Depresión: Aspectos clínicos fundamentales

Dres. Abel Sagástegui(*)
Guido Mazzotti (**)
Bernardo Guimas (***)

Resumen

Se hace una revisión de la literatura actual concerniente a la depresión, se dan pautas clínicas generales para el diagnóstico y tratamiento de este trastorno en la práctica médica general.

Palabras clave: Depresión, Epidemiología, Diagnóstico, Tratamiento.

Epidemiología y Aspectos Relacionados

Los trastornos del afecto constituyen un amplio grupo de trastornos psiquiátricos en los que dominan el cuadro clínico las alteraciones del ánimo y sus componentes psicomotores y neurovegetativos. Estos trastornos se consideran mejor como síndromes (más que como enfen-nedades definidas) que consisten en signos y síntomas sostenidos en períodos de semanas o meses, representando una declinación importante del funcionamiento habitual, con tendencia a la recurrencia, a menudo en forma periódica o cíclica. Dentro de ellos, el trastorno depresivo es considerado como una afección médica, que se corresponde con una etiopatogenia, epidemiología, marcadores biológicos, historia natural y tratamiento determinado s.

Mucho de lo que actualmente conocemos acerca de los trastornos del afecto fue descrito desde la civilización grecolatina; se acuñaron entonces términos como "melancolía" y "manía", señalándose su relación, y postulando las

primeras formulaciones bioquímicas de los trastornos mentales subyacentes en las célebres teorías humorales. "melancolía" es empleado como frase calificadora de aquellos trastornos depresivos mayores donde predominan los componentes biológicos `.

La depresión es el área más importante de los trastornos del ánimo (con componentes de ansiedad, -tristeza, excitación o euforia). Un estudio internacional que se realizó en 12 países distintos, revelé la existencia de tasas medias que superaban el 10%"'. Los estudios epidemiológicos en América Latina revelan tasas de prevalencia similares, así encontramos 9.8% en República Dominicana, 11. 7% en el Perú, 12% en Argentina y 15% en Chile. En el caso peruano, alrededor del 4 al 6% (1´320,000 habitantes) de la población necesitaría de un tratamiento antidepresivo farmacológico(').

Se consideran como factores de riesgo para los trastornos depresivos: el sexo femenino, raza blanca, edad media, nivel socioeconómico bajo, condición de separado o divorciado, historia familiar de trastornos afectivos, estresores intensos, carencia de un confidente y residir en una zona urbana. Así, se ha encontrado una prevalencia significativainente más alta de todos los trastornos del ánimo en personas mayores de 45 años, y en mujeres con una relación que va de 2: 1 ó 3: 1. Muchos factores se han sugerido, para estos hechos, tanto endocrinos y genéticos como explicaciones alternativas psicosociales, por ejemplo, los varones enmascararían sus síntomas con abuso de drogas o alteraciones de la conducta.

La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de 1.59%. Sobre los 70 aflos la probabilidad acumulada es de 27% en hombres y de 45% en mujeres. La prevalencia de síntomas depresivos clínicamente significativos está asociada con alta mortalidad, alta incapacidad y pobre funcionamiento global.

Los estudios de prevalencia de depresión en la atención primaria han dado diversas cifras, siendo todas ellas igualmente altas. Las tasas de prevalencia de depresión en población afectada por otras enfermedades fisicas son aún más elevadas, estimándose la presencia de trastornos depresivoi en 22 a 33% entre todos los pacientes hospitalizados, en 33 a 42% de los pacientes con cáncer, en el 47% de los pacientes que sufrieron apoplejía, y del 33 al 45% entre los pacientes que sufrieron infarto del miocardio.

Los costos de las enfermedades depresivas no tratadas o tratadas inadecuadamente están aumentando en todos los países, si bien los costos directos (tratamientos y hospitalizaciones) son importantes; los costos indirectos, constituyen la proporción más significativa, incluyendo aquellos costos derivados del aumento de la utilización de los servicios de salud para el tratamiento de problemas somáticos que encubren depresiones subyacentes, las hospitalizaciones prolongadas, el ausentismo laboral, la disminución de la productividad, el incremento del riesgo de padecer una enfermedad fisica y la muerte prematura por suicidio. Finalmente, la calidad de vida, objetivo final de todo sistema de salud, se ve significativamente mermada tanto en el paciente como en su entomo inmediato`.

Estudios recientes demuestran que los médicos clínicos no reconocen los trastornos depresivos en más de la mitad de los pacientes que los padecen". Atentan contra este reconocimiento, el estigma social frente a los trastornos mentales, las presentaciones somáticas de los trastornos depresivos (con cefaleas, dolores de espalda de presentación atípica, y malestar gastrointestinal), la comorbilidad (con el cáncer, apoplejías, enfermedades reumatológicas, cardiacas, etc.), la complicidad tácita de médicos y enfermos renuentes a hablar sobre los sentimientos, la restricción de tiempo (aún cuando un buen diagnóstico de depresión ahorre finalmente tiempo y costos de atención), y finalmente la educación médica inadecuada `.

Tanto la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE 10), como la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la APA (DSM lV)("'), señalan pautas diagnósticas que ayudan a organizar nuestra in ormacion so re a ase e estudios clínicos y estadísticos. (Ver Cuadro 1)

De acuerdo a ello, deben presentarse disturbios en el área anímica, psicomotora, cognitiva, y vegetativa, presentándose las siguientes manifestaciones:

Anímicas: incluye humor depresivo, referido o descrito como angustia, tristeza, irritabilidad o ansiedad, anhedonia (incapacidad para experimentar placer), pérdida de interés, acompañado por una incapacidad para experimentar emociones.

Psicomotoras: como alteración de la expresión motora de la actividad mental. El retardo (enlentecimiento de la actividad psicomotriz), es más evidente cuando el trastorno depresivo se ha instalado, aunque la agitación puede en algún momento llamar más la atención. Algunos autores creen que el retardo psicomotor es el centro o la patología primaria de los trastornos del ánimo. El paciente experimenta inercia, un estado que le imposibilita actuar fisica y mentalmente. En personas jóvenes el enlentecimiento psicomotor es algunas veces tan importante que el paciente puede llegar al estupor.

Cognitivas: el sentimiento de inutilidad o de culpa asociado puede implicar evaluaciones negativas del propio paciente, del mundo y del futuro. El sentimiento de inutilidad o de culpa puede tener proporciones delusivas Guicios falsos de la realidad). Muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones, pueden dar la impresión de distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria. En sujetos de edad avanzada con un episodio depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede ser tomada erróneamente por un signo de demencia (pseudodemencia). Son frecuentes los pensamientos de muerte, ideación suicida o las tentativas suicidas. La frecuencia, intensidad y letalidad de estas ideas pueden ser muy variables. Si bien estos comportamientos están asociados estadísticamente con los intentos de suicidio y pueden ser útiles Para la identificación del grupo de alto riesgo, no es posible predecir con exactitud cuándo o en qué momento un determinado sujeto deprimido va a intentar el suicido.

Vegetativas: se debe a disfunción límbico diencefálica, resaltando indicadores somáticos de trastorno depresivo como la hiporéxia y la pérdida de peso, en adición al presumido disturbio hipotalámico en la depresión, la hiporéxia puede ser secundaria a alteraciones en el gusto, o una disminución del placer por la comida o raramente, puede ser debido a la delusión de que los alimentos han sido envenenados. Si la pérdida de peso es severa, especialmente después de los 40 años, está indicada una evaluación médica por la probabilidad de que exista un proceso neoplásico oculto. La ganancia de peso estaría más relacionada con sobrealimentación o por disminución de la actividad. La alteración del sueño es uno de los síntomas más típicos de la depresión y se encuentra en el 50% de los pacientes. Las alteraciones del sueño pueden tomar la forma de insomnio, que puede presentarse como: de conciliación (el sujeto no puede dormir o lo hace con gran retraso), intermedio (múltiples despertares durante la noche), o terminal (se despierta en la madrugada y ya no puede dormir). En todos los casos, el sueño, por el acortamiento de la fase no REM, no cumple su función reparadora o de descanso (el paciente siente como que no hubiera dormido y suele manifestar aumento de síntomas somáticos y ansiedad).

Por otro lado, la pérdida del impulso sexual es habitual entre los deprimidos, oscilando la alteración entre la simple reducción del interés espontáneo por la actividad sexual hasta la aversión absoluta.

Curso natural de la enfermedad, evolución y pronóstico

Hasta la mitad de los pacientes que sufren un primer episodio depresivo presentan síntomas significativos antes de diagnosticarse el trastorno, asi pues, la identificación precoz de la enfermedad ayuda a evitar el desarrollo de un trastorno más grave. Alrededor del 50% de los pacientes presentan la enfermedad antes de los 40 años.

Un episodio no tratado dura de 6 a 13 meses, en tanto que con tratamiento dura 3 meses. El retirar los fármacos antes de los tres meses produce casi siempre la reaparición de los síntomas. A medida que progresa el curso de la enfermedad, los episodios se hacen más frecuentes y más largos. Luego de 20 años pueden haberse acumulado un promedio de 5 a 6 episodios.

Así pues el trastomo depresivo no es un problema benigno, la recurrencia de los episodios luego de una hospitalización por esa causa es de 25% luego de 6 meses del alta hospitalaria, 30 a 50% luego de dos años, y 50 a 75% luego de cinco años. La incidencia de recaídas es mucho menor en los pacientes que siguen un tratamiento fármacológico con fines profilácticos.

MÉDICA en el NIVEL PRIMARIO

Se debe sospechar una depresión si han habido cambios de conductas y rendimientos académicos o laborales, conductas autodestructivas o de riesgo, abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, síndromes ansiosos, quejas somáticas (cefálcas, vértigo, trastornos digestivos, cardiorespiratorios), o antecedentes personales o familiares.

La Entrevista Clínica

Debe establecerse la presencia de síntomas de la depresión y su secuencia temporal tomando como referencia el momento en que el paciente percibe un cambio en su modo de ser. Se debe averiguar qué medicación ha recibido y qué enfermedades fisicas ha padecido al comienzo de los síntomas, y jamás ha de olvidarse preguntar sobre pensamientos suicidas.(Ver Cuadro: Recomendaciones generales durante la entevista).

La historia previa indagará sobre rasgos de personalidad, episodios previos, incluyendo su curso y tratamiento; la historia familiar buscará establecer antecedentes de depresión, manía, suicidio o tratamientos psiquiátricos en los familiares consanguíneos cercanos.

El examen mental señalará la apariencia fisica y el arreglo personal, la presencia de enlentecimiento psicomotor, postura encorvada, respuestas lentas, déficit aparentes de la memoria o de las funciones cognoscitivas, trastornos del pensamiento o alucinaciones, la fluidez del lenguaje, y la conexión entre las ideas.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico preciso de los trastornos depresivos es fundamental para decidir si se debe tratar al paciente con depresión y cómo hacerlo. La imposibilidad de realizar una historia clínica correcta o de determinar cuál es el contexto vital actual del paciente pueden conducir a errores diagnósticos. Establecidas las evidencias de la depresión, y dado que ésta puede presentarse en trastornos tanto fisicos como psiquiátricos, hay que descartar previamente las condiciones médicas que se inician con depresión, la depresión secundaria a una enfermedad fisica, y la vinculada al uso de fármacos. (Cuadro 2).

El inicio súbito del trastorno en un sujeto sin antecedentes psíquicos, sin desencadenantes y con una personalidad normal; así como astenia y síntomas fisicos no vegetativos son datos que abren la posibilidad de una causa orgánica. Son también de invalorable ayuda una historia clínica bien detallada y los hallazgos a la exploración fisica y en los exámenes de laboratorio.

La demencia puede presentarse inicialmente con síntomas depresivos. La pseudodemencia que se presenta en la depresión se distingue de la forma primaria de demencia por ser de presentación aguda, hay historia de episodios depresivos previos, tiene un curso progresivo no deteriorante y carece de una etiología identificable. Aunque unas 200 drogas han sido implicadas como posibles causas, sólo unas cuantas se presentan con frecuencia (Ver Cuadro 2)

En la depresión encubierta el paciente presenta síntomas de un trastomo somático pero niega disminución del ánimo. El diagnóstico se aclara cuando se establece la ausencia de etiología orgánica que explique la queja fisica y se confirma la presencia de los signos vegetativos de la depresión.

Distimia

El concepto nuclear del trastorno distimico se refiere a un desorden afectivo que no satisface completamente los criterios de depresión mayor, y se caracteriza por ser crónico (al menos dos años), tener presentación insidiosa que se origina generalmente en la infancia o adolescencia, un curso persistente o intermitente y no estar acompañado de disfunción severa. Suele destacar el pesimismo en las actividades de la persona.

Ciclotimia

Es un trastorno bipolar atenuado que típicamente comienza antes de los 21 años y está caracterizado por ciclos cortos altemantes de subsíndromes depresivos e hipomania. Su curso es continuo o intermitente con frecuentes periodos de eutimia o ánimo norrnal.

Está caracterizado por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos, usualmente acompañados por episodios depresivos mayores.

Trastornos de Ansiedad

Los síntomas de ansiedad son comunes durante la depresión, a la vez que esta puede ser una complicación de los trastornos de ansiedad. Diversos estudios han demostrado que el despertar temprano, el retardo psicomotor, el autoreproche, la pérdida de toda esperanza y la ideación suicida son los marcadores clínicos más sólidos de depresión en el diagnóstico diferencial. Si se verifican los criterios que señalan a la depresión, esta será el diagnóstico principal y su tratamiento será con antidepresivos, pues estos mejoran los síntomas de ansiedad, mientras que los ansiolíticos no tienen ningún efecto sobre el trastomo depresivo y pueden empeorarlo.

Tratamiento

La depresión como enfermedad médica, tiene una repercusión clínica importante que justifica un tratamiento fármacológico. No tratar a la depresión sitúa al paciente incluso en un riesgo más elevado de padecer ulteriores complicaciones y muerte. Cabe mencionar que sólo el 50% de los pacientes depresivos reciben algún tratamiento. Otros autores señalan que el 80% de todas las personas que sufren depresión son tratados por personal no psiquiátrico o no son tratados en absoluto (Pérez - Stable y cols., 1990). Se estima por otro lado que el 60% de los pacientes depresivos son vistos y tratados en un inicio por un médico familiar.

La fármacoterapia es el aspecto nuclear en el tratamiento de la depresión(10), en combinación usualmente con alguna forma de psicoterapia, la cual no reemplaza al tratamiento farmacológico, y es más bien un aspecto complementario. Antes de iniciar la farmacoterapia es importante conocer algunos aspectos para el uso de antidepresivos.

Principios Generales Para el Empleo de Antidepresivos

Elección Apropiada:

Implica la selección del antidepresivo sobre la base del perfil de efectos adversos (Ver Cuadro 3), respuesta personal previa o historia familiar de respuesta a un antidepresivo particular (que orientaría la elección en función de su eficacia anterior), y familiaridad del médico con el fármaco(11).

Dosis Adecuada:

Se considera el rango de la dosis efectiva señalada para el antidepresivo empleado, evitando siempre emplear dosis subterapeúticas (Ver Cuadro 4).

Mantenimiento y Terminación Adecuados:

Todo tratamiento antidepresivo a dosis terapéuticas debe durar por lo menos dos años, luego de seis meses de iniciado el tratamiento la dosis puede disminuir en un 25% hasta completar el primer año, continuando el siguiente con dosis equivalentes al 50% de la dosis inicial. Este esquema dependerá de la respuesta clínica. El retiro del fármaco debe hacerse gradualmente.

Psicoterapia adecuada:

Para casi todos los tipos de depresión, una combinación de antidepresivos y psicoterapia puede ser significativamente más efectiva que sólo el uso de antidepresivos. Lo esencial es una buena relación médico-paciente.

En la práctica, la selección del medicamento se establece utilizando los siguientes criterios:

- La respuesta del paciente durante episodios anteriores de la enfermedad o historia familiar de respuesta a un antidepresivo en particular.
- La tolerancia a los efectos adversos con especial atención en los ancianos y en los pacientes con enfermedades médicas (12).
- La familiaridad y comodidad del médico en el uso de determinados fármacos.

1.Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonína - ISRS

Poseen la enorme ventaja de ser más seguros, tener efectos adversos muchos más tolerables, mayor índice terapéutico y poder administrarse en menor dosis; permitiendo de esta manera un adecuado mantenimiento del tratamiento antidepresivo. Los ISRS tienden a ser en la actualidad los fármacos más empleados para el tratamiento de la depresión. Todos los ISRS han demostrado una eficacia terapéutica comparable".

Los ISRS son metabolizados a nivel hepático por el Sistema Citocromo P450 (Cit P450). Estos antidepresivos ejercen un efecto inhibitorio reversible, en particular a nivel de la isoenzima Cit P450 2136, responsable del metabolismo de otras drogas que incluyen a los ATCs, trazodone, carbamazepina, alprazolam, diazepam, ciertos antipsicóticos, antiarrítmicos (quinidina), betabloqueadores y analgésicos narcóticos. Asimismo, la cimetidina puede disminuir el metabolismo de primer paso de los ISRS, incrementando sus concentraciones sanguíneas. Al parecer, in vivo, la sertralína inhibe al Cit P450 en un grado menor al 20%, sin embargo esta aparente ventaja no ha demostrado tener importancia clínica.

Uno de los efectos adversos derivados del uso de ISRS es el denominado síndrome de discontinuación, más frecuente al quinto día de suspender abruptamente el antidepresivo, consiste principalmente en mareos, parestesias, temblores, palpitaciones, letargia, y náuseas, son menos frecuentes los sueños vívidos, insomnio y cefalea. Esta sintomatología suele revertir a las dos semanas en forma espontánea. Sí los antidepresivos son retirados lenta y gradualmente la presentación de este síndrome se hace menos frecuente.

La frecuencia de presentación del síndrome de discontinuación según un estudio de Price et al. realizado en el Reino Unido, es mayor en pacientes que utilizan paroxetina y menor en quienes son tratados con fluoxetina (14).

2. Antidepresivos Heterocíelicos (ATCs) y Tetracíclicos

Aún cuando se tiende a señalar en forma marcada la importancia de los efectos colaterales, su menor seguridad, y el mayor índice de abandono en los tratamientos, los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos son tan eficaces y potentes como los ISRSs; y pueden ser una buena opción cuando estos últimos fracasan.

El fraccionamiento inicial de la dosis reduce la severidad de los efectos adversos. Se puede administrar luego la dosis completa a la hora de acostarse. Un error clínico común es interrumpir el aumento de la dosis cuando aún no se ha llegado al rango de la dosis terapéutica.

Las contraindicaciones incluyen a pacientes con coronariopatía isquémica aguda y las relativas a pacientes con cardiopatías y arritinias, glaucoma de ángulo agudo, hipertrofia prostática, epilepsia, alcoholismo, diabetes y gestación (primer trimestre).

Los ATCs interactúan con varios agentes. Ha sido bien establecido el compromiso cognitivo y psicomotor cuando se asocian con alcohol, ansiolíticos y eventualmente opiáceos. Los anticonceptivos orales, barbitúricos, y el tabaco pueden disminuir los niveles plasmáticos de los heterocíclicos. por otro lado, la actividad anticoagulante de la warfarina puede incrementarse por la administración concomitante de ATCs. Los heterocíelicos bloquean la acción antihipertensiva de la guanetidina, propanolol y clonidina. La administración concomitante con alfametildopa puede provocar agitación.

3. Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAOs)

Los IMAOs inhiben por tiempo prolongado a la enzima monoamino oxidasa responsable de la degradación de adrenalina, noradrenalina, serotonina y dopamina.

No existen pautas definidas para elegir un IMAO u otro. La terapia con IMAOs puede iniciarse después de un corto tiempo de concluida la terapia con ATCs. Cuando el paciente ha estado recibiendo ISRS (especialmente fluoxetina), la terapia con IMAOs, debe iniciarse al menos dos semanas después.

Cuando se cambia de una IMAO a otro, se debe reducir gradualmente e interrumpir el primero 10- 14 días antes de iniciar el tratamiento con el. segundo. Algunos investigadores han comunicado que estos fármacos son preferibles a los ATCs para tratar la "depresión atípica", caracterizada por hipersomnia, hiperfagia, ansiedad, y ausencia de síntomas vegetativos.

Los efectos adversos más frecuentes de los agentes pertenecientes a esta familia son hipotensión ortostática, visión borrosa, insomnio, vértigo, debilidad y sacudidas mioclónicas. Otros efectos aparecen durante la terapia de mantenimiento: aumento de peso, edema, disfunción sexual (disminución de la libido, impotencia, anorgasmia), calambres musculares, deficiencia de piridoxina, desorientación e hipomanía. Se ha reportado raramente neuropatía periférica.

Deben administrarse con precaución en caso de enfermedad renal, trastornos convulsivantes, enfermedad cardiovascular e hipotirodismo. Están contraindicados durante el embarazo y se excretan en la leche materna. La ingesta de productos alimenticios ricos en tiramina durante el tratamiento con IMAOs puede producir una reacción hipertensiva potencialmente fatal. En general, la intoxicación por IMAOs se caracteriza por agitación que progresa a coma con hipertermia, hipertensión, taquipnea, taquicardia, midriasis e hiperreflexia osteotendinosa.

La inhibición de la enzima MAO por los IMAOs incrementa el potencial de interacción con otros agentes. Se incluyen a agentes narcóticos (especialmente meperidina) y depresores del SNC, incluido el alcohol. En general, las interacciones IMAOs - aminas simpaticomiméticas no producen efectos cardiovasculares clínicamente significativos.

4. Inhibidores Reversibles de la Monoamino Oxidasa (RIMA)

En nuestro país sólo se comercializa la moclobemida como inhibidor selectivo y reversible de la MAO-A. Tiene una eficacia comparable a los ATCs en el tratamiento de la depresión y algunos estudios sugieren que ha sido mejor tolerada dada la relativa ausencia de efectos adversos anticolinérgicos, hipotensión ortostática y mínima incidencia de aumento de peso (15,16,17).

Una interacción importante ha sido observada con la cimetidina, requiriéndose la reducción de la dosis de los RIMAs, dado que el primero es un potente inhibidor del sistema enzimático hepático Cit P450. Los datos actuales no revelan indicios de interacción con benzodiacepinas, anticonceptivos orales, digoxina, carbamazepina y tiazidas.

La interacción aminérgica entre noradrenalina y serotonina ha encontrado su uso clínico con el desarrollo de nuevos fármacos más específicos para ambos neurotransmisores, así, la mirtazapina. Sin embargo, aún persisten acciones menos significativas sobre receptores de histamina, alfa adrenérgicos, colinérgicos, y dopaminérgicos, responsables de algunos de sus efectos colaterales.

Sus principales interacciones medicamentosas son con diazepam y etanol, empeorando en ambos casos el rendimiento psicomotor. No se ha demostrado que sea inhibidor de las isoenzimas del citocromo P450(18).

Seguimiento Durante el Tratamiento

Un periodo de tratamiento de 2 a 4 semanas es usualmente necesario antes de la presentación de los efectos terapéuticos para cualquier tipo de antidepresivo. No debería considerarse que un paciente es refractario a un tratamiento antidepresivo determinado hasta no haberle administrado la dosis recomendada durante al menos 4 a 6 semanas.

Entre un 10 y 30% de los pacientes depresivos no responden al tratamiento fármacológico; por ello, las formas depresivas crónicas y refractarias representan una porción considerable de los trastornos del ánimo. Por otro lado, un 10 a 20% de los pacientes que se recuperan completamente de un episodio depresivo mayor, presentan un curso crónico a partir del episodio siguiente.

Pautas de Manejo Clínico

• Todo esquema de tratamiento debe incorporar los siguientes enfoques para el manejo clínico:
  
  
• Establecer una alianza terapéutica con el paciente, basada en la confianza y seguridad en sí mismo del médico para el manejo del cuadro clínico. Si el médico se siente inseguro, es muy posible que transmita su inseguridad al paciente y a su familia, aumentando su ansiedad.
  
  
• Informar al paciente sobre el trastorno depresivo en forma clara y precisa, señalando que se trata de una enfermedad médica como cualquier otra, y evitando juicios morales, actualmente estamos en condiciones de brindar esperanza en todos los casos. Señalarle al paciente que la ideación suicida o de muerte es un síntoma de la misma depresión resulta muchas veces en sí tranquilizante para él. Tanto la educación como el tratamiento deberán adecuarse a cada caso particular.
  
  
• Es importante señalar al paciente la necesidad del tratamiento farmacológico, la ausencia de cuadros de dependencia a antidepresivos, el tiempo necesario para experimentar los cambios con la medicación, los probables efectos colaterales, la duración del tratamiento, y las interacciones medicamentosas importantes en cada caso particular, en especial las relacionadas al consumo de bebidas alcohólicas.
  
  
• Debe determinarse en cada caso el soporte social del paciente (familia, amigos, compañeros de trabajo, asociaciones, parroquias, etc.), en especial en el paciente con ideas suicida o aquél con dificultades cognitivas que tiende a distraerse y olvidar detalles de la enfermedad y las indicaciones médicas. La entrevista con estas personas requerirá en todos los casos del consentimiento del paciente.
  
  
• El médico clínico es responsable de evaluar el riesgo de suicidio durante la entrevista en todos los casos. Para ello se debe avanzar libre de prejuicios, desde preguntas generales sobre pensamientos de muerte a preguntas específicas sobre ideas de suicidio y finalmente si el paciente ha contemplado un plan específico. Los estudios indican que los pacientes de riesgo son aquellos que tienen un plan específico o han tenido un intento suicida; el riesgo se incrementa si los pacientes no pueden contestar qué les ha impedido suicidarse, permanecen callados, o se lamentan de haber fracasado en su intento. Otros factores de riesgo incluyen enfermedad fisica, historia anterior, abuso de alcohol, aislamiento social y el pertenecer al sexo masculino.

¿Cuándo transferir al paciente a un psiquiatra?

Todo médico debe estar en condiciones de asumir el manejo y tratamiento farmacológico, al menos inicial, de la mayoría de los pacientes depresivos. Algunas circunstancias determinan, sin embargo, la necesidad de remitir al paciente al especialista, Entre estas se incluyen la gravedad de la sintomatología (estupor, síntomas psicóticos y catatónicos), problemas de diagnóstico, riesgo de suicidio o historia de anteriores intentos, refracteriedad al tratamiento, presencia de efectos adversos severos, antecedentes de episodios depresivos previos, antecedentes de fases maníacas, coexistencia de enfermedad médica que dificulta la utilización de agentes antidepresivos, dificultad de manejo cuando el paciente se encuentre recibiendo otro tipo de medicación, y la falta de colaboración del paciente.

Criterios de hospitalización M paciente deprimido

El intento o riesgo suicida es una indicación de hospitalizar, aún en contra de la voluntad del paciente, en esos casos se les deberá informar cuidadosamente sobre lo que se está planificando para ellos, tomando en consideración siempre el marco legal vigente. Son otras indicaciones importantes de hospitalización los estados de desnutrición o deshidratación concomitantes a letargos prolongados, así como los estados de agitación, y la necesidad de evitar las consecuencias negativas de la enfermedad en el nivel familiar, laboral, o social.

Es importante señalar que la psicoterapia es inseparable de la asistencia o la atención médica en general; se practica siempre que, en el ejercicio profesional, nuestro interés y nuestro propósito son comprender y ayudar al paciente como un ser humano y no como mero organismo en el que se presenta la enfermedad.

Las diferentes técnicas psicoterapéuticas, tienen en común, que se corresponden con un marco conceptual definido, sobre la base de la sinceridad, confianza, y seguridad; se busca el alivio de la ansiedad del paciente y la generación de nuevas conductas y formas de percibirse a sí mismo y al entorno, social.

Es importante señalar que existen muchas creencias y temores en la población general acerca de la depresión. Son comunes aquellas que se refieren a la depresión como una debilidad, una falta de personalidad, un daño, una enfermedad del sexo femenino, o un problema psicológico. Por otro lado, en una proporción significativa de los trabajadores de salud no existe un concepto claro acerca de la naturaleza, frecuencia y tratamiento de la depresión, es tarea nuestra por tanto, realizar actividades de promoción, prevención y tratamiento oportuno de la depresion.

Bibliografia

1. Kaplan HI, Sadock BJ, eds., Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th de. Baltimore, Md: Williams& Wilkins; 1995.

2. Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental Illness in General Health Care: An International Study. New York, NY John Wiley& Sons; 1995..

3. Sogi C. Aportes de la Epidemiología a la Nosología de la Depresión, Serie: Monografias de Investigación No. 5, Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", Lima; 1997.

4. Asociación Mundial de Psiquiatría; Programa Educativo de la WPA/PTI) sobre Trastornos Depresivos, Modulo 1, Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales, Nueva York; 1997.

5. Perez- Stable EJ, Miranda J, Mufloz RF. Depression in medical outpatients: underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med 1990; 150:1083-1088.

6. Zung WWK. Broadhead WE, Roth ME: Prevalence of depressive symptoms in primary care. J Fam Pract 1993; 37:337-344.

7. Rost le, Smith GR. The deliberate misdiagnosis of major depression in primary care. Arch Fam Med 1994; 3:333-337.

8. OMS; CIE 10 Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnostico; 1992.

9. American Psychiatric Association. Manual Diagn6stico y Estadistico de los Trastornos Mentales, 4ta ed. Washington, DC; 1994.

10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults. American Psychiatric Press, Washington; 1993.

11. NIMH/NIH Consensus Development Conference Statement. Mood Disorders: pharmacologic prevention of recurrences. Am J Psychiatry 1985; 142: 469-476.

12. Nieremberg A.A. Antidepressant adverse drug reactions. J Clin Psychiatry 199 1; 52: 45-5 1.

13. Feighner J.P., Boyer W.F. Inhibidores Selectivos de la Recaptaci6n de Serotonina. John Wiley & Sons, Londres; 1991.

14. Tellez-Vargas, Jorge. El Síndrome de Interrupción de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. Rev Neuro-Psiquiatria 1998; 61(2) (en prensa)

15. A de la Cuba. Inhibidores Reversibles de la Monoamino Oxidasa-A en el Tratarniento de la Depresi6n. Revista de Neuropsiquiatria 1994; 2: 123127.

16. Baldwin D., Rudge S. Tolerability of Moclobemide. Rev. Contemp. Pharmacother 1994; 5:57-65.

17-Nair NPV, Ahmed SIC, Ng Ying Kin NMK, West TEG. Reversible and Selective Inhibitors of Monoamine Oxidase-A in the treatment of depressed Elderly Patients. Acta Psychiatr Scand 1995;: 91 Suppl 386, 28-35.

18.Montgomery S.A. Seguridad de Mirtazapina: Una Revisi6n. International Clinical Psychopharmacology 1995; 10: Suppl.4,37-45.

(*) Médico Psiquiatra. Profesor Auxiliar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe de la Unidad de Trastornos Afectivos del INSM "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi
(**) Médico Psiquiatra, Profesor Auxiliar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe del Departamento de Investigación y Epidemiología del INSM "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi
(***)Médico Psiquiatra, Profesor Auxiliar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Médico Asistente del Servicio de Rehabilitación del INSM -Honorio Delgado - Hideyo Noguchi