Linfoma congénito

Dres. Jose Pereda Garay (*)
y Carmen Cox Beuzeville (* *)

Se describe la necropsia de un caso de linfoma congénito. Las características morfológicas y el estudio inmunohistoquímico establecen que se trata de un Linfoma congénito a finfocitos B.

Palabras clave: Linfoma congénito. Linfoma de linfocitos B.Tumores congénitos.

Summary

The necropsy of a parient with congenital lymphoma is described. Its morphological characteristics and the inmunohistochemical study demonstrate that it is a B-cell congenital lymphoma.

Key words: Congenital Lymphoma. B-cell Lymphoma. Congenital Tumors.

Introducción

Los linfomas son un conjunto de neoplasias malignas del tejido linfoide que pueden observarse en cualquier edad. En los niños constituyen un grupo importante, tanto porque están dentro del grupo de neoplasias malignas más frecuentes de este conjunto (2, 5, 8,9,11, 15).

etario , cuanto porque los adelantos tecnológicos han permitido una mejor clasificación (4, 10, 19,20,21), en grupos y subgrupos que pueden someterse a protocolos de tratamiento que han mejorado significativamente el pronóstico de esta condición.

A pesar de lo mencionado anteriormente, en el período feto-neonatal estas neoplasias son extremadamente raras (11, 12,13, 14) Por ello se ha considerado procedente presentar el caso de un recién nacido portador de un linfoma congénito, que murió a las 31 horas de vida, y cuya necropsia se realizó en el Departamento de Patología del Instituto Materno Perinatal (Maternidad de Lima).

Historia materna.- S.J.B. de 23 años, segundigesta, con historia de primer embarazo terminado por inducción de aborto.

El embarazo actual cursó sin molestias y bajo control prenatal. A las 38 semanas presentó ruptura de membranas que evoluciona por 17 horas antes de su ingreso al hospital. Se hace la presunción diagnóstica de corioamnionitis, pero el parto es eutócico y el puerperio normal.

Historia del recién nacido.- Recién nacido a término que pesa 3320 gramos, talla 49 cm. Presenta marcado edema generalizado y también leve dificultad respiratoria. Se le consideró potencialmente infectado.

A pesar del tratamiento el niflo evoluciona mal. A las 12 horas de edad, persisten los edemas, y se agregan equimosis y hemorragia petequial en cara, tronco, y miembros inferiores. Epistaxis. Orina escasa. Meconio presente.

A las 31 horas hace paro cardiorespiratorio. No responde a las maniobras de resucitación.

En las primeras 24 horas se hicieron los siguientes exámenes de laboratorio:

En la primera hora de nacido: Hemoglobina: 18.20 g/ 100 mI, Hematocrito: 56%
Leucocitos: 6 1 %
Neutrófilos: 12500 p.m.c.: Juveniles: 1%, Abastonados: 1%, Segmentados: 59%
Eosinófilos: 0%, Basófilos: 1 %, Monocitos: 8%, Linfocitos: 30% Plaquetas: 2 5 000 p.m.c.
Normoblastos: 40%

Examen macroscópíco:

Examen externo.

Generalidades: Cadáver de recién nacido con edema generalizado, Facies abotagada, algo más hinchada en hemicara izquierda, zona que también presenta coloración violácea. La piel está pálida y muestras múltiples lesiones equimóticas diseminadas en toda la superficie corporal.

Cabeza: Perímetro cefálico 34 cm., aspecto normocéfalo. Fontanelas normotensas. Cara edematosa, nariz prominente y ganchuda. La implantación de los pabellones auriculares está algo baja.

Cuello corto, simétrico.

Tórax: Simétrico, sin alteraciones al examen externo. Perímetro torácico 34 cm.

Abdomen: Distendido, algo tenso. Perímetro 37 cm.
Genitales externos adecuados. Marcado edema del escroto.

Las extremidades son simétricas, no presentan alteraciones significativas, excepto edema, sobre todo en extremidades inferiores.

Examen de Cavidades.-

Cavidad torácica: El timo pesa 9 grs. Las cavidades pleurales contienen escasa cantidad de líquido serosanguinolento oscuro, en cantidad aproximada de 5 ml. No se encuentran adherencias pleurales.

Pulmones: (el derecho pesa 28 grs. , el izquierdo 22 grs.). Al abrir la cavidad se les encuentran algo colapsados. Tienen superficie externa lisa, de color rojo vinoso con sufusiones hemorrágicas. Al corte se aprecia parénquima hepatizado, que sangra con facilidad.

Laringe, tráquea y grandes bronquios sin alteraciones macroscópicas significativas. Se observa micro-poliadenia de la cadena paratraqueal.

Cavidad pericárdica: Contiene líquido en cantidad normal.

El corazón pesa 20 grs. No presenta cambios morfológicos significativos excepto hemorragia petequial en el epicardio visceral.

Cavidad abdominal: En la cavidad se encuentra sangre libre, hemolizada, en cantidad aproximada de 50 ml. Organos en posición normal. No se encuentra adherencias. Estomago y tracto

intestinal sin cambios significativos.

El hígado pesa 145 grs., tiene superficie externa lisa de color rojo vinoso con punteado petequial. La superficie de sección no muestra cambios significativos.

El páncreas pesa 17 grs. Color blanco grisáceo, de aspecto homogéneo.

El bazo pesa 25 grs. Es de color vinoso oscuro. En la superficie de sección se aprecia hiperplasia de los folículos linfoides.

Los ganglios mesentéricos miden hasta 3 mm. de diámetro. La superficie de sección es de aspecto homogéneo.

Riñones: El derecho pesa 45 grs., y el izquierdo 43 grs. Ambos tienen superficie externa lobulada, lisa, de color blanco grisáceo y consistencia firme. Se descapsulan con dificultad. En la superficie de sección se encuentra parénquima homogéneo, de color blanco grisáceo; no se diferencian cortical y medular. Pelvis renales algo dilatadas. Uréteres y vejiga sin cambios significativos.

Testículos: Miden hasta 1.5, cm. de ejes mayores. La superficie de sección es de color blanquecino y aspecto homogéneo.

Cavidad craneana: Líquido cefalo-raquídeo en cantidad y aspecto normal. El encéfalo pesa 370 grs., no presenta alteraciones macroscópicas.

Examen microscópico

FIGURA 1

Impronta de riñón. H & E. El frontis está constituido por células apáticas de la serie linfoide

Durante la necropsia, en vista del aspecto poco usual de los órganos, se prepararon improntas de riñón. Por el examen de dichas muestras se concluyó que la citología era compatible con infiltración neoplásica linfoide del riñón (figura 1).

En los cortes examinados se aprecia que los órganos mas severamente afectados son: riñones (figura 2), páncreas (figura 3), bazo, testículos y conducto deferente, ganglios y esófago.

También se encuentran lesiones focales en hígado, pulmones y mesenterio. En todos los casos la lesión consiste en infiltración intersticial por células linfoides de núcleo redondeado u ovoide, intensamente hipercromático, que disocian las estructuras parenquimales causando su atrofia y destrucción; especialmente en el riñón, páncreas y testículo. En los otros órganos mencionados, si bien la estructura está conservada, la infiltración con las células neoplásicas es importante.

Para los efectos del comentario del caso es pertinente puntualizar que los cortes de médula ósea no mostraron cambios significativos.

Conclusión: Linfoma congénito, a células grandes, difuso, con compromiso visceral múltiple.

Bloques de parafina de este caso fueron enviados a los departamentos de Patología del Instituto de Enfermedades Neoplasicas de Lima y del City of Hope National Medical Center, los que confirmaron el diagnóstico inicial. El estudio de ésta última institución, basado en el estudio con inmunoperoxidasas (Tabla N' 1) concluye:

El infiltrado celular de los cortes de páncreas y riñones obtenidos en autopsia, es altamente consistente con linfoma maligno tipo a células grandes.

La posibilidad de infiltración histiocítica parece estar descartada por la ausencia de reactividad CD-68 y de lisozimas. También se puede excluir la infiltración granulocítica y el sarcoma granulocítico basados en la negatividad con NCA, CD-15 y la elastasa. La fuerte positividad para L-26 está a favor de la estirpe de (3) linfocitos B, de este infiltrado.

Comentario

Este caso llamó la atencion por sus características morfológicas. El aumento de volumen de algunos órganos como los riñones es de aproximadamente 500% y el bazo está aumentado por lo menos en un 100% también llamó la atención el aspecto de dichos órganos uniformemente homogéneos; y su coloración, el riñón era casi blanco. Fue por estas características q ue se planteó la posibilidad de un proceso neoplásico.

FIGURA 2

Riñón H & E. Lostubulis renales están asociados por la presencia de una infiltración del intersticio por células tumorales de la serie linfoide.

Para establecer este diagnóstico, se prepararon, durante la necropsia, improntas de la superficie de sección de los riñones (fig. l). Por el examen de dichas muestras se concluyó que la citología era altamente sugestiva de infiltración neoplásica, de la serie linfoido, en el riñón. Lo que se confirmó por el examen histológico. En efecto, el carácter de la proliferación neoplásica se estableció por la forma de crecimiento infiltrativo, causando atrofia y destrucción de los elementos parenquimales, de un solo tipo celular, con caracteres de atipicidad.

FIGURA 3

Páncreas H & E. La proliferación neoplástica ha reemplazado la casi totalidad del tejido pancreático. Ocasionalmente se encuentrta algunos acinis.

En lo que se refiere a la nomenclatura, se prefirió usar la denominación de Linfoma congénito, aún cuando el tipo de crecimiento infiltrativo corresponde al que se describe generalmente en la leucemia, diagnóstico que también podría plantearse, pero que se excluye porque los cortes de médula ósea están dentro de límites normales; y en sangre periférica, solamente se encontró una moderada leucocitosis, sin presencia de células blásticas, por lo que se ha preferido clasificarlo como Linfoma visceral de patrón difuso. Los casos de leucemia congénita (16,17,21) descritos en la literatura , presentan todos ellos células blásticas en sangre periférica y en la médula ósea.

Por otra parte, lo interesante de este caso es la edad de su presentación. El niño muere a las 31 horas de nacido, y desde los rimeros exámenes se constató la visceromegalia. Es evidente que se trata de un proceso congénito, y como tal ha sido clasificado. En la revisión de algunas series de linfomas en la infancia, no se ha encontrado cifras para el recién nacido, excepto en un estudio de mortalidad infantil, en el que se hace referencia a dos casos de menores de 29 días "; pero únicamente como dato estadístico, sin que se describan sus características. Este caso es el primero que se diagnostica en este laboratorio, donde, desde hace 30 años, se efectúan, en promedio, alrededor de 1000 necropsias por año.

Se ha puesto énfasis en la necesidad de ser cuidadosos en hacer el diagnóstico de neoplasias hematológicas congénitas "" ya que en el recién nacido es dificil interpretar la presencia de células sanguíneas inmaduras en la médula ósea, sobre todo si se tiene en cuenta que células primitivas pueden encontrarse, por ejemplo en infecciones virales, incompatibilidad ABO y probablemente en causas todavía desconocidas. En el caso que se comenta, la madre es dada de alta en buenas condiciones y sin manifestación, detectable, de enfermedad infecciosa. Lamentablemente el corto tiempo de evolución del niño no permitió investigar la presencia de infecciones virales en el neonato. Sin embargo se debe insistir en el caracter monomórfico del infiltrado celular en los parenquimas examinados, diferente del que se encuentra en exudados inflamatorios, donde siempre hay cierto grado de polimorfismo celular. Tampoco se ha podido investigar la presencia de anomalías cromosómicas, lo que hubiera sido interesante establecer, desde que se ha descrito varios tipos de anomalías cromosómicas en las leucemias linfoides (4).

Recientemente se ha descrito un caso de Linfoma Angiotrópico congénito cuyo fenotipo, determinado por inmunohistoquímica, se caracteriza por proliferación de linfocitos T. En dicho trabajo se comenta que no se han descrito casos de linfoma congénito. Las semejanzas y diferencias con el caso que ahora se presenta y que por analogía, se está llamando linfoma visceral, se resumen en la tabla N' 2.

Agradecimiento

• Al Dr. Oscar Misad y Dra. Olga Castro de la Matta del Instituto de Enfermedades Neoplásicas de Lima.
• Al Dr. Hector Batiffora del City of Hope National Medical Center.

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(*)Profesor Principal, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Jefe del Departamento de Patología, Instituto Materno Perinatal. (**)Patólogo Asistente, Departamento de Patología, Instituto Materno Perinatal.