Diphyllobothriasis

Dr. Angélica Terashima Iwashita (*)

FIGURA 1

Proglótido maduro de Dyphyllobothrium pacificum

Es la infección del intestino por el Diphyllobothrium pacificum, céstodo más recientemente identificado y el que presenta frecuencia en incremento continuo entre los céstodos grandes del hombre: 36.95% / 368 pacientes hasta 1976 (1); 49.25% / 398 entre 1976-1986 (2); 1993-1997: 82.98% / 235 pacientes; 1999: 91.30% / 23 pacientes; y hasta Mayo 2,000 diagnosticamos 795 pacientes (Terashima, A; Alvarez, H; Tello, R. observaciones no publicadas). La diphyllobothriasis está relacionada al consumo de pescado crudo preparado como cebiche(3), sushi o sashimi (4). Es un céstodo del género diphyllobothrium identificado por Nybellin 1931, Margolis 1956.

Antecedentes históricos

La primera referencia en la literatura peruana es la de Ayulo y Filomeno en 1957 (5). Luego en 1961 Miranda describe el primer caso autóctono de diphyllobothriasis identificado posteriormente como D. pacificum. Éste se había considerado como D. latum en el Instituto Oswaldo Cruz de Río de Janeiro, Brasil(5). Hasta 1965 diversos autores describieron en total 11 casos:

En 1962 Castillo, Arrasco e Ibañez un caso en Chiclayo.
En 1963 Paredes y López Díaz un caso en La Oroya.
En 1964 Guevara y Villanueva un caso en Lima.
En 1964 Lumbreras un caso en Lima.
En 1965 Gutiérrez, Robles y Gutiérrez 5 casos en Lima. oEn 1965 Arrasco uno en Trujillo, y Chirinos uno en Chiclayo.
En 1965 Arellano y Sarmiento 2 en Lima.
En 1967 el profesor Baer identificó en el Instituto de Zoología de Neuchatel (Suiza) 7 parásitos y huevos como pertenecientes a la especie D. pacificum, presentados por Baer, Miranda, Fernández y Medina, por primera vez en una reunión científica en donde presentaron la explicación del Ciclo Biológico(5).
En 1967 Gutiérrez y col. 15 casos en Lima.
En 1967 Miranda y col. 3 casos en Trujillo. Total de casos descritos: 53.
En 1975 Villanueva y col. 2 en Salaverry.
En 1975 Neira y col. 11 primeros casos de Arequipa.
En 1975 Lumbreras y col. 115 casos (1964-1975).
En 1993 Neyra y col. 18 casos más en Arequipa.
En 1997, 597 nuevos casos en el Hospital Nacional C. Heredia (Terashima y col.). Total del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt" (IMT "A v H") 712 casos.
Hasta Mayo 2000, 198 nuevos casos (Terashima y col.). Total de casos IMT "AvH" 795.

Morfología y Ciclo Biológico

Puede medir 50cm a 2m de largo(4). El 89.76% mide <1m; el 10.24% de 1-3.72m con promedio de 75cm (Terashima, A. observaciones no publicadas), en contraste con los encontrados en los lobos de mar en los que miden en promedio 6-8cm., pero en estos se encuentran en número >15 en cada lobo(5) mientras que en humanos generalmente se encuentra un parásito. El scolex es lanceolado, mide 3 x 1mm, sólo cuenta con dos surcos suctorios llamados bothrium. Los proglótidos son más anchos que largos, los grávidos tienen en el útero 4-7 asas con cierta semejanza a la roseta.

La vagina se abre detrás de la bolsa de cirro el que cuenta con un mismo cierre formado por fibras musculares circulares, considerable número de depresiones en los proglótidos grávidos.

Los huevos miden 50-60 x 36-40µ, más pequeñas que D. latum (59-75 x 42-45µ)(5). Los huevos son depositados en el mar en donde se desarrollan entre 11-15 días a Tº óptima de 15-25ºC. Al madurar en 3 días sale el embrión hexacanto ciliado (coracidio), nada en el agua, debe ser ingerido en 12hrs por un microcrustáceo del plankton marino (copépodo). En la cavidad hemal, se transforma en larva procercoide en 2-3 semanas. Si el copépodo es ingerido por un pez, se transforma en larva plerocercoide (forma infectante) en 1-4 sem. en el tejido muscular o conectivo. Al ser ingerida por el hombre, los jugos digestivos digieren la envoltura y el scolex se fija a la mucosa intestinal donde se desarrolla en 10-15 sem. a adulto.

Epidemiología

FIGURA 2

Varios adultos de Dyphyllobothrium pacificum (con scolex)

Es una parasitosis sudamericana endémica en áreas costeñas del Perú (6) aunque también se ha encontrado en Chile y en el Japón(4). Los hospederos definitivos son diversas especies de lobo de mar: Otaria byronia (Shaw 1800) o lobo común, que se ubica desde las costas del norte del Perú hasta las costas del sur de Brasil; Arctocephalus australis (Zimmerman 1783) o lobo fino austral, que se ubica desde las costas del centro del Perú hasta las costas del sur de Brasil, mientras el hombre es el hospedero definitivo accidental, albergando la forma adulta en el intestino. Es el único céstodo que necesita dos hospederos intermediarios para completar su ciclo biológico.

Se ha observado una variación en el número de casos de Diphyllobothriasis coincidentemente con la presentación de los 2 últimos fenómenos de El Niño(7), esto se explicaría porque al calentarse las aguas del mar, los lobos tienden a migrar hacia aguas más frías, hacia el sur del continente, por lo que disminuye el número de peces infestados con la larva infectante.

Clínica

Ausencia de anemia megaloblástica que se puede presentar en D. latum debido a la mayor afinidad de D.latum por la vitamina B12, se parece a la anemia perniciosa(8).

Eliminación de los proglótidos fuera del ano, quedan colgando en un 30.28% / 251 casos observados en los últimos 6 años (Terashima A. Observaciones no publicadas). En los primeros años de observarse esta parasitosis, se encontraba eliminación espontánea en casi 50% (1966-1986)(9). Actualmente tenemos una eliminación espontánea de 23.7% (1993-1999), porque el parásito se estaría adaptando al hombre progresivamente.

FIGURA 3

Dyphyllobothrium pacificum adulto (con scolex preservado en formol)

Asintomáticos 14.5%, dolor abdominal 69.9%, meteorismo 39.8%, diarrea 36.9%, eructos 15.5%, anorexia 14.5%, cefalea 13.6%, regurgitación 12.6%, estreñimiento 11.6%, vértigo 10.6%, vómitos 9.7%, borborismo 6.8%, malestar 5.8%, irritabilidad 4.8, aumento de apetito 3.8%, pérdida de sueño, aumento de sueño, aumento de peso 0.9% (Lumbreras, H; Alvarez, H; Terashima, A; Tello, R; Guerra, H. "D. pacificum a New Human Parasite in Peru and Probably All Along de American West Coast". (Trabajo no publicado).

El cuadro clínico no se agrava en los pacientes con SIDA (10).

Tratamiento

Praziquantel 10mg por kg. en un día en ayunas con 100% de efectividad (3, 9).
Niclosamida >90% efectividad. 2 gramos masticadas en ayunas. Niños de 11-34Kg 1 gramo; niños >34Kg 1.5gramos (8).

Prevención

Congelar la carne a -18ºC x 24hrs (8).
Cocer la carne a 56ºC (8) o preservar en salmuera.
El jugo de limón (6) ni los ajíes o rocotos matan la larva infestante.

Bibliografía

1. Lumbreras, H; Terashima, A; Alvarez, H; Tello, R. Avances en el estudio sobre frecuencias de Cestodiasis humanas por Taenias y Diphyllobothrium. Libro de Resúmenes I Jornadas Científicas UPCH Abs No24. 10-12 Enero1977.
2. Lumbreras, H; Terashima, A; Alvarez, H; Tello, R. Actualización de la frecuencia de Céstodos humanos por Taenias y Diphyllobothrium. Libro de Resúmenes IV Jornadas Científicas UPCH Abs No 288. 8-19 IX 1986.
3. Lumbreras, H; Terashima, A; Alvarez, H; Tello, R; Guerra, H. Praziquantel en la Cestodiasis por D. pacificum. Libro de Resúmenes II Jornadas Científicas UPCH 1979.
4. Atías, A. Parasitología Médica 1º Ed. S. de Chile. Mediterráneo 1998: 204-210.
5. Miranda Cueto, H; Fernández, W. y Bocanegra, R. Diphyllobothriasis. Estado actual en el Perú. Descripción de nuevos casos. Arch. Per. de Pat. y Clín. Vol. XXI N°1-2,1967.
6. Wittner, M; Tanowitz, H. Diphyllobothriasis. In: Guerrant, R; Walker, D; Weller, P. Trop. Inf. Dis. Princ, Path. and Practice 1st Ed. Phil. Churchill Livingstone, 1999: 1001-1004.
7. Terashima, A; Lumbreras, H+; Alvarez, H; Tello, R; Jordán, C; Guerra, H. Variación de la incidencia del parasitismo por Diphyllobothrium pacificum de 1966-1996 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Libro de Resúmenes XIII Congreso Latino Americano de Parasitología. La Habana, 17-23 Noviembre 1997: 54.
8. Schantz, P; Tanowitz, H. and Wittner, M. Diphyllobothriasis. In Strickland G. Hunter`s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases eighth edition. WB Saunders Company Philadelphia 2000: 854-856
9. Lumbreras, H; Terashima, A; Alvarez, H; Tello, R; Guerra, H. Single Dose Treatment with Praziquantel of human Cestodiasis caused by Diphyllobothrium pacificum. Tropen Med. Parasitol. 1982;33:5-7.
10. Terashima, A; Sánchez, J; Alvarez, H; Cuellar, L; Gonzales, J; Tello, R; Vega, O. Diphyllobothriasis en dos pacientes con infección por VIH en el H.N.C.H. Addendum del Libro de Resúmenes III Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 9-12 IX 1993.

((*) Profesor Asociado de Medicina. Miembro del Comité Directivo del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", Universidad Peruana Cayetano Heredia. Jefe de Servicio de Consulta Externa del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia.