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Características clínicas y sociales de 105 niños diabéticos del Instituto de Salud del Niño Dres. Rómulo Lu
De Lama (*) Resumen Se revisaron las historias clínicas de 105 niños diabéticos atendidos desde 1982 hasta octubre 1999 en el Programa de Atención Integral del Niño Diabético del Instituto de Salud del Niño. Se recolectaron datos sobre las características clínicas de los pacientes e información socioeconómica. La edad promedio de inicio de los síntomas fue de 8.9 ± 3.6 años (rango 0.1-15.9 años). La relación sexo femenino a sexo masculino fue de 1.2/1 (diferencia estadísticamente no significativa). Se observó que los pacientes inician la enfermedad con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestres del año con porcentajes de 28.9 y 27.8% respectivamente. La HbA1C promedio fue de 11.3 ± 3.7% (rango: 4.5-24.6) y la dosis promedio de insulina fue de 0.8 ± 0.2 U/kg/dia (rango: 0-1.34). Seis pacientes presentaron patología tiroidea asociada a la diabetes mellitus: cuatro con hipotiroidismo, 3 varones y una mujer (tiroiditis de Hashimoto) y 2 mujeres con hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. Los síntomas más importantes en orden de frecuencia fueron: polidipsia, poliuria, pérdida de peso, trastorno del sensorio (desde la somnolencia leve hasta el coma) y polifagia. La correlación entre el grado de control metabólico con el nivel socio-económico así como con la funcionalidad familiar mostraron un mayor porcentaje de pacientes con mal control en aquellos procedentes de familias pobres y disfuncionales. En el presente estudio se encontró que los niños diabéticos de menores recursos económicos tuvieron un peor control metabólico por tener menores posibilidades de solventar los gastos. La funcionalidad familiar también tendría un papel importante en dicho control. Finalmente, la incidencia de pacientes diabéticos tipo 1 está aumentando en el ISN. Abstract We reviewed the clinical records of 105 children attended at the Diabetic Child Clinic of the Instituto de Salud del Niño from 1982 to October 1999. Data was collected regarding the clinical features and socio-economic information of the patients. The average for the beginning for symptoms was 8.9 ± 3.6 years (range: 0.1-15.9). The female/male ratio was 1.2/1 (not statistically significant). That the patients began the illness more frequently during the second and third trimesters of the year with percentages of 28.9 and 27.8% respectively. The average HbA1C was 11.3 ± 3.7% (range: 4.5-24.6) and the average dose of insulin was of 0.8 ± 0.2 U/kg/day (range: 0-1.34.) Six patients had thyroid pathology associated to diabetes mellitus: four patients with hypothyroidism, 3 boys and one girl due to Hashimoto thyroiditis and 2 girls with hyperthyroidism due to Graves-Basedow disease. The most frequent symptoms were polydipsia, polyuria, weight loss, disturbances of consciousness (from light drowsiness to the coma) and polyfagia. The correlation among the degree of metabolic control with the socio-economic level and with the family funcionality showed that mis-metabolic control was more common in those patients coming from poor and dysfunctional families. This study showed that the metabolic control of the diabetic children from the low income group was worse since their possibilities to afford the expenses are scarse. The family functionality would also have an important role in this control. Finally, the incidence of type 1 diabetic patients in the ISN is increasing. Introducción La diabetes mellitus en niños (tipo 1) es una enfermedad poco frecuente en el Perú y de la cual pocas experiencias y estudios nacionales han sido publicados. Su etiología sigue siendo desconocida, pero se han realizado importantes descubrimientos en las áreas de la genética y la inmunología, que ofrecen una mayor comprensión de los complejos mecanismos que intervienen en la génesis de esta enfermedad. Finlandia es el país que reporta la mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en el mundo con 34.9/100,000 niños menores de 15 años, seguido por otros países europeos, Estados Unidos y Canadá. En cambio las menores incidencias confirmadas se encuentran en los países del extremo oriente. Por ejemplo, se ha confirmado una incidencia de 0.6/100,000 niños en Shanghai, China, con cifras similares en Japón y Corea. En Africa subsahariana y América Latina también se reportan baja incidencia (1-6). Al respecto, se han descubierto factores étnicos y ambientales que tendrían participación en la enfermedad (7). En el Perú, un estudio preliminar indica una posible incidencia de 0.9/100,000 niños (8). La experiencia de los países desarrollados (e.g. el estudio DCCT) indica que la insulino terapia intensiva retarda la aparición y progresión de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Esto se logra mediante el empleo de la bomba de infusión continua de insulina o mediante la aplicación de un mínimo de 3 inyecciones diarias de insulina (9). Para lograr un buen control metabólico también son necesarias una constante disciplina en la dieta, automonitoreo frecuente de la glicemia, ejercicio físico y un manejo en equipo. La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad costosa y en nuestro medio muchas veces es difícil poder seguir las premisas internacionales debido a limitaciones económicas y a la existencia de ciertos mitos y creencias sobre la diabetes y el uso de insulina en niños. En este artículo damos a conocer la experiencia del Servicio de Endocrinología del Instituto de Salud del Niño (ISN), el cual mediante un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud viene tratando pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 desde el año 1982 (Programa de Atención Integral del Niño Diabético). Este equipo está compuesto por médicos especialistas, nutricionista, psicóloga, asistenta social y enfermera. Además de atención en estas áreas, el equipo realiza diversas actividades recreativas para los pacientes como excursiones, concursos de pintura y visitas a lugares de interés cultural.
Material y Métodos Se revisaron todas las historias clínicas de los niños diabéticos atendidos en el Servicio de Endocrinología del ISN desde 1982 hasta setiembre de 1999. Se obtuvieron los datos para determinar la frecuencia por sexo, la edad promedio y el trimestre del año al inicio de la enfermedad, la procedencia de los pacientes (Lima metropolitana, Callao o provincias) y el número de pacientes fallecidos. Se recogieron datos para determinar la frecuencia de los síntomas al inicio de la enfermedad, la hemoglobina glicada (HbA1c) y la dosis promedio de insulina durante los últimos controles de los pacientes. Se determinó la funcionalidad familiar mediante el "test de la familia de Corman" realizado por la psicóloga del Servicio y el nivel socioeconómico basándose en la ficha social de cada paciente y en los criterios del INEI (10). Estos datos se correlacionaron con el grado de control metabólico. El grado de control se clasificó en tres grupos: el grupo de buen control metabólico cuando la (HbA1C) era igual o menor a 8%, luego el grupo de regular control metabólico cuando el valor de la HbA1C estaba entre 8.1 y 9.9% y el grupo de mal control metabólico cuando la HbA1C era mayor a 10%. Se registraron los casos con patología tiroidea asociada. Debido a los escasos recursos económicos de los padres de los pacientes, muy pocos contaban con exámenes especiales tales como dosaje de péptido C, anticuerpos anti islotes (ICA), anticuerpos anti-insulina y anti-GAD, por lo que no son materia de estudio. Los estudios de marcadores genéticos no se realizan en nuestro país. Los datos fueron recolectados y analizados mediante el software Epi-info 6.4, obteniendo la desviación estándar de los promedios, los porcentajes y realizando la comparación de proporciones entre las diferentes variables para determinar la significancia estadística.
Resultados Se estudiaron un total de 105 niños diabéticos. El número de pacientes nuevos por año se ha incrementado 10 veces en los últimos años. Antes de 1985, el promedio era de 0.9 pacientes nuevos por año y desde 1995 hasta el presente año el promedio es de 9.6 (figura 1). La edad promedio de inicio de los síntomas fue 8.9 ± 3.6 años (rango: 0.1-15.9 años). La relación sexo femenino a sexo masculino fue de 1.2/1 (diferencia estadísticamente no significativa). Se observó que los pacientes inician la enfermedad con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestres del año con porcentajes de 28.9 y 27.8% respectivamente, mientras que para el primero y cuarto trimestre fueron 21.1 y 22.2%, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Con respecto al lugar de procedencia, el 71.2% de pacientes procedían de Lima metropolitana y El Callao y el 28.8% lo eran de provincias. Los síntomas más frecuentes al inicio de la enfermedad fueron: polidipsia, poliuria, pérdida de peso y trastorno del sensorio (estos resultados se muestran en la tabla 1). La HbA1C promedio fue de 11.3 ± 3.7% (rango: 4.5-24.6) y la dosis promedio de insulina fue de 0.8 ± 0.2 U/kg/dia (rango: 0-1.34) con un mínimo de dos inyecciones diarias. Seis pacientes presentaron patología tiroidea asociada a la diabetes mellitus: cuatro con hipotiroidismo, 3 varones y una mujer (tiroiditis de Hashimoto) y 2 mujeres con hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. El manejo inicial de los pacientes fue ambulatorio en un 44.3% de los casos (cuando la deshidratación y los síntomas eran leves y no había compromiso del sensorio), por otro lado, 55.7% necesitaron ser hospitalizados. Tres pacientes fallecieron (tasa de mortalidad de 2.9%), uno por sepsis y dos por causas desconocidas. En cuanto al grado de control metabólico, el 19.4% de pacientes tuvieron un buen control, en 16.1% fue regular y en 64.5% fue malo (estos resultados se muestran en la tabla 2).
El estudio de las variables socioeconómicas indicó que el 33.8% de los pacientes se encontraban bajo la línea de pobreza (muchos de ellos en extrema pobreza). Los resultados sobre la funcionalidad familiar indicaron que el 61.3% vivían en hogares funcionales mientras que el 38.7% lo hacían en hogares disfuncionales. La correlación entre grado de control metabólico con el nivel socio-económico así como con la funcionalidad familiar mostraron un mayor porcentaje de pacientes con mal control en aquellos procedentes de familias pobres y de familias disfuncionales, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Estos resultados se muestran en las tabla 3 y tabla 4. Sólo tres niños tuvieron antecedentes de padres diabéticos. Cien pacientes debutaron con el cuadro clínico típico de diabetes mellitus tipo 1 (hiperglicemia, cetonuria, deshidratación y diversos grados de descompensación cetócica), mientras que 5 pacientes acudieron al servicio con diabetes mellitus de larga evolución sin recibir tratamiento alguno previo. Tenían entre 1 y 3 años de hiperglicemia, con poliuria, polidipsia y retardo de la velocidad de crecimiento, sin presentar cetosis pese a no recibir insulina en todo ese lapso. Tres de estos pacientes tenían una nutrida historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 (probables portadores de diabetes mellitus del adulto de aparición en el joven-MODY) y los otros dos pacientes no tenían antecedentes familiares pero sí tenían historia de desnutrición crónica severa. Además de la dieta, algunos de estos pacientes reciben hipoglicemiantes orales.
Discusión Algunos de los resultados epidemiológicos presentados son parecidos a lo descrito por la literatura (1,4). Aunque debemos reconocer que debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra, el análisis estadístico puede tener factores de sesgo. Los datos similares a la literatura son los siguientes: la frecuencia fue similar para ambos sexos, la edad promedio de inicio de la enfermedad (más frecuente entre los 6 y 14 años) y el aumento del número de debutantes durante ciertas épocas de año (la infección de ciertos virus se describen como posible factor desencadenante). El número promedio de pacientes por año se ha incrementado 10 veces desde 1985, es probable que esto se deba que el ISN sea un centro de referencia local y nacional, y quizás a una mejor identificación de los casos de diabetes mellitus tipo 1 en los primeros niveles de atención. También es posible que exista una mayor disponibilidad a los exámenes de laboratorio, pero no se descarta la participación de otros factores ambientales que puedan estar influyendo en un aumento de la incidencia, así como el aumento natural de la población infantil.
Casi un tercio de nuestros pacientes son procedentes de provincias y acuden a la capital en busca de atención médica especializada. En la actualidad, fuera de la ciudad de Lima no existen endocrinólogos pediatras y muchos de nuestros pacientes de provincias no pueden llevar un control adecuado de su enfermedad; inclusive a veces no tienen acceso al nivel de atención primaria. En 1983, Rojas y Garmendia publicaron la casuística del Instituto (entonces llamado Hospital del Niño) en diabetes mellitus tipo 1 desde 1940 hasta 1981. En aquella oportunidad reportaron 58 casos (un promedio de 1.4 pacientes nuevos por año). En cuanto a la frecuencia de los síntomas iniciales sus hallazgos son muy similares a los nuestros, en ambos trabajos los síntomas en orden de frecuencia fueron polidipsia, poliuria y pérdida de peso, seguidos por trastorno del sensorio (desde la somnolencia leve hasta el coma) y polifagia. Este cuadro clínico clásico es relativamente fácil de reconocer pero quizás sea en los lactantes donde sea más difícil detectarlo. Cuatro de nuestros pacientes debutaron antes del primer año de edad, ellos habían ingresado al Servicio de Emergencia del Instituto con deshidratación y diarrea, por lo que fueron tratados como enfermedad diarreica aguda, el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 se hizo en forma casual al encontrarse hiperglicemia y cetonuria en los exámenes de rutina. Los exámenes posteriores y la evolución posteriores confirmaron el diagnóstico (11-12).
El promedio de HbA1C fue muy elevado y la mayoría de los pacientes tenían mal control metabólico pese a la educación continua que reciben por parte del equipo de profesionales, debido en parte a que muy pocas familias de pacientes pueden afrontar los gastos que acarrea la enfermedad. Insulina, jeringas de insulina, tiras para automonitoreo de glicemia en casa y los costos de la dieta influyen de manera crucial en la capacidad del paciente de lograr un buen control metabólico. Pese a nuestra orientación, la alimentación está constituida por una cantidad exagerada de carbohidratos lo cual no es saludable para el niño diabético (pero es más económico para la familia). La dosis de insulina promedio (0.8U/kg/dia) es similar a la de la literatura (varía de 0.5 a 1.2 U/kg/día). Como se puede observar, la dosis puede variar mucho de niño a niño ya que los requerimientos de insulina dependen del grado de cumplimiento de la dieta y a la cantidad de ejercicio diario que realice debido a lo cual la dosis de insulina debe ser personalizada. El esquema más utilizado y que se adaptaría mejor a las limitaciones de los pacientes es el de dos inyecciones al día de mezcla de insulina NPH con cristalina, 2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena con dosis adicionales de cristalina según controles de glicemia, aquellos pacientes que pueden realizar controles de glicemia preprandiales, de acuerdo al resultado pueden realizar correcciones en la dosis de insulina cristalina. El papel de la familia adquiere una especial importancia en la responsabilidad de brindar apoyo emocional y cuidados responsables al niño diabético. Es lamentable que muchos de nuestros pacientes vivan en hogares donde existe la violencia y el estado de abandono. Sobre este tema el Programa pone especial énfasis trabajando intensamente con psicología y asistencia social. Finalmente, concluimos que para lograr un buen control metabólico y retardo en la aparición de complicaciones, no sólo es necesario contar con los recursos suficientes para adquirir los insumos y acudir a los controles, sino también es necesario contar con un hogar funcional compuesto por padres responsables y afectuosos que apoyen constantemente al niño diabético (13-14).
Bibliografía 1. Chiumello, G; Bognetti, E. y Meschi, F. Diabetes en la infancia. Anales Nestlé 1992, 49: 75-88. 2. Burden, A; Hearnsha, J. and Swift, P. Childhood diabetes mellitus: an increasing incidence. Diabetic medicine 1989; 6: 334- 6. 3. Hua, F; Shui Xian, S; Zhao Wen, C; Jia Jun, W. et al. Shanghai, China, has the lowest incidence of childhood diabetes in the world. International Diabetes monitor 1995; Vol 7 2:13. 4. Home, P. Children and diabetes. Daily review by Novo Nordisk 94:1. 5. Lebovitz, H. Etiología y Patogenia de la diabetes mellitus. Clínicas Pediátricas de Norteamérica 1984; 3: 523 - 33. 6. La Porte, RE. Tuomilehto: the Diamond Project. J pract diabetes int 1995;12: 93. 7. Steven, L. y Rabinowe, S. Diabetes mellitus tipo 1: Es una enfermedad autoinmune? Clínicas pediátricas de Norteamérica 1984; 3:533- 44. 8. Seclén, S; Rojas, MI; Valdivia, H; Millones et al. Diabetes insulino dependiente en población de costa, sierra y selva del Perú. Revista Médica Herediana 1992; 3:117-25. 9. The Diabetes Complications Control Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977- 86. 10. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Descripción y características de la pobreza en el Perú. 1995. 11. Fitzgerald, P. Endocrinología Clínica. Editorial El Manual Moderno, SA. 1ra. Ed. 1989. México DF. 373- 460. 12. Rojas, MI. y Garmendia, F. Caraterísticas y atención de la diabetes infanto juvenil en el hospital del niño de Lima. Diagnóstico 1983; 3: 81- 6. 13. Cerreto, M. y Travis, L. Implicaciones de los factores psicológicos y familiares en el tratamiento de la diabetes. Clínicas pediátricas de Norteamérica 1984; 3: 677- 98. 14. Felig, P; Baxter, J; Broadus, A. and Frohman. Endocrinology and Metabolism. McGraw-Hill Book Company, 1987: 1133 - 5.
(*) Médico del servicio de Endocrinología
del ISN. |
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