Valoración Geriátrica integral: Propuesta de addendum a la historia clínica

Dres. Luis Fernando Varela Pinedo (*)
Armando Sillicani Della Pina (**)
Helver Chávez Jimeno (***)
Oscar Chigne Verástegui (****)

Resumen

Objetivos
Para identificar la presencia de problemas geriátricos en pacientes hospitalizados, realizamos una valoración geriátrica integral en 130 pacientes.- Comparar dos modelos de evaluación.- Proponer un addenduni a la historia clínica.

Material y Métodos
Se diseña un estudio prospectivo-descriptivo de tipo transversal entre Septiembre 1998 a Enero 1999 en el Hospital Cayetano Heredia. En la segunda parte del estudio, se diseña un modelo comparativo de valoración geri átrica, calculando un tamaño muestras de 3 0 pacientes.

Resultados
El promedio de edad fue de 73 ± 8.8 años. Encontramos un promedio de 7 problemas geriátricos por cada paciente. Deprivación sensorial ocurrió en 90%, incontinencia en 60%, depresión en 22%, caídas en 52% y confusión aguda en 28% de pacientes. Se identificó disfunción cognitiva en 20% de pacientes. En valoración funcional, encontramos 77% de dependencia, 91 % tuvo riesgo y problema social. Se identificó mayor número de problemas en pacientes mayores de 75 y 85 años (P<0.05) y estuvo también asociado a mayor mortalidad (P<0.05).

Conclusiones
La historia clínica convencional no es adecuada para identificar problemas geriátricos y para evaluar el estado funcional y social de adultos mayores. Validamos un addendum a la historia clínica con una sensibilidad de 60 - 100 % y especificidad de 50 - 90 % para una valoración geriátrica integral.

Palabras clave
Valoración geriátrica integral.

Introducción

El envejecimiento humano es un fenómeno universal e inevitable. Estudios demográficos revelan un aumento significativo de la población de 60 años, no sólo en los países desarrollados en donde el porcentaje de la población de esta alcanza hasta el 15-20%, si no también en nuestro país en donde es del 7%. Trabajos de proyecciones de crecimiento poblacional realizados en el Perú revelan un crecimiento de dicho grupo etáreo de 12% para el año 2025 (1,2,3,4).

La Asamblea Mundial sobre el envejecimiento convocada por las Naciones Unidas en Viena en 1982, adoptó la definición de ancianos como la población de 60 años y más. Posteriormente se nombra a este grupo etáreo como el del "adulto mayor". Han pasado más de 15 años, que el "Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento", multisectorial, multidisciplinario y adaptado a las características de cada país, fue aprobado en dicha Asamblea. Al ingresar al nuevo milenio y reflexionar sobre como se ha ejecutado dicho plan de acción en el Perú, podemos decir que sólo se ha cumplido en una etapa inicial. Empezando a fonnar conciencia acerca de las personas en edad geriátrica, se han establecido Sociedades, Institutos Gerontológicos y cursos de pregrado y post-grado y residentado de Geriatría, por parte de las universidades ". El problema de atención geriátrica en nuestro medio ha sido realizado a nivel de Asilos pero como sistema de atención especializada no ha sido solucionado. A nivel de las Fuerzas Armadas existen Servicios de Geriatría, también en Seguridad Social y está empezando en los Hospitales del Ministerio de Salud.

La demanda de admisión hospitalaria de adultos mayores alcanza hasta un 30-35% en nuestros hospitales nacionales y la mortalidad llega a ser hasta de 2 a 3 veces mayor que los menores de 60 años (2,7,8) . En todos estos trabajos se demuestra que aún la atención del adulto mayor se utiliza el modelo tradicional de aproximación clínica. Se ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto mayor, especialmente al "adulto mayor frágil", tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnósticos incompletos, una excesiva prescripción de fármacos, una mayor incapacidad funcional, al utilizar con menos frecuencia la rehabilitación, una utilización menos apropiada de los recursos sociales y una institucionalización menos adecuada del pacienté,(10,11). Yaenalgunos trabajos ennuestro medio, se intentahaceruna mejor aproximación integral al adulto mayor, pero aún no de maneraadecuada.

Así de esta forma, frente a un modelo clásico de aproximación biomédica al adulto mayor, los múltiples e interrelacionados problemas del paciente geriátrico requieren de una aproximación biopsicológica, social y funcional. Surge así el concepto de Valoración Geriátrica Integral (VGI) como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para identificaí, describir y cuantificar problemas fisicos, funcionales, psicológicos y sociales que puede presentar el paciente, con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

Es multidimensional, porque analiza las diferentes esferas que integran al individuo e interdisciplinaria porque en él participan diferentes profesionales (médicos y enfermeras, asistentes sociales). Actualmente se considera que la VG1 es la tecnología básica de la Geriatría. Numerosos estudios han señalado las ventajas de VGI, demostrando que mejoran los indicadores de calidad de cuidado del adulto mayor: funcionalidad, menor mortalidad, disminución de hospitalizaciones, menor uso de fármacos (14,15,16,17,18).

Los objetivos que nos planteamos en el presente trabajo son:

I.Determinar la presencia de problemas geriátricos en pacientes hospitalizados, utilizando la Valoración Geriátrica Integral (VGI), como proceso estructurado.

2.Comparar la Historia Clínica Convencional (tradicional) con un modelo de Historia Clínica Geriátrica, en la identificación de problemas y síndromes en el adulto mayor.

3.Proponer un modelo de Historia Clínica Geriátrica, como addendum a historia clínica convencional.

Material y Métodos

Para la primera parte del trabajo, se evalúo a los pacientes mayores de 60 años (Adulto Mayor) internados durante el periodo de Setiembre 1998 a Enero 1999, en los servicios de Hospitalización del Departamento de Medicina y del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Como criterio de exclusión se tuvo a aquellos pacientes que teniendo compromiso de sensorio importante, no se disponía de otro informante conflable para la obtención de datos. Se trata de un estudio prospectivo - descriptivo. Y en la segunda parte de tipo comparativo de la atención del adulto mayor.

Se incluyó en dicho período un total de 130 pacientes en quienes se consignó la información obtenida en la historia clínica convencional del servicio y se aplicó una ficha preestablecida para realizar la Valoración Geriátrica Integral. (VGI).

De acuerdo a lo mencionado en la literatura actual ("`9) se consideraron síndromes geriátricos: caídas, constipación, deprivación sensorial, incontinencia, inmovilización, síncope, úlcera de presión, deterioro cognitivo, trastomo del sueño, confusión aguda, depresión. Por otro lado hemos considerado como problemas: inalmitrición, prostatismo, ortostatismo y mareos (que incluyen vértigo).

Se definieron todas las variables a evaluar:

Confusión Aguda
Deterioro global de las funciones cognitivas, presentando un comienzo agudo, curso fluctuante con agitación y alteración del ciclo sueño vigiha(0,19).

Inmovilización
Descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las flinciones motoras, lo que lleva a situación de postración(15).

Estreñimiento
Cuando la emisión de las heces es menos de una cada 3 días o 3 en una semana; se suma el criterio objetivo de cambio de patrón habitual con heces duras, pequeñas, con sensación de evacuación incompleta o dolor asociado (10,12).

Caídas
Definido como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria con o sin lesión secundaria, confinnado por el paciente o por un testigo presente. Se considera lo ocurrido durante el ultimo año (10,20).

Síncope
Definida como pérdida de la conciencia repentina asociada a una incapacidad para mantener el tono postural (1,10).

Incontinencias
Se evalúa: la urinaria en base al criterio de la "Sociedad Internacional de Incontinencias 1991 % como pérdida involuntario de orina, que es objetivamente demostraba y que constituye un problema social e higiénico. La fecal como expulsión involuntario de heces (12).

Deprivación Sensorial
Se considera la auditiva por el test de susurro y la visual mediante laexploración fisicay lataijeta de Jaeger ).

Trasntorno del sueño
Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador. Dicha alteración debe ser no menor de tres veces por semana y durante un mes y que además puede producir cansancio diurno(15).

Ulcera de Presión
Se usa la escala de Norton para el riesgo de desarrollo y sí la lesión está presente, usamos la clasificación de acuerdo a la extensión en profundidad (1,12,19).

Ortostatismo
Disminución en la presión sistólica mayor de 20 min Hg., al minuto tres y cinco minutos después de ponerse de pie(1,9).

Prostatismo
Cambio en la frecuencia urinaria, nicturia, fuerza del chorro urinario u obstrucción total(11).

Evaluación nutricional
Se evalúa de acuerdo al índice de masa corporal (IMC), considerando desnutrición (INIC-24), eutrófico (INIC24-26.9), sobrepeso (INIC27-29-9) y obesidad (INIC+30) (19,21).

Evaluación Cognitiva
Inicialmente se aplica la prueba de Mini- Mental de Folstein, traducido al castellano por Lobo, citado por Guillen Llera (21) realizándose solo a aquellos pacientes que tengan como mínimo educación primaria. A los que no se. les podía evaluar con el Mini- Mental se les aplicó el cuestionario del estado mental de Pfeiffer (15,22).

Evaluación funcional
Se utiliza el índice de Katz de actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Bañarse, vestirse, ir al baño, levantarse , continencia., alimentación. Se hace una pequeña modificación, ya que en vez de usar categorías que van de la A (independencia) a la G (dependencia total), se establecen tres niveles: Independencia, Dependencia Parcial (13 items) y Dependencia Total (6 items) (23,24).

Evaluación Afectiva
Utilizamos como instrumento la Escala de Depresión de Yesavage, que consta de 15 preguntas. Esta escala es la versión reducida de la escala de depresión geriátrica (GDS) que consta de 3 0 preguntas (15,24,25).

Evaluación Social
Se utiliza la Escala de valoración socio-familiar la modificada por Merino para nuestra realidad. Hay dos categorías que se establecen:

a)Entorno social adecuado
b)Riesgo y problema social(12,26).

Para la segunda parte del trabajo (objetivo No.2), se calculó inicialmente el tamaño muestral. Considerando que en la primera parte del trabajo (o = 130), se encontró una frecuencia de 7 síndromes o problemas geriátricos, trabajando con NS99% poder del 80% y - 0.01; se encontró un tamaño muestral de 30pacientes.

Estos 30 pacientes fueron evaluados con la historia clínica convencional (tradicional) y la historia geriátrica propuesta por nosotros. Para hacer la comparación de estos dos modelos, se realizó una tercera evaluación, denominada historia estándar. Esta última historia fue- ejecutada por un médico geriatra experto, con experiencia larga y proveniente de la Escuela Italiana de Geriatría en 1998.

Todos los datos registrados fueron almacenados en programa Excel 97 y se realizaron con los paquetes estadísticos EPI-INFO 6 y SPSS/PC versión 1998. Se realizaron determinaciones:

a. Medias Aritméticas con DS.
b. Chi-cuadrado, prueba exacta de Fischer
c. Análisis Múltiples de variables (Anova).
d. Sensibilidad y Especifidad.

La presentación se realizó con Power Point 97 y Harvard Grafics 97.

Durante el período de setiembre de 1998 a Enero 1999 se evalúo a 130 pacientes, mayores de 60 años, internados en los Servicios de Hospitalización del Departamento de Medicina y de Enfermedades Infecciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia. La edad promedio de los pacientes fue de 73 ± 8.89 años, 52% fueron de sexo femenino y 56% casados.

En relación a grado de instrucción solamente 49% tenían primaria completa. En cuanto al tiempo de permanencia hospitalaria, un 30% estuvieron menos de una semana. La mortalidad hospitalaria fue de 15%.

En el gráfico 1 presentamos los síndromes geriátricos, encontrados en la historia clínica convencional y en la historia geriátrica realizada por nosotros con la ficha de Valoración Geri átri ca Integral. Deprivación sensorial se encuentra en cerca del 90% de pacientes, caídas en más del 50%, depresión leve y establecida en 60% de casos. Como se puede precisar en la gráfica, prácticamente estos síndromes geriátricos, no son diagnosticados con la historia clínica convencional.

Al evaluar otros problemas geriátricos, se encontró igualmente una gran diferencia diagnóstica de la historia clínica convencional. Malnutrición se encontró en 80% de los casos y prostatismo en el 45%. Se encontró en promedio 4.25 + 1.96 síndromes y 3.08 + 1.2 problemas geriátricos, en nuestra evaluación. Existe una tendencia de mayor mortalidad al encontrar problemas, síndromes o alteraciones funcionales y sociales en los Adultos Mayores, encontrándose diferencia significativamente estadística para cuadros confunsionales agudos (p<0.05).

GRAFICO 1	GRAFICO 2
PROBLEMAS GERIATRICOS	SINDROMES GERIATRICOS

Así mismo en la tabla 1 se muestra la relación entre esas variables y edad estratificada, encontrándose significativamente mayor frecuencia de caídas, de estreñimiento y de deterioro funcional conforme se incremento la edad. La evaluación funcional y social, prácticamente no se realizó en la historia clínica convencional. Encontramos 22% de autonomía y en el 78% algún grado de dependencia funcional. Referente a la evaluación social, solo un 9% con bajo riesgo y problema social.

Se encontró que significativamente hubo mayor mortalidad a mayor número de diagnósticos (p<0.05). Así mismo encontramos significativamente mayor número de diagnósticos geriátricos en relación a la edad estratificada, teniendo el grupo de mayor de 85 años hasta 9 diagnósticos (p<0.05).

Para la segunda parte del trabajo (comparativo de modelos de atención) en el gráfico 2 presentamos los síndromes geriátricos en 30 pacientes evaluados en los tres modelos: Historia clínica convencional, historia geriátrica realizada por nosotros e historia estándar realizada por un experto geriatra. Se encuentra que los hallazgos en la historia clínica geriátrica y en la historia clínica estándar son similares para varias variables. En los gráficos 3 y 4 se muestran con representación tipo de modelo ROC (receptor operador) la comparación de sensibilidad y especificidad de la historia clínica convencional y geriátrica en relación a la estándar. Finalmente se presenta, el modelo de la historia geriatra addenduni a la historia clínica. (se muestra modelo en ficha No. 1).

Discusión

El modelo tradicional de aproximación clínica consiste en recoger información sobre la queja principal, conocer - la evaluación de la enfermedad actual y los antecedentes médicos, revisar los diferentes órganos y sistemas, realizar una exploración fisica e indicar diversas pruebas complementarias. Se ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto mayor, especialmente el adulto mayor frágil tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnósticos médicos incompletos, una excesiva prescripción de fármacos, mayor incapacidad funcional al utilizar con menor frecuencia la rehabilitación, una utilización menos apropiada de los recursos sociales y una institucionalización menos adecuada del paciente. Surge de esta manera la Valoración Geriátrica Integral (VGI), como el proceso estructurado de valoración global, con frecuencia multidisciplinario en que se detectan, descubren y aclaran los múltiples problemas fisicos funcionales, psicológicos (Y"Iocio familiares que presenta el adulto mayor.

Según el Instituto Nacional de Envejecimiento en Estados Unidos de Norteamérica, alrededor de 15% de médicos reciben formación geriátrica. Hasta un 20-40% de problemas importantes en Adulto Mayor lbscapan al realizar evaluaciones médicas de rutina .

La VGI inicial puede durar entre 45-90 minutos en 90% de pacientes: Sin embargo con mayor experiencia se puede lograr en 20 minutos, mejor aún si es evaluado por el grupo básico geriátrico: Médico geriatra, enfermera, trabajador social. Sin embargo el Colegio Americano de Medicina (ACP) recomienda que todos los médicos de cuidado primario deben incorporar de rutina la evaluación funcional y global del adulto mayor, sobre todo en los de 75 años y más.

FICHA Nº 1

HISTORIA GERIATRICA: ADDENDUM A HISTORIA CLINICA

En la primera parte de nuestro trabajo, relacionado a los 130 pacientes internados en periodo de cuatro meses en el Hospital Cayetano Heredia, confirmamos una alta demanda de hospitalización y alta mortalidad para el grupo etáreo de mayores de 60 años, Encontramos un 15% de mortalidad que representa aproximadamente 2-3 veces la mortalidad en menores de 60 años y estancia hospitalaria de más de 7 días en el 70% de casos. Estos resultados son similares a los descritos en otros estudios dirigidos a evaluar estos aspectos (2,7,8).

En relación al hallazgo de problemas y síndromes genatricos, es claramente demostrado que la historia clínica convencional es inadecuada para captar dichos problemas. Los diferentes problemas y síndromes encontrados utilizando la valoración geriátrica estructurado en general es similar a las encontradas en otros trabajos (1,12,13).

La prevalencia de sintomatología depresiva en la población mayor de 60 años varía entre un 15% y 40% en pacientes Institucionalizados. Nosotros encontramos depresión establecida en 23% de casos y hasta en 58% de casos, estados depresivos. De acuerdo a la escala de Yesavage, se establece las categorías diagnósticas de depresión leve o estado depresivo y de depresión establecida. Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbimortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, cognitiva, nutricional y social del Adulto mayor (15,25,28).

Las caídas son particularmente comunes entre la población geriátrica y constituyen un gran problema en geriatría, son fuente potencialmente prevenible de mortalidad, morbilidad cambios en funcionalidad (1,20).

El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el adulto mayor y condiciona no pocas situaciones de gran incapacidad y una muy seria problemática socio-asistencial. Dentro de los cuestionarios de detección disponemos del "Test de Pf¡éiffér" (cuestionario del estado mental portátil de Pfeiffer), que valora un pequeño número de funciones relativarncrite básicas memoria, orientación, atención; su principal problema es que no detectan deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución. Dentro de los cuestionarios de evaluación tenemos el mini-mental de Folstein (mini examen cognitivo de Lobo) que tiene una alta sensibilidad y valora diferentes funciones que incluyen, memoria, orientación, lenguaje, cálculo, construcción y atención. Una de las limitaciones que tiene el Mini Mental es el nivel educativo, mínimo para poder realizar la prueba. Considerando que en nuestro trabajo encontramos casi un 80% de pacientes, que sólo tenían educación primaria o eran analfabetos, utilizamos la prueba de Pfeiffer, para la valoración cognitiva, encontrando un deterioro en el 20% de pacientes, cifras similares a las de otros estudios(1,22,29).

GRAFICO 3	GRAFICO 4
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD "HISTORIA CLINICA CONVENCIONAL" modelo ROC (Receptor Operador)	SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD "HISTORIA CLINICA GERIATRICA" modelo ROC (Receptor Operador)

La malnutrición, que muy pocas veces es evaluada, es el estado de deficiencia (o exceso) de uno o más nutrientes y esto condiciona un aumento de la morbilidad y/o la mortalidad. Nosotros solo realizamos una valoración nutricional, aproximada con el IMC (índice masa corporal) y encontrarnos hasta un 80% de trastorno nutricional en nuestros pacientes (15,21).

El estudio de la capacidad funcional debería ser el centro de la valoración del Adulto Mayor. Las escalas más frecuentemente utilizadas para la valoración funcional son la de Katz y el índice de Barthel, la primera evalúa actividades básicas de la vida diaria; y la segunda evalúa además actividades de autocuidado. En nuestro trabajo utilizamos la escala de Katz y encontramos solo un 22% autonomía y en 78% dependencia total yparcial (23,24).

El objetivo de la valoración social es identificar situaciones socioeconómica y ambientales capaces de condicionar la evolución clínica o funcional del paciente Adulto Mayor, estableciendo el cauce para una adecuada utilización de los recursos sociales. En cualquier ubicación en la que se encuentra el Adulto Mayor es preciso realizar esta valoración para mantener (o si fuera necesario aumentar) la calidad de vida del paciente, proporcionándole el soporte social adecuado para cada situación, siempre que sea posible, se procurarán las ayudas necesarias para mantener al Adulto Mayor en su domicilio y evitar institucionalizaciones inadecuadas. La cuantificación del funcionamiento social encuentra serias dificultades debido a la subjetividad de los sentimientos expresados y al carácter abstracto de determinadas variables (apoyo familiar, nivel de bienestar, satisfacción). Por ello que las entrevistas estructuradas no se han generalizado tanto como en la valoración de esferas anteriores. Partiendo de esta dificultad y también de la necesidad de conocer los aspectos socio-familiares, utilizamos la escala de valoración socio-familiar en atención primaria, validado en España. En esta escala, se evalúa, situación familiar, económica, viviendas, relaciones sociales y apoyo a la red social. Encontramos que el 9 1% de nuestros pacientes tenían riesgo y problema social. Dificil es comparar estos resultados con otras en nuestro medio, debido a la no realización de los mismos o a la utilización de otras escalas. En el trabajo de Gamarra encontró que en 75% de pacientes forman situación económicas precaria y 19% presentaron problemas de dináinica familiar (13,15,26,30).

