Hepatitis crónica

Dr. Rolando Figueroa B. (*)

Introducción

La Hepatitis crónica constituye un grupo heterogeneo de enfermedades inflamatorias del hígado, de mas de seis meses de duración, de etiología diversa, con presentaciones clínicas variables y que tiene como substrato anatomopatológico un proceso inflamatorio progresivo sobre la célula hepática y los espacios portales y que eventualmente mejora o evoluciona hacia la cirrosis"'.

El hepatocito puede ser el blanco de una reacción inmunológica, como ocurre en la hepatitis crónica autoinmune y en la infección crónica por virus B "' Puede ser injuriado por el virus de la hepatitis C o por un fármaco(') originando inflamación y necrosis que continuará en tanto persista el agente etiológico.

Cuando la injuria está dirigida sobre los conductillos biliares se produce cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y colangitis autoinmune (4).

El proceso inflamatorio se mide determinando el nivel de aminotransferasas, en el suero que permite seguir la evolución de la enfermedad; y por la biopsia hepática, que determina la presencia, extensión y tipo de injuria hepatocelular, precisando la resolución o agravamiento de la enfermedad "'.

Las manifestaciones clínicas, tienen un espectro muy amplio que varía desde: un cuadro severo denominado Hepatitis Crónica Activa, con fatiga, malestar, anorexia, dolor en el

hipocondrio derecho y presencia de estigmas hepáticos como: ictericia moderada, telangiectasias cutáneas, eritema palmar, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia y aún encefalopatía"); y otro cuadro más leve, muchas veces asintomático denominado Hepatitis Crónica Inactiva, Persistente, con discreta hepatomegalia y leve elevación de Aminotransferasas ").

El estudio histológico muestra un proceso necroinflamatorio del hígado, difuso y diverso, que sirvió para clasificar la hepatitis crónica en persistente y activa (7).

En la Hepatitis Crónica Persistente: se observa inflamación en todos los espacios porta de leve intensidad, con infiltración de células linfomononucleares, conservando la membrana limitante, y escasa necrosis de las células hepáticas.

En la Hepatitis Crónica Activa se observa:

• Necrosis irregular del lobulillo hepático con aspecto en sacabocado o "piece meal necrosis" y formación de puentes necróticos entre los espacios porta y vena centrolobulillar;
• Ruptura de la membrana limitante de los espacios porta por invasión agresiva del infiltrado inflamatorio portal hacia el interior del lobulillo hepático.
• Presencia de fibrosis y puentes fibróticos entre los espacios porta y venas centrales, desorganizando la arquitectura hepática;

Clasificación de la Hepatitis Crónica

Los estudios iniciales se basaron en los resultados de la biopsia hepática y sirvieron de guía pronóstica de la enfermedad (7,9) clasificándola en:

1. Hepatitis Crónica Presistente y
2. Hepatitis Crónica Activa;

La Hepatitis Crónica Persistente (HCP) tiene un curso clínico benigno y moderada inflamación en los espacios porta. La Hepatitis Crónica Activa, presenta sintomatología más florida con lesiones histológicas agresivas. Un tercer grupo se ha descrito, el de Hepatitis Crónica Lóbular, que ha sido muy poco usada(10). Si bien histologicamente, se podría diferenciar estos dos tipos de hepatitis crónica; persistente y activa , no se observa siempre una correlación clínico patológica, existiendo enfermos con pocos síntomas con histología de hepatitis crónica activa, e inversamente con mucha sintomatología y escasa histología(11).

Por estas razones esta clasificación histológica se ha desestimado y en el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en Los Angeles en 1994, se aprobó el informe del Grupo de Trabajo de Nomenclatura de las Enfermedades del Hígado"', estableciendo una nueva clasificación de la Hepatitis Crónica, basada en la etiología, de la siguiente manera:

Hepatitis Crónica por Virus B: Enfermedad inflamatoria de¡ hígado causada por el virus de la hepatitis B (HBV) de 6 ó más meses de duración, con progreso potencial a la cirrosis y hepatocarcinoma.

Hepatitis Crónica por Virus D: Enfermedad inflamatoria del hígado causada por el virus de la hepatitis D (HDV); en conjunción con el virus de la hepatitis B (HBV), de 6 o más meses de duración, con progreso potencial a la cirrosis y hepatocarcinoma.

Hepatitis Crónica por Virus C: enfermedad inflamatoria del hígado causada por el virus de la hepatitis C (HCV), de 6 ó más meses de duración, con progreso potencial a la cirrosis y hepatocarcinoma.

Hepatitis Crónica viral, por virus no especificado o desconocido: Enfermedad inflamatoria del hígado de 6 ó más meses de duración, causada por virus no especificado o desconocido con progreso potencial a la cirrosis y hepatocarcinoma.

Hepatitis Crónica por Fármacos: Enfermedad inflamatoria del hígado, de 6 6 más meses de duración causada por fármaco o droga por dos mecanismos:

1) efecto tóxico directo de la droga o de su metabolito; o
2) respuesta idiosinerásica a un fármaco o su metabolito.

Hepatitis Crónica Criptogénica: Enfermedad inflamatoria del hígado, de 6 o más meses de duración, que no es posible distinguir la etiología.

Aparte del aspecto etiológico debe señalarse la intensidad del proceso inflamatorio histológico: leve, moderado o de gran actividad, que va apareada a la sintomatología y a la elevación de las aminotransferasas.

Bibliografía

1. Maddrey WC: Chronic hepatitis in Zkim D, Boyer TD (eds): A Texbook of Liver disease, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990p 1025.

3. Zimmerman H, Madrey WC: Toxic and drug induced hepatitis, in Schiff. L. Schiff ER (eds): Disease of the Liver, 6th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1987, p 59 1.

5. Leeuwen D.J, Wilson L and Crowe DR. Liver biopsy in the Midd-1 990: Question and Answers in Sern Liv Dis 15; 340 359, 1995.

8. GeaUMD,SchoenfleIdJJ,Summers kill and Treatment of chronic active liver disease. Gastroenterology 1968; 55:724.

9. Bianchi L , Degrote J, Desmet VJ et al: Morphological criteria in viral hepatitis. Review by an international group. Lancet 197 1.

10. Liaw YF, Chu CM, Chen TJ, et al: Chronic lobular hepatitis: A clinico pathological and pronostic study. Hepatology 1982; 2:258

11. Czaja AJ: Natural history, clinical features and treatment of autoinmune hepatitis. Sern Liver Dis 1984,4: 1.

12. International Working Party World Congress of Gastroenterology, Los Angeles 1994. Terminology of chronic hepatitis, Allograft rejection and Nodular Lesions of the liver; Summary of recommendations. Am J. Gastooent 89: 51775181,1994.

(*) Profesor Principal de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos.