Diagnóstico de neumonía nosocomial por lavado broncoalveolar y cultivos cuantitativo en pacientes con ventilación mecánica UTI. DCC. HNGAI.
Noviembre 95- Agosto 99*

Dres. Enrique Paz R. (**)
Ascencio Guzmán (***)
Rafael Ramírez (****)
Isabel Coronado (***)

Colaboradores:
Rosa López M. (***)
Oscar Merino (***)
Gino Salcedo (***)
y Elbert Montenegro (***)

Resumen

Objetivos

Evaluar la utilidad del criterio clínico radiológico comprado con la confirmación bacteriológica por lavado broncoalveolar (BAL) y cultivo cuantitativo en el diagnóstico de neumonía nosocomial en el paciente con VM; Determinar la validez del recuento de organismos intracelulares (OICC) como marcador precoz de neumonía nosocomial en el paciente con VM; establecer la flora bacteriana prevalente que origina neumonía con seguridad en la UTI del DCC del HNGAI y, evaluar la factibilidad del uso rutinario de la técnica del BAL en la UTI.

Métodos

Estudio Prospectivo, Analítico, Observacional en pacientes con VM invasiva, sometidos a BAL por broncoscopio flexible o catéter telescopado, cuyas muestras fueron evaluados en el laboratorio del hospital para recuento de OICC y cultivo cuantitativo. Se confirmó el diagnóstico de neumonía con un recuento de colonias (UFC) ³ 104 y se utilizó como marcador precoz un recuento de OICC > 2%. Se hicieron pruebas de significancia estadística con la prueba del chi cuadrado (X²) para un grado de libertad de 1.

Resultados

Ingresaron al estudio 58 pacientes. Se diagnosticó neumonía nosocomial en el 74.1%, se obtuvieron 84 tipos de gérmenes, los principales fueron: pseudomona, acinetobacter, staphilococo y alcalígenes; la causa polimicrobiana fue la más frecuente, se estableció con un nivel estadístico altamente significativo (p=0.000003 Objetivos Eval) que, más de dos criterios clínico radiológico son de confianza para diagnosticar neumonía nosocomial en el paciente con VM y que el recuento de OICC > 2% también es un marcador precoz de neumonía con un nivel estadístico altamente significativo (p=0.000001). Además hubo una mortalidad de 53.5% que comparado con el grupo que no tuvo neumonía de 20%, se demostró que había significancia estadística (p=0.024). No hubo mortalidad relacionado al procedimiento.

Conclusiones

Puede diagnosticarse neumonía nosocomial en el paciente con VM con bastante confianza con más de dos criterios clínico radiológico, el recuento de OICC > 2% es un fiable marcador precoz de neumonía. La neumonía en el paciente en VM es polimicrobiana y principalmente causado por pseudomona, acinetobacter, y staphilococo. Es factible el uso rutinario de la técnica del lavado broncoalveolar.

Palabras clave: Lavado broncoalveolar.

Summary

Objectives

Evaluate the usefulness of the clinical radiological criteria by comparing to the bacteriological confirmation through bronchoalveolar lavage (BAL) and quantitative cultivation in the diagnosis of nosocomial pneumonia in the patient with mechanical ventilation. Determine the validity of the intracellular organism recount as an invaluable indicator of nosocomial pneumonia in the patient with Mechanical ventilation; establish the bacterial flora prevalent fron wich pneumonia originates with assurance in the intensive care (UTI) of Hospital Guillermo Almenara and evaluate the feasibility of the BAL technical use routine in the (UTI).

Methods

Prospective, analytical and observational study of mechanical ventilation patients, subjected to BAL through flexible bronchoscopy or telescopic catheter whose samples were evaluated in the hospital laboratory for intracellular organism recount and quantitative cultivation. The pneumonia was confirmed for intracellular organism with a colony count (UFC) ³104 and was utilized as an invaluable Indicator of intracellular organism recount > 2%. Test of with significant statistics were performed using the X2 test for a freedom grade of 1.

Results

58 patients were studied nosocomial pneumonia was diagnosed in 74.1% of the patients. 84 germ types were found primarily: pseudomona, acinetobacter, staphilococus and alcaligenes. The polimicrobia cause was the most frequent, establishing with a highly significant statistical level (p=0.000003) that more than two clinical radiologic criterias are trustworthy to diagnose nosocomial pneumonia in a patient with a mechanical ventilation and that the intracellular organism count > 2% is also an early indicator of pneumonia with a highly significant statistical level (p=0.000001). Furthermore there was mortality rate of 53.5% that when compared to the 20% of the group withthohut pneumonia it showed that there was statistical significance (p=0.024). There were no related deaths in the procedure.

Conclusions

Nosocomial pneumonia can be diagnosed in the patient with mechanical ventilation with sufficient confidence with more than two clinical and radiological citeria, the intracellular organism recount > 2% is a feasible invaluable indicator of pneumonia. Pneumonia in a patient with mechanical ventilation is polimicrobia and principally caused by pseudomona acinetobacter and staphilococus. The BAL technical use routine is feasible.

Key words: Bronchoalveolar lavage.

Introducción

La neumonía nosocomial bacteriana es una complicación común en pacientes ventilados mecánicamente, y un contribuyente importante a la mortalidad total en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) en el rango de 30-70% (1,10,29,30,31)que se incrementa a más de 80% en los portadores de gérmenes resistentes (29).

Los criterios usuales clínicos y radiológicos para el diagnóstico de infección bacteriana pulmonar, se afirma que son poco confiables en pacientes críticos que además están en Ventilación Mecánica (VM)(11,13,22,29,30), haciendo difícil el diagnóstico seguro de neumonía en este contexto, por su aparente poca especificidad y sensibilidad, aunque es el criterio clínico el que prima en las mayoría de la UCIs para asumir que un paciente tiene neumonía nosocomial (16).

Los métodos bacteriológicos convencionales también son de valor limitado en distinguir la común colonización traqueobronquial de infección pulmonar del paciente hospitalizado en UCI, así como del que esta en VM (3, 9).

Hay tendencia creciente en reconocer el valor del cultivo cuantitativo de las secreciones del tracto respiratorio bajo que sean representativos del tejido pulmonar, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (BAL) a través de técnicas broncoscópicas (1, 2, 4, 6, 8, 9, 17, 19, 20, 26, 27, 30) y no broncoscópicas con catéter telescopado (18, 20, 31) en el diagnostico de neumonía nosocomial y neumonía asociada a VM (VAP); en el intento de reducir el uso inadecuado de antibióticos (4, 13, 21), la creciente resistencia bacteriana (12) y la mortalidad (24).

El punto de corte con el que se diagnostica neumonía con probabilidad es de un crecimiento bacteriano ³ de 104 unidades formadoras de colonias (UFC) (2, 5, 9, 17, 29, 30, 31).

Sin embargo el resultado del cultivo cuantitativo de las secreciones respiratorias no están disponibles hasta 48-72 horas después del procedimiento, un significativo retardo que puede afectar negativamente el cuidado del paciente crítico.

Para soslayar el problema del retardo diagnóstico se ha sugerido que la cuantificación de organismos intracelulares (OICC) en los centrifugados de las muestras del (BAL) puede permitir un rápido diagnostico de neumonía dentro de 1-2 horas, y distinguir a los pacientes que tienen neumonía de los que lo no lo tienen (1, 2, 7, 10, 22, 26, 28, 30), guiando de esa manera un tratamiento inicial adecuado, de implicancias pronósticas (15).

El punto de corte mínimo que ha demostrado sensibilidad y especificidad confiable es de > 2% de OICC, en las células de función macrofágicas (1, 2, 6, 25, 30). Para este propósito la suspensión de antibióticos por lo menos 24 horas a incrementado su sensibilidad (2, 10). De hecho el estudio de esta técnica es aun limitada y controversial.

En este trabajo reevaluamos la importancia de los criterios clínicos comparado con la confirmación diagnóstica bacteriológica y la utilidad del recuento de OICC en el diagnóstico precoz de neumonía nosocomial en pacientes que están en VM, así como intentamos establecer la factibilidad del uso de la técnica del BAL (8) a través del broncoscopio (BFC) flexible y de catéteres telescopados, realizados con bastante seguridad en pacientes críticos por el propio personal de la UTI con adecuado entrenamiento.

Material y métodos

En un periodo de 4 años; desde Noviembre del 95 hasta Agosto de 1999, se realizó este estudio prospectivo, analítico observacional, donde 67 pacientes con apoyo de VM invasiva e intubados, cumplieron los criterios de ingreso y fueron muestreados, de los cuales se descartaron 9 por problemas técnicos (muestras perdidas, de mala calidad, etc.) quedando elegibles 58 pacientes para estudio; de los cuales se obtuvo muestras representativas de tejido pulmonar por BAL según protocolo del servicio, 36 de ellos por BFC flexible (OLIMPUS) y 22 por catéter telescopado (BAL-CATH, 16 french) realizado por los médicos de la UTI, obteniéndose igual número de muestras; que fueron sometidos en el laboratorio de microbiología del hospital a microscopía directa, para calificación de la muestra, centrifugación para recuento de OICC y cultivo cuantitativo, se realizó rutinariamente cultivo para hongos y coloración directa para BK.

Se catalogó como un paciente portador de neumonía nosocomial un crecimiento bacteriano ³ 104 y marcador precoz de neumonía un recuento de OICC > 2%.

La evaluación de significancia estadística se realizó a través del chi cuadrado (x²), con un grado de libertad 1.

Los criterios de ingreso al estudio fueron:

1. Infiltrado pulmonar. Más cualquiera de los siguientes:

A. Secreción traqueobronquial purulenta
B. Leucocitosis > 12,000.
C. Temperatura ³ 38.5ºC.

2. Suspensión de antibióticos ³ 24 horas.
3. Inmuno competentes.
4. No contraindicación al BAL.

La contraindicación al BAL fue:

1. Pao2 < 60 mmhg, SpO2 < 90%, con FIO2 > 60%.
2. PAM < 60mmhg o uso de vasopresores a altas dosis.
3. Taqui o bradi arritmias con inestabilidad hemodinámica.
4. Signos clínicos de hipertensión endocraneana.

Técnica de BAL por BFC o catéter telescopado

1. Adaptador en Y. 2.TET 1.5 cm mayor que el diámetro externo del Broncoscopio (BFC). 3. FiO2: 100%. 4. Sedación profunda y/o relajación. 5. Monitoreo estricto de presión pico, VT exhalado SpO2. EKG. 6. Introducir el BFC y encajar en el segmento sospechoso (visto a los Rayos X como el más comprometido, o la visualización directa de secreciones purulentas). No aspirar secreciones de la traquea, ni bronquiotronco. No instilar xylocaina, descartar las primeras 20cc de la 1° aspiración. Instilar alícuotas de 20-40 cc de ClNa hasta un máximo de 100 cc y aspirar frecuentemente. 7. Obtener una muestra ³ 40cc en una trampa estéril de secreciones respiratorias y enviarlas al laboratorio dentro de las 2 horas siguientes como máximo, para su examen respectivo.

En los pacientes que fueron sometidos a BAL no broncoscópico se obviaron los pasos 1 y 2 siguiéndose el resto del protocolo. Solo se realiza BFC en pacientes con tubo endotraqueal (TET), mientras que se puede realizar BAL con catéter telescopado en pacientes con TET o con traqueotomía.

Resultados

De los 58 pacientes se obtuvieron 58 muestras, 34 fueron varones (58.6%) y 24 mujeres (41.4%), el promedio de edad fue de 50.8 ± 18.4 años, con un rango de 11 a 82.

El promedio de APACHE II fue alto, con una mediana de 20.1, un P25 de 14.5 y un P75 de 25.3, con un rango de 9 a 35. 33 pacientes ingresaron a VM por causa médica, 14 por causa quirúrgica y 11 por trauma. 10 pacientes, ingresaron con 2 criterios, 31 con 3 criterios y 17 con 4 (Tabla 1).

Se diagnosticó neumonía nosocomial (³ 104 UFC), en 43 pacientes (74.1%) y se catalogó como el grupo de neumonía; l5 pacientes (25.9%) no tuvieron neumonía (<104 UFC, o cultivo negativo), y se catalogaron como el grupo de no neumonía (Tabla 2).

Se aislaron 84 tipos de gérmenes; de los cuales en orden de frecuencia fueron: Pseudomona, Acinetobacter, Staphilococcus Aureus y Alcalígenes (Tabla 3), que abarcan un 78.5% de los gérmenes encontrados. Aparte de 3 cándidas y 1 Bacilo de Koch, el 80% (64) fue Gram (-) y 20% (16) Gram (+).

De un total de 43 pacientes catalogados como neumonía, el 74.4% (32 muestras) tuvieron causa polimicrobiana (³ 2 gérmenes) y el 25.6% (11 muestras) fueron originadas por un solo germen.

Se correlacionó el diagnóstico clínico con la confirmación bacteriológica y se encontró que con 2 criterios se diagnosticó neumonía en un 10% ( 1 paciente de 10), con 3 criterios en el 83.3% (26 pacientes de 31) y en el 94% con 4 criterios (16 pacientes de 17). Cuando se agrupó a los pacientes con neumonía confirmada en pacientes con 2 criterios (10) y > de 2 criterios (42) se estableció que éste punto de corte tiene una diferencia estadística altamente significativa (p=0.000003).

En cuanto al marcador precoz de neumonía (> 2% de OICC), en el grupo de neumonía, 36 pacientes (83.7%) se encontraron este valor; mientras que en el grupo de no neumonía solo 2 (13.3%) tuvieron éste valor (p=0.000001).

La mortalidad total del estudio fue de 44.8%, que se incrementó a 53.5% en el grupo diagnosticado de neumonía, y descendió al 20% en los que no tuvieron (p=0.024732).

Discusión

Si bien es cierto que el uso de técnicas sofisticadas como el BAL y el cultivo cuantitativo han demostrado su utilidad en el diagnóstico seguro de neumonía nosocomial en el paciente con VM (2, 8, 13, 30), para realizar la terapia antibiótica dirigida y por ende adecuada, con sensibilidad antimicrobiana conocida, con la finalidad de disminuir el uso innecesario de antibióticos y el problema de la creciente resistencia microbiana (12); los resultados de este estudio demuestran que, los criterios clínicos en un número mayor de 2, teniendo como base el infiltrado pulmonar, son confiables en diferenciar (p=0.000003) al paciente portador de neumonía del que no lo tiene, método muy común así como cuestionado en su validez (11, 13, 22) en la mayoría de las UCIs, pero reevaluado y revalidado en éste estudio, como también lo avizoraba Niederman (18). Demostramos así con un nivel estadístico altamente significativo (p=0.000003) que, el criterio clínico radiológico de infiltrado pulmonar más 2 de los siguientes: fiebre µ 38.5°C, leucocitosis > 12,000,o secreción traquiobronquial purulento; son parámetros confiables para diagnosticar fehacientemente neumonía nosocomial en el paciente con VM, de importancia capital en las UCIs donde no se cuenta con BFC, o no se realizan cultivo cuantitativo.

En los pacientes que pueden ser sometidos a BAL, se sigue buscando un marcador precoz que evite el retardo de las 48 a 72 horas que demora como mínimo la confirmación bacteriológica, si no lo es más; cada vez se siguen publicando más estudios (1, 2, 7, 10, 26, 28, 30), que establecen que el recuento de OICC en variado porcentaje (2 a 25%) es un buen marcador precoz de neumonía, en que se puede basar el intensivista para iniciar tratamiento inmediato, con la seguridad que nuestro paciente tiene este diagnóstico y no enfermedades que la imitan (22); acto de implicancia pronóstica (12, 24), siempre y cuando tenga conocimiento de la flora bacteriana que prevalece en su servicio. En el presente estudio confirmamos como lo hacen otros (1, 2, 6, 25, 30), que un recuento de OICC > 2% en los centrifugados del BAL tiene un alto valor confiable (p=0.000001) en poder identificar a los pacientes con neumonía, estos resultados se ven incrementados cuando se suspende la terapia antibiótica, como lo demuestra el trabajo de Dotson (10) y Timsit (25), criterio que es aplicado en nuestro estudio y que podría explicar el alto porcentaje (83.7%) de pacientes que tienen este hallazgo; así como el porcentaje de pacientes que tienen neumonía confirmada 74.1%, valor ultimo sesgado, que no representa prevalencia ni incidencia por que ingresaron al estudio solo los pacientes que cumplían estrictamente los 4 criterios.

Concluimos de esta evaluación que cuando se realiza BAL, con un recuento de OICC > 2% en los centrifugados podemos diferenciar a los portadores de neumonía nosocomial en pacientes con VM, precozmente, de los que no lo tienen con un nivel estadístico altamente significativo (p=0.000001), e iniciar el tratamiento empírico pertinente con la seguridad de estar tratando verdaderamente una neumonía.

Los gérmenes encontrados en este estudio concuerdan con los reportados en diferentes publicaciones (2, 12, 15, 16, 29, 30, 31), Pseudomona, Acinetobacter, Staphilococo, y que fundamentalmente se asocian a VAP, con la consiguiente alta mortalidad unida a la multiresistencia (15, 29, 30, 31); lo que justifica aún más el uso del BAL y del cultivo cuantitativo, para determinar la flora bacteriana prevalente que infecta el tejido pulmonar en la UTI. Se encontró también que la infección pulmonar en el paciente con VM, es fundamentalmente polimicrobiana, en el 74.4% de los pacientes del estudio.

La mortalidad reflejada en el estudio, 44.8%, es similar a otros trabajos (15, 16, 21, 24, 29, 30, 31); la diferencia marcada entre la mortalidad del grupo de neumonía, 53.5%, y del grupo que no tenía neumonía tiene un valor estadísticamente significativo (p=0.025), lo que nos lleva a afirmar que el ser portador de ésta enfermedad es un factor confirmado de incremento de mortalidad en los pacientes críticos que están en VM.

Se establece también a través de este estudio la factibilidad del uso común y con bastante seguridad, sin incremento de la mortalidad, de la técnica del BAL tanto con BFC, que puede tener uso terapéutico (27) concomitante o por catéter telescopado en pacientes seleccionados, realizados eficientemente por el propio personal médico de la UTI, con adecuado entrenamiento.

Conclusiones

1. Con el uso del criterio clínico radiológico en > 2 (3 ó 4) se puede diagnosticar neumonía nosocomial en el paciente con VM con bastante seguridad y confianza.
2. El recuento de OICC > 2% de los centrifugados del BAL es un fidedigno marcador precoz de neumonía nosocomial en el paciente con VM.
3. La neumonía nosocomial bacteriana en la UTI del DCC del HNGAI es de origen polimicrobiano y causado fundamentalmente por Pseudomona, Staphilococo, Acinetobacter y Alcalígenes.
4. La mortalidad de neumonía nosocomial en pacientes criticos con VM en este estudio fue de 53.5%.
5. Es factible el uso rutinario con bastante seguridad de la técnica del BAL por BFC o catéteres telescopados en las UCIs que cuentan con ésta tecnología por los propios médicos intensivistas.

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(*) Trabajo presentado al Congreso Internacional de Medicina Intensiva 1999. Se le otorgó el Premio Nacional "Salomón Zavala Sarrio".
(**) Jefe de Servicio de Terapia Intensiva (UTI) Departamento de Cuidados Críticos (DCC) Hospital Nacional Guillermo Almenara HNGAY.
(***) Médicos Asistentes.
(****) Médico del Servicio de Microbiología.