El manejo de medicamentos en los Adultos Mayores es un problema diario. Polifarmacia y yatrogenia, constituyen en hallazgo muy frecuentes (1,11). Nosotros encontramos que los pacientes reciben en promedio 4 fármacos diarios. Información que fue obtenida con la ficha pre-establecida para la evaluación geriátrica integral. Así mismo encontrarnos que estratificado por edades, nuestra. población geriátrica evaluada, significatívamente los mayores de 75 años y 85 años, tenían mayores caídas, mayor alteración funcional (evaluadas por Katz) y mayor constipación. Encontrarnos de manera significativa que había mayor mortalidad, cuanto mayor era el número de problemas geriátricos, identificados.

Estos problemas también eran de manera significativa, mayormente encontradas en el grupo etáreo de mayores de 75 y de 85 años (11,14) .

En la segunda parte del presente trabajo, con el objeto de validar el addendum a la historia clínica que proponemos realizamos el estudio comparativo de modelo de evaluación del adulto mayor. La sensibilidad diagnóstica de la HC convencional, para síndromes, problemas, evaluación funcional y social, es muy baja, es menor del 50% en los casos que se encontraron dichas situaciones. Es importante remarcar que el aspecto firricional social y mental-afectivo no fue encontrado en el modelo tradicional o historia clínica convencional. El modelo de historia geriátrica propuesta por nosotros, para la mayoría de problemas evaluados alcanza sensibilidades entre 60-100%, encontrando especificidad que varían entre 50-90%. Es importante, señalar que la evaluación social no fue realizada en la historia estándar (base de comparación de los modelos) y por ello no se pudo obtener la sensibilidad y especificidad.

Stuck y Ruberstein, en una meta-análisis que incluyo 28 ensayos clínicos, incluyendo más de 10,000 pacientes y seguidos hasta por un periodo de 3 años; encontraron que al realizar una Valoración Geriátrica Integral y establecer una Atención Geriátrica Global de acuerdo a los problemas detectados, se disminuye la mortalidad en 35%, se disminuye la admisión hospitalaria en 12%, se mejora significativamente la función cognitiva y funcional a los 12 meses, y se consigue un seguimiento domiciliario (17).

Los esfuerzos realizados en la preparación de este trabajo, están dirigidos a mejorar el sistema de atención del adulto mayor, el cual debe ser preventivo, progresivo, continuo e integral, para lo cual es indispensable el establecimiento de servicios de geriatría en los Hospitales Generales.

Conclusiones

1. La Historia Clínica Convencional es totalmente inadecuada para identificar síndromes, problemas, alteraciones funcionales y sociales en los pacientes adultos mayores hospitalizados.

2. Se encontró en promedio 4 síndromes y 3 problemas geriátricos, en nuestra población de estudio. La deprivación sensorial, incontinencias, caídas, depresión, confusión aguda y mal nutrición fueron problemas que con mayor frecuencia se encontraron. Se encontró en el 77% algún grado de dependencia funcional y el 9 1 %riesgo y problema social.

3. Mayor número de problemas y síndromes geriátricos identificada, se encontró en los sub-grupos de mayores de 75 y 85 años, estando además significativamente asociados a mayor mortalidad.

4. Se valida un modelo de Historia Geriátrica addendum a Historia Clínica convencional, con una sensibilidad entre 60 - 100%, y especificidad entre 50 - 90%, para realizar una Valoración Geriátrica Integral.

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(*) Profesor Asociado, Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredía. Médico Asistente, Hospital Nacional Cayetano Heredia.
(**) Profesor Principal, Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
(***) Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredía.
(****) Médico- Cirujano