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Evolución clínica y hormonal de la Telarquía Prematura Dres. Carlos M. W Aguila
Villar, Resumen Objetivo: Estudiar la evolución de las características clínicas y hormonales de 52 pacientes con diagnóstico de Telarquia Prematura. Métodos: Se estudiaron 52 pacientes para analizar la evolución de sus características clínicas y hormonales. El diagnóstico de Telarquia Prematura se realizó en base a los criterios clásicos. Se analizaron las diferencias entre los pacientes según su progreso o no hacia una pubertad precoz. Resultados:La edad promedio al inicio de la telarquia prematura fue de 4.9 ± 2.8 años. El periodo de regresión estuvo entre seis meses y seis años después de¡ diagnóstico. Seis pacientes (11.5%) desarrollaron pubertad precoz en quienes se evidenció incremento de¡ desarrollo mamarlo progresivo con una prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotrofinas a predominio de hormona luteinizante y con diferencias significativas en el volumen uterino y ovárico según la ecografia pélvica al inicio del diagnóstico de Telarquia Prematura y después del desarrollo de pubertad precoz. Conclusión: La Telarquia Prematura no siempre resulta
ser autolimitada y debe ser evaluada en forma regular por la posibilidad
de desarrollar pubertad precoz. Palabras Clave: Telarquia Prematura, pubertad precoz.
Summary Objetive:
To study the clinical and hormonal features of 52 patients with Premature Thelarche. We have studied 52 patients with Premature Thelarche to analize the clinical and hormonal features. Premature Thelarche
was diagnosed according to the classic criteria. Differences in progression to Precocious Puberty were analized. The average age was 4.9 ± 2.8 years. The regression period was found between 6 months and 6 years after diagnosis. Six
patients developed went into precocious puberty (11.5%) which showed a progressive breast development with a luteinizing
homone-releasing hormone stimulation test characterized by a luteinizing hormone-predominant response and significant
differences in uterine and ovarian measurements beetwenn the time of diagnosis of Premature Thelarche and progression to
Precocious Puberty. Premature Thelarche is not always a self-limited condition and must be followed regularly because they can develop
precocious puberty. Key words: Premature Thelarche, precocious puberty.
Introducción La Telarquia Prematura (TP) se caracteriza por el desarrollo mamario aislado en la niña antes de los ocho años de edad. Es considerada como una variante del desarrollo sexual sin la presencia de otras manifestaciones clínicas que indiquen activación del eje hipotálarno-hipófisis-ovario "'. La relación entre TP y Pubertad Precoz verdadera (PPV) ha sido estudiada y se considera que es una condición benigna autolirn itada que raramente progresa a la PPV(2). El presente estudio describe la evolución clínica y hormonal de pacientes con diagnóstico de TP y su relación con el desarrollo de PPV Material y Métodos Se estudiaron 52 pacientes con diagnóstico de TP vistos en el servicio de Endocrinología desde 1990 a 1997. La TP fue diagnosticada de acuerdo a los siguientes criterios: desarrollo mamario antes de los ocho años sin otro signo de pubertad, edad ósea dentro de las 2 desviaciones standard de lo normal, velocidad de crecimiento normal y prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) caracterizado por una respuesta a predominio de hormona folículo estimulante (FSH). La prueba de GnRH se realizó con una dosis de 100 ug y las determinaciones de FSH y LH a los 0' y a los 60'. El desarrollo mamario fue evaluado de acuerdo a los criterios de Mashall y Tanner (3) y para la determinación de la edad ósea se usó el método de Tanner Whitehouse . La evolución de los pacientes se realizó en base a monitoreo de la progresión clínica del desarrollo sexual, pruebas hormonales y estudios de diagnóstico por imágenes (edad ósea y ecografia pélvica) evaluadas al menos una vez al año. Los resultados son expresados en medias y desviaciones estándar. Para las diferencias estadísticas se usó la prueba t para datos apareados. Se consideré significativo un valor de p 0.05. Resultados La edad promedio de presentación de telarquia prematura aislada fue de 4.9 ± 2.8 años. El periodo de seguimiento de los pacientes varió entre dos y seis años. El mayor porcentaje de pacientes estuvo entre los dos y ocho años (tabla 1). El tiempo de regresión mamaria estuvo entre seis meses y seis años después del diagnóstico y tres pacientes evolucionaron en dos tiempos (formas ondulantes) iniciando la pubertad a una edad normal. En dos pacientes el desarrollo mamario persistió hasta la edad normal de inicio puberal y seis pacientes evolucionaron hacia una pubertad precoz. Se evidenció la presencia de quistes ováricos en un 46% de las pacientes. Una paciente con TP presentó cariotipo 46,XX/45JO. En la tabla 2 se muestran la edad de las pacientes con telarquia no progresiva y la de aquellas con telarquia progresiva, así como después de la progresión a pubertad precoz; igualmente los picos de FSH, LH, longitud uterina y volumen ovárico en cada uno de los grupos. Discusión La telarquia prematura fue descrita pro Wilkins `) como la aparición del desarrollo mamario en niñas menores de ocho años, generalmente entre uno y tres años. Señala su hallazgo de 56 casos frente a 102 casos de pubertad precoz idiopática. La mayoría de los casos de TP no supera el estadio Il de Tanner y no se acompañan de otros signos de desarrollo puberal.
En la actualidad no se conocen las causas que ocasionan la telarquia prematura en una niña. Se postula que puede resultar de un incremento de la sensibilidad mamaria a los estrógenos(6), secreción transitoria de estrógenos por quistes fóliculares del ovarid`, producción aumentada de estrógenos a partir de precursores de origen adrenal"', ingesta de estrógenos a partir de alimentos contarninados` y activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipófisis-gónada con predominio de FSH (10). En el presente estudio se observó quistes ováricos en 46% de las pacientes lo que sugiere cierta producción de estrógenos. Freedrnan y col(1) encontraron un incremento significativo en la frecuencia de quistes ováricos en pacientes con TP; además observaron que, en 54% de niñas normales, no se pudo evidenciar la presencia de ovarios mediante la ecografía pélvica. La no visualización de ovarios es frecuente en niñas menores de dos años "`. De ahí la importancia de la medición de los ovarios en niñas con TP. Esto cobra mayor importancia al demostrar en el presente estudio un aumento del volumen ovárico y de la longitud uterina en - significativa en las niñas que progresan hacia una pubertad precoz. Sin embargo la presencia o ausencia de quistes no correlacionó con el desarrollo puberal precoz.
No hemos podido relacionar el desarrollo mamario con la ingesta de algún alimento en especial como sucedió en la denominada "epidemia de Puerto Rico" (9). Mills y col", en un estudio retrospectivo de 46 niñas con TP no reportaron problemas de desarrollo sexual precoz y concluyeron que la TP era una condición benigna y que no era necesario la referencia al endocrinólogo pediatra. De otro lado, un estudio retrospectivo más reciente (2) demostró que en una mayoría de niñas existe regresión del volumen mamario y que en un 10% persiste hasta la pubertad. Por su parte, llicki y col (6) en un estudio de seguimiento de 68 nifias reportaron la regresión de la TP en un 44% de los casos después de aproximadamente de tres años con un desarrollo puberal normal en el momento apropiado. Por el contrario Pasquino y col (15)reportaron que un 14% de los casos con TP puede evolucionar hacia una Pubertad Precoz.
Nuestro estudio muestra que 11,5% de las pacientes progresaron hacia una pubertad precoz, lo que significa que la TP puede no ser una condición clínica sin ninguna complicación. Por esto, es necesario un control adecuado de la progresión del desarrollo mamario. Las pacientes que evolucionaron a una pubertad precoz presentaron una edad mayor a cuatro años lo que podría ser útil en distinguir la población en riesgo de progresión a PPV Asimismo se puede observar la evolución del desarrollo mamario en forma ondulante, como sucedió en tres de nuestros pacientes, quienes luego de presentar involucion mamaria, desarrollaron nuevamente TP pero finalmente ingresaron a la pubertad a una edad normal. En dos pacientes persistió hasta la pubertad la que iniciaron a una edad adecuada.
Aún cuando las pacientes portadores de mosaicos turnerianos pueden iniciar su pubertad a una edad adecuada, sin embargo no deja de llamar la atención la presencia de TP en una paciente con mosaico Tumer lo cual podría predecir su ingreso espontáneo a la pubertad. En relación con la prueba de estimulación de gonadotrofinas con GnRH, Pescovitz y col (16) demostró que en niñas con TP se presenta una respuesta a predominio de FSH, mientras que en niñas con pubertad precoz se presenta una respuesta a predominio de LH, hallazgo que hemos verificado. De otro lado, observó que, en las manifestaciones tempranas o intermedias de PPV, los resultados de LH y FSH no se diferencian claramente de los casos de TP. Por ello, se ha planteado la hipótesis que la TP y la PPV son grados evolutivos diferentes de una activación continua del eje hipotálarno-hipófisis-ovarios, coincidiendo con lo observado por nosotros. La presencia de una respuesta predominante de FSH no excluyó la posibilidad de ocurrir una activación precoz del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en nuestros pacientes. Por otro lado, existe un viraje del predominio a LH en las pacientes que progresaron a una PPV, lo cual puede ser útil durante la evolución. Se han descrito variantes en la TP. Garibaldi y col (` ha descrito la llamada "Telarquia exagerada" como una telarquia prematura generalmente con mama bien desarrollada, asociada a signos de estrogenización (edad ósea adelantada y/o velocidad de crecimiento acelerada) sin progresión a pubertad completa y con una respuesta predominante a FSH. De otro lado, Stanhope y Brook han descrito una variante de telarquia con hallazgos clínicos y de laboratorio intermedios entre TP y PPV Estos pacientes no responden al tratamiento con análogos de GnRH. De los seis pacientes que progresaron a una PPV, del presente estudio, cuatro accedieron al tratamiento con una adecuada respuesta. Los otros dos pacientes, por razones económicas, solo recibieron danazol. Podemos concluir considerando, que la evaluación de una paciente con desarrollo mamario aislado debe incluir una historia médica detallada, un examen fisico acucioso, evaluación de la edad ósea, ecografía pélvica y el patrón de crecimiento; debiendo señalarse que la TP se caracteriza por un patrón de crecimiento normal sin aceleración de la velocidad de crecimiento y los signos de desarrollo puberal se limitan a la telarquia con una edad ósea en relación a la edad cronológica. La TP solo requiere observación periódica ante la posibilidad de desarrollo de PPV lo ,que enfatiza un diagnóstico apropiado.
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(*) Un resumen del presente trabajo fue presentado
a la XII Reunión de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología
Pediátrica, San Pedro, Brasil 1998. |
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