 |
 |
 |
  |
||||
|
||||
|
|
|
|
||||
|
||||
|
Evaluación de dos nