastornos de conducta disrruptivos en prepúberes y adolescentes; y relación entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicotropas en intentos suicidas en adolescentes"). Niños y adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresión, impulsividad y dificultades escolares constituyen un grupo de riesgo para conducta suicida (6).

La evaluación del paciente suicida comprende: establecer empatía, analizar y entender el intento, determinar los factores de riesgo en esos momentos y a futuro, clarificar los problemas que afronta el paciente, identificar recursos personales, familiares y sociales para el afronte y la evaluación familiar(6,7,48). El tratamiento va dirigido a disminuir la probabilidad de autoinjuria, por lo que la hospitalización está indicada. Las intervenciones psicoterapéuticas con el paciente pueden ser de varios tipos: dinámica, de soporte, y cognitiva. La intervención familiar, desde orientación y soporte hasta tratamiento psiquiátrico está indicado(6,7). Finalmente, en algunos países se han implementado programas preventivos dirigidos a poblaciones escolares que tienen como principales objetivos: concientizar a los adolescentes sobre este problema, entrenarlos en la identificación de adolescentes en riesgo e informarlos sobre lugares donde se brinda atención y el modo de llegar a ellos. La prevención del suicidio en niños y adolescentes debeser multimodal, y multidisciplinaria.

1. El reconocimiento y estudio sistemático de la depresión mayor en niños y adolescentes datan del presente siglo.

2. La depresión mayor es rara en niños preescolares, la prevalencia llega a 1.8% en niños en edad escolar y aumenta ostensiblemente a partir de la pubertad y a lo largo de la adolescencia.

3. En poblaciones clínicas que se atienden en los servicios de pediatría, la prevalencia de trastornos depresivos es alta, más si se trata de enfennedades crónicas, que se acompañen de desfiguración, dolor u otro síntoma prominente o de hospitalizaciones frecuentes.

4. Los estudios etiopatogénicos de DM apuntan hacia una etiología multicausal.

5. El cuadro clínico de la depresión mayor varía según la edad cronológica y el estadío de desarrollo.

6. El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biopsicosocial.

7. El uso de fármacos y de algún otro tipo de terapia biológica debe ser escrupulosamente considerado.

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(*) Psiquiatra General y Psiquiatra Infantil, INSM "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"