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Nematodiosis y Strongyloidiosis Drs. Humberto Alvarez
Bianchi (*)
Podríamos definir a
esta entidad clínico-parasitológica, como el parasitismo del
ser humano por cualquiera de los Nemátodos o gusanos cilíndricos,
habituados al ser humano. El grado de patogenicidad ejercida por estos
parásitos sobre el individuo es variablé), algunos de ellos
no comprometen la vida del paciente, pero si su salud y otras personas
se comportarán como simples "hospederos" sin ninguna sintomatología.
Sin embargo, en algunas condiciones pueden causar la muerte al paciente
cuando estos nemátodos se diseminan a todos los órganos, aparatos
o sistemas de la economía humana, a partir del intestino, el cual
se comportaría como un foco primario. Caso este, del parasitismo
por Strongyloides stercoralis, que puede producir la "auto infestación
interna" (2) y que se describirá en detalle, en el acápite
correspondiente. Los nemátodos habituados al aparato digestivo humano son:
1. Ascaris lumbricoides La "lombriz intestinaP considerada como uno de los parásitos más frecuentes que habitan en el intestino del humano, se encuentra extendida por todo el mundo, pero su frecuencia va disminuyendo a medida que nos acercamos a los Polos y generalmente se encuentra más en los niños que en la edad adulta. Las "loinbrices" habitan en el intestino delgado, pudiendo llegar a medir hasta 40 cins. de largo, son cilíndricas y de extremos afilados. Al macho se le reconoce por tener uno de estos extremos retorcido sobre su eje simulando un gancho. La hembra parasitaria adulta elimina o deposita unos 200,000 huevos diarios, en promedio. Sin embargo, estos huevos no son infectivos hasta sufrir varias mudas y "maduración" en el medio ambiente entre los 8 hasta los 50 días y en consecuencia el paciente parasitado no representa foco de infección inmediata para el entomo familiar (4,5).
La infección parasitaria se produce al ingerir con agua o verduras contaminadas, los huevos embrionados, luego de seguir el ciclo de Loos que compromete el pasaje transitorio de las larvas por pulmones y corazón derecho, son deglutidas y permanecen en el intestino delgado, ya como gusanos adultos, durante 7 años aproximadamente. Con relación a la patología producida por estos parásitos, se debe a la acción de larvas y de los gusanos adultos. En el primer caso, pueden causar graves daños si migran al ventriculo izquierdo y pudieran ser enviadas a cualquier órgano del hospedero (oído interno, páncreas, etc.) además pueden causar el síndrome de Lóeffier (pulmón eosinufilico) simulando una granulia tuberculosa o una neumonía, que se produce cuando se ingieren los huevos de áscaris lumbricoides en algunos casos y más aún con los de áscaris del perro (toxocara canis) o del gato (toxocara cati). Un simple hemograma nos hará sospechar, sobre todo en niños de este síndrome de---larvamigrans visceral** por presentar eosinofilia elevada. Los gusanos adultos pueden comprometer el intestino causando ¡leo paralítico u obstrucción intestinal, perforación intestinal y hepática. Pudieran asimismo causar fenómenos de tipo alérgico diverso y un cuadro digestivo caracterizado por dolor abdominal, despeños diarréicos, etc. La profilaxis consiste pues, en no ingerir agua no potable, sobre todo verduras crudas de tallo corto, el aseo de manos, etc. El tratamiento se realiza con: Pamoato de pyrantel, Mebendazol, Albendazol, Flubendazol, estando ya en desuso las Piperazinas. 2. Enterobius vermicularis (oxyuris vermiculáris)
La hembra parasitaria adulta puede llegar a medir de 10 a 12 mm, y representa una infección familiar estricta, de tal manera que cuando se reconoce en un miembro de una familia se debe considerar a todo el grupo como infectado y el tratamiento deber ser colectivo. El concepto anterior se basa en lo siguiente: los huevos depositados en el transcurso de 12 horas (sobre todo en la noche) y en número promedio de 11,000 y por influencia de la temperatura, estos huevecillos se transforman de embrionados a larvados en ese lapso de tiempo, siendo por lo tanto ya al día siguiente infectivos. Además poseen una sustancia externa que los hace adherentes a toda superficie (juguetes, alimentos, etc.), son livianos y pueden vehiculizarse al medio ambiente con facilidad. La hembra parasitaria adulta repta a través de la mucosa ano-rectal y produce prurito anal, sobre todo nocturno, el paciente al realizar el rascado de la zona anal se contamina uñas y dedos, con lo cual se cierra el cielo mediante ano, mano, uñas, boca. En lo referente a la clínica lo predominante es el prurito anal y escozor nasal, sobre todo nocturno. Las niñas pueden padecer de leucorrea, por migración de los parásitos adultos, a la vagina, contaminados con bacterias intestinales. Pudieran también causar apendicitis aguda o sub-aguda, trastornos de conducta (niños "nerviosos") infectando hasta el 80% o más, el entomo familiar y/o escolar ('). En lo referente al tratamiento: se emplean los mismos medicamentos que para el Ascaris lumbricoides ya anteriormente enumerados, sin embargo consideramos al Mebendazol y al Flubendazol como las drogas de elección. Finalmente se recomienda como medida adyacente al tratamiento el cambio de ropa de carna e interior el día del tratanúento y a los 8 días de realizado éste. La técnica de diagnóstico adecuada es el test de Graham (cinta engomada). 3. Uncinarias (Ancylostoma duodenalis y Necator americanus) En realidad, estos dos parásitos se agrupan dentro de las uncinarias y la patología que ejercen es la anemia principalmente, de tipo ferropénica y normocítica pudiendo llegar a extremos de 2 gr. de hemoglobina. Morfológicamente se les distingue, mediante la técnica de Harada y Mor¡, por la cápsula cefálica, teniendo al Ancylostorna duodenalis cuatro ganchos y el Necator americanus dos placas cortantes, además de otras características secundarias, que no es del caso enumerar. Consideramos al Ancylostoma duodenalis como especie del viejo mundo y al Necator americanus como especie del nuevo continente. El individuo se contamina a través de la piel, por el ingreso de larvas filariformes, provenientes de las larvas rabaditoides que al atravesar a la piel realizan el ciclo pulmonar similar al del ascaris y se localizan en las porciones altas del intestino delgado (yeyuno o ileon). Principalmente son contaminados los trabajadores de minas y túneles que por temperatura y humedad adecuadas evolucionan los huevos a larvas filariformes. En el intestino ejercen una acción exfoliatriz y se considera que cada parásito adulto hace perder, aproximadamente 0.5 rril. de sangre total en 24 horas, pudiendo causar la muerte del paciente por falla circulatoria. La profilaxis será no exponer la piel con material contaminado. La terapéutica es igual en las dos especies, considerándose como droga de elección al Mebendazol y al Flubendazol('). 4. Trichoceplialus dispar (Trichuris trichiura) Es un parásito que puede ser considerado cosmopolita, al igual que el Ascaris lumbricoides, de localización intestinal baja (intestino grueso) y ciego. El gusano adulto sexualmente maduro mide 5 cins de longitud y se presenta en forma de %átigo% la hembra parasitaria está enrollada en un extremo en forma de mazo de reloj. La infección se produce por ingerir las larvas contenidas en el huevo y cuyo desarrollo se produce entre 1 a 3 meses. Sólo si la infección es masiva se produce (6) : diarrea, muco-sanguinolenta, anemia y en casos extremos por el continuo pujo y tenesmo rectal, que debilitan los músculos elevadores del ano, se produce el '1elescopaje" rectal, de tal manera que la mucosa rectal protuye hacia fuera, inclusive apreciándose los gusanos adultos adheridos a la mucosa. La profilaxis consiste en no ingerir agua y principalmente verduras crudas. El tratamiento de elección es el Mebendazol` y el Flubendazol`. Algunos otros autores(8) al referirse a este tipo de infecciones parasitarias, insisten en que para un adecuado control del problema, debe conocerse el ciclo evolutivo de esos parásitos, así como la utilización de una adecuada técnica de diagnóstico parasitológico. 5. Strongyloides stercoralis Sin lugar a dudas, este parásito es uno de los nemátados que reviste mayor importancia médica, sobre todo cuando produce la denominada entidad clínico-parasitológica "autoinfestación interna" (2) que puede causar la muerte en el paciente, hasta en el 77% o más, de inmunocomprometidos y en el 43% de pacientes inmunocompetentes (1'). En el Perá se hallan diversos valores de tasas de infección, desde un promedio de 23.8% con el examen directo, la técnica de Faust (1') hasta el 96% o más (`), cuando se emplea la técnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras 1`1 , la más adecuada. En Lima, desde 1967 se han descrito casos de Strongyloidiosis autóctonos 1", en dicho estudio se encontró que 37.5% de pacientes niega haber estado alguna vez en la selva, si bien es cierto que la mayoría de pacientes fueron naturales de la sierra (62.5%), más del 90% procedían de Lima y distritos, estando comprometidos sobre todo los del Cono Norte (San Martín de Porres, Comas, etc.) quizás ello porque en ese estudio el Hospital al cual acudían los pacientes se encuentra ubicado en el Cono Norte.
Desde que Norman hiciera la primera comunicación en 1876, hasta la actualidad, se han reportado numerosos trabajos de investigación científica que nos aclaran los conceptos que teníamos sobre la "autoinfestación interna", en estos pacientes no existe una pérdida de inmunidad celular y ni específica al Strongyloides stercoralis. Hay una causa fundamental demostrada, y es la co-infección con el virus linfotrópico humano (HTLV-1) para que se presente estas fonnas clínicas severas en los pacientes que creemos, en un principio sólo tuvieron infección de localización previamente intestinal (14) . En estos casos se produce autoinféstación interna, hasta en el 85.7%, llegando a tan solo al 4.6% en el grupo control. En el grupo de strongyloidiosis intestinal, la tasa de infección fue del 10% `) , Se presume que la infección por el virus HTLV-1 se transmite por lactancia materna mayor de 3 meses o por transmisión sexual. Cuando hablamos de Strongyloides stercoralis, reconocemos que es un parásito de observación microscópica(') pues la hembra parasitaria mide tan solo 1-2mm. y las larvas infectantes (filariformes) son del orden de las 500 micras. Este parásito tiene un ciclo de vida directo al aire libre (larva rabditoide a larva filariforme), luego el ciclo de vida al aire libre indirecto (huevos a macho y hembra), luego larva rabditoide, en 12-15 horas o más, pasa a filariforme apta para la infección a otro hospedero. Y el Tercer ciclo, es directo interno (larva rabditoide a larva filariforme) dentro del intestino del paciente. Este hecho es fundamental para podemos explicar la autoinfestación interna, pues las larvas filariformes pueden ingresar por el intestino grueso nuevamente al medio interno y así sucesivamente hasta llegar a constituir la "enfermedad strongyloidósica diseminada" (larvas en diferentes órganos del individuo). El diagnóstico de la autoinfestación interna, por el St. Stercoralis, se puede presumir por los siguientes hechos: Cuadro Clínico Tratamiento De
elección Thiabendazole 251ng x kg x d---2 dosis (después de
alimentos para atenuar los efectos adversos de náuseas, vómitos,
anorexia, dolor, abdominal, etc) x 3d: curación 94.41% en inmunocompetentes,
90.68% incluyendo inmunosuprimidos '1'). En los casos de autoinfestación,
después del tratamiento inicial, dar cursos de Igr. x día durante
15-30 días seguidos, cuantas veces sea necesario (2).
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(*) Profesor Principal de Medicina Humana,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro del Instituto de Medicina
Tropical "Alexander von Humboldt", UPC.H. |
