Cirugía Laparoscópica ginecológica durante el año 1998 en el programa central de especialidades de Essalud. Estudio de 792 casos

Dres. Augusto A. Díaz Sanchez (*)
Edgar Gurreonero Briceño (**)
Carlos Sillau Mendoza(***)

Resumen

Con el avance de la ciencia, en especial de las ciencias médicas, con frecuencia recurrimos a la cirugía para diagnosticar una dolencia, curar o paliar alguna enfermedad, en este caso recurrimos a la cirugía laparoscópica que es una nueva forma de ingreso a la cavidad abdominal. Durante el ailo 1998, a nivel nacional, a través de¡ PCE-EsSalud, se intervinieron quirúrgicamente 792 pacientes, con diagnósticos de: infertilidad 308 pacientes, quiste de ovario 163 pacientes, enfermedad pélvica inflamatoria 117 pacientes, poliquistosis ovárica 79 pacientes, síndrome adherencial 62 pacientes, miornatosis uterina 24 pacientes, embarazo ectópico 13 pacientes, quiste para-ovárico 11 pacientes, quiste dermolde 9 pacientes, hidrosalpinx 6 pacientes. Teniendo el 1.5 % de complicaciones, de la siguiente manera: infección de herida operatoria 0.5 %, omalgía 0.8 %, abdomen agudo 0.1 %, laceración de recto sigmoide 0.1 %. El promedio d ' e estancia hospitalaria fue de 34 horas, con rápida recuperación, ninguna mortalidad; concluyendo que la cirugía laparoscopica, nos permite rápido retorno de la paciente a su actividad diaria, menor uso de analgésicos y mayor aceptación por las pacientes.

Palabras clave: Cirugía; Cirugía ginecológica; Cirugía laparoscópica, Cirugía laparoscópica ginecológica.

Introducción

EsSalud, a través del Programa Central de Especialidades (Programa Itinerante), lleva tecnología de punta a todos sus Centros Hospitalarios del interior del país, dentro de ellas,, la cirugía laparoscópica en todas sus modalidades. El Programa fue creado en 1991, con el nombre de UMIR (Unidad Médica de Intervención Rápida), en 1992, toma el nombre de EMIR (Equipo Médico de Intervención Rápida), dos aflos después (1994), pasa a ser Gerencia de Especialistas del Instituto Peruano de Seguridad Social (GEIPSS), hasta 1997, donde adquiere la categoría de Programa Central de Especialidades del IPSS (PCE-IPSS), a la fecha por Ley No 27056, se crea el Seguro Social de Salud - EsSalud, por ende pasa ha ser Programa Central de Especialidades EsSalud (PCE-EsSalud), siempre con el mismo objetivo, TRANSFERENCIA TECNOLóGICA, DOCENCIA ASISTENCIAL y CIRUGíA DE CORTA ESTANCIA, con tecnología de punta para la población asegurada y no asegurada a nivel nacional, así mismo capacitación constante en servicio, para el personal médico y para médico, en todas sus modalidades.

El presente estudio señala la incidencia de patología quirúrgica ginecológica durante el año 1998, en los establecimientos de EsSalud de la Red Asistencial Nacional.

Material y Métodos

Se evalúan 792 casos de cirugías laparoscópicas ginecológicas realizadas durante el año 1998 por el P.C.E.

Las actividades de dicho año comprenden en otras: 103,598 consultas especializadas, 4,460 intervenciones quirúrgicas y 10 módulos de capacitación de cirugía laparoscópica ginecológica a nivel nacional. De este universo se han recopilado los 792 casos del presente estudio.

Las pacientes fueron evaluadas con historia clínica, ecografía pélvica sectorial, riesgo quirúrgico, hemoglobina, coagulación y sangría, VDRL, grupo sanguíneo y factor Rh y sedimiento urinario. Siendo intervenidas laparoscopicamente cuando lo requirieran, sin selección de casos.

Son hospitalizadas 2 horas antes de la intervención quirúrgica y su alta se determina a las 24 horas promedio, excepción de las histerectomías que se indica alta a las 48 horas. Se prescribe aminoglucosidos como antibiótico de elección a las pacientes que ameritaban su uso, a dosis de 160 ing cada 24 lis.

Se hizo uso de tres tipos de trocar, dos trocar de 10 mm., el ler trocar a nivel de cicatriz umbilical, el 2do trocar a nivel de la línea media mamaria, en el hemiabdomen izquierdo, y un 3er trocar de 5 mm, en el tercio externo de la línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la apofisis espinosa del sacro, (Fig. 1), por vía vaginal se usó un elevador uterino; contando con equipo de laparoscopía e instrumental apropiado para cada caso a intervenir.

En las pacientes con diagnóstico de infertilidad se realizó cromotubación con azul de metileno, a través de una sonda Foley No 12, en el 30 %, de casos y a través de la cánula de Cohen el 70 %, de casos.

FIGURA 1

El uso de electrocauterio, fue monopolar a una intensidad de 2.5 mv. y bipolar a una intensidad de 30 mv. para las hemostasias e histerectomía vaginal asistida por laparoscopía. La pieza operatoria, en el caso de útero, fue extraído por colpotomía posterior vía vaginall en los otros casos a través de uno de los trocar auxiliares, colocando previamente un guante dentro de la cavidad abdominal, que ejerce función de bolsa, donde se introduce la pieza operatoria.

En todas las pacientes sin excepción se realizó cateterismo vesical con sonda nelaton No 14, en el caso de histerectomía, se usó sonda Foley No 16, se procede a retirar al termino de la intervención quirúrgica.

En la terapéutica post-operatoria, se prescribe hidratación, analgésicos y antibióticos a las pacientes que lo necesitan, durante las primeras 12 horas, luego dieta blanda y movilización, alta a las 24 horas. Cuando se trata de una histerectomía vaginal asistida por laparoscopía, el tratamiento es hidratación, durante las primeras 12 horas., después de la cual se prescribe dieta líquida a voluntad, movilización y alta a las 48 horas, con analgésicos condicional. Esta forma de manejo post-operatorio, se debe al tipo de anestesia empleada (anestesia raquídea), durante nuestras intervenciones quirúrgicas, en todas nuestras pacientes.

Dada de alta, a la paciente se le cita a su control al quinto díapost-operatorio, para su evaluación y retiro de puntos.

Resultados

Durante el año 1998 en el Programa Central de Especialidades se intervinieron quirurgicamente (vía laparoscópica) 792 pacientes a nivel nacional, con los diagnósticos de:

Las edades de las pacientes fluctúan de los 15 a 75 años, no habiéndose realizado selección de ningún tipo. La mayoría de las pacientes correspondieron a edades de 25 a 39 aflos (75.3%).

La Intervención Quirúrgica, son mostradas en la tabla 3. Consignándose para fines expositivos únicamente la intervención quirúrgica principal, ya que en un elevado porcentaje se aprovecha la cirugía laparoscópica para realizar más de una intervención.

Del total de pacientes operadas, cuatro pacientes (0.5%) presentaron infección de herida operatoria, (zona umbilical), omalgía seis pacientes (0.8%), abdomen agudo una paciente (0. 1 %) reoperada por vía laparoscópica a las 24 horas; conversión en una paciente por lactancia del recto sigmoides, siendo el índice de conversión 0. 1 % (Tabla 4).

El PCE-EsSalud, utiliza el sistema de alta precoz y visita domiciliaria, por lo que nuestras estancias hospitalarias son menores a los reportados por otros autores(4,16,17). Además cuando se trata de videocirugía, nuestras estancias hospitalarias disminuyen aun más, como se podrá apreciar en la tabla 5.

Promedio de hospitalización en Cirugía Laparoscópica Ginecológica, es de 48 horas en histerectomía vaginal asistida por laparoscopía y de 24 lis., en los otros tipos de intervenciones quirurgicas. Además en el grupo de pacientes estudiado, presentó baja morbilidad, ninguna mortalidad.

Discusión

El 70 por ciento de nuestras pacientes acuden a consulta externa del Servicio de Ginecología, por presentar dolor pélvico crónico, el 30 por ciento restante, por sintomatología diversa, siendo el hallazgo ecográfico, quiste de ovario, poliquistosis ovárica (4) etc., en lo que se refiere a dolor pélvico, las pacientes venían recibiendo tratamiento médico con antibióticos y antiflamatorios, en forma periódica (I a 2 años), por lo que se le sugiere video laparoscopía (1,11).

Es importante mencionar que nuestra incidencia de complicaciones en relación a los reportes de otros autores es baja, llega solo al 1.5 por ciento (14,16) comprendido en esto: absceso de pared 0. 5 por ciento, en la zona umbilical, abdomen agudo 0. 1 por ciento, en una paciente de 26 aflos, operada de quiste de ovario por vía laparoscópica (resección en cuña), reoperándose a las 24 horas, por la misma vía, encontrándose en cavidad líquido seroso (exudado) 2,500 nil., no hallando lesión en estructuras vecinas, solo se realizó lavados con suero fisiológico 1,000 nil., se dejó un dren tubular en Saco de Douglas, retirándose a las 24 horas del post-operatorio, su recuperación fue rápida, indicándosela el alta a las 72 horas. En dicho caso se planteó la posibilidad de peritonitis química a consecuencia del Gluter aldehido (14) . En relación a la conversión por laceración de recto sigmoide, a la explotación de la víscera durante la laparatomía exploradora, el daño no justificaba dicho acto quirúrgico, sólo se hizo por medida de precaución.

Las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico, ingresaron por el Servicio de Emergencia, en 20 pacientes se realizó salpingotornia lineal (2,3,4,7) para conservar la trompa y preservar su fertilidad y en 12 pacientes se practicó Salpingectomía, por estallamiento y hematoma de la trompa; en ambos casos, para una mejor exposición de la trompa afectada, usamos un elevador uterino. Cabe mencionar también, que en ningunade laspacientes se dejó dren, y su recuperación fuerápida.

La histerectomía vaginal asistida por laparoscopía, (8,12,13,14) se realizó en pacientes con diagnóstico de miomatosis uterina, adenomiosis, hiperplasia endometrial, hemorragia uterina d sfuncional, etc., usando electrocoagulación bipolar y monopolar. se retiró la pieza operatoria por colpotomía posterior, saturando la cupula vaginal con vicril "0" con puntos separados.

Las miomectomías, se realizaron en pacientes en edad fértil con la finalidad de preservar la fertilidad y regular la función menstrual, con una morfología uterina normal, reduciendo al mínimo el traumatismo tisular y la pérdida hemática, suturando el lecho del mioma con Crómico "0" y la serosa con Vicril "0", para tratar en lo posible de evitar la formación de adherencias.

El tratamiento quirúrgico en los quistes de ovario, fue resección en cuña, con retiro de cápsula, quedando la anexectomía para los quistes para ováricos, así mismo el Drilling Ovárico, en pacientes con diagnóstico de poliquistosis ovárica, con buenos resultados (5,6,15).

La anestesia raquídea empleada, nos permitió un mejor manejo de las pacientes, disminución de costos y más rapidez entre paciente y paciente durante su preparación pre-anestésica y evitó el uso de sala de recuperación post-anestésica, salvo en algunas pacientes.

En todas nuestras intervenciones quirúrgicas por quiste de ovario, (5,6) no hemos encontrado ninguna neoplasia, que fue confirmado por el Servicio de Anatomía Patológica del Centro Hospitalario respectivo.

Para concluir queremos mencionar que el Programa Central de Especiafl dades-Es Salud, somos tres médicos ginecólogos laparoscopistas, de los cuales, cada uno tiene su propia casuística, con diferentes escuelas de formación, así mismo mencionar, que no tenemos ninguna complicación severa, nuestras pacientes son de recuperación rápida, sin muerte alguna; del mismo modo incidir que la cirugía laparoscópica no es una nueva técnica sino una nueva forma de vía de acceso, (1,16) que puede traer consecuencias fatales cuando hay un mal entrenamiento.

Conclusiones

- La incidencia de complicaciones es menor, lo que hace que las pacientes regresen en un menor tiempo a sus actividades diarias.
- Menor tiempo de estancia hospitalaria, con bajo índice de morbilidad y mortalidad.
- Es preferible el uso de anestesia raquídea, para este tipo de intervención quirúrgica, por su manuabilidad y menor complejidad, frente a otros tipos de anestesia.

Bibliografía

1. Gomel, Victor; Taylor, Patrick J. MD. Laparoscopia, Ginecol6gica, Diagn6stico y Cirugia/ Editor: Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid-Espafia. 1996; 157-167.

2. Stromme, WB; Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1953; 1:472.

3. Urman, B; Zouves, C; Gomel, V. Fertility outcome followiniz tubal pregnancy. Acta EurFertil, 1991;22:205-208.

4. Roberto, M; Nava y Sánchez; Molina Sosa, Arturo. EndoseopiaQuir6rgicaGinecol6gica. 1997:107-112.

5. Dembo, A; Davy, M. Prognostic factors in patients with stage epithelial ovarian cancer. Obstert Gynecol 1990; 75: 263

6. Larsen, JF; Pedersen, OD; Gregersen, E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:539.

7. OelsnerG;Admon,D;Goldemberg,M.etal.Laparoscopic adneectomy in the management, of benign-appearing ovarian masses Gynecol. Endoscop. 1993; 2:25-8.

8. Semm,K; Mettler, L. Technical progress in pelvic surgery via laparoscopy Am J Obst Gynecol. 1980; 121:127.

9. Hasson, HM; Rotman, C; Rana, N; et al. Laparoscopic myomectomy. Obst Gynecol. 1992; 80:884-888.

10. lgarashi, M. Letterto Editor. Fertil Steril; 1993;59:133 1.

11. Wrez, J. Laparoscopic presacral neurectomy: results of the first 25 cases. J. Reprod Med. 1990;35:625.

12. Liu, CY. Laparoscopic Hysterectomy. J Rep MED 1992,37:351-354.

13. Munro, MG; Parker, WH. A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:624-9.

14. Schwartz, RO. Complications of laparoscopic hysterectomy. Obstet. Gynecol 1993; 81:1002.

15. Adamson, G D. Laparoscopic Treatment of advanced endometriosis. Infertility Reprod Med Clin North Am 1993; 4:345

16.Cueto,J.yWeber,A. CirugiaLaparosc6pica.Editorial Interamericana. Mc Graw Hill. 1995 pag. 19-25.

17. EsSalud, Memoria Anual 1998 del P.C.E. EsSalud.

(*) Médico-Gineco-Obstetra, PCE - EsSalud
(**) Médico Anestesiólogo, ICE - EsSalud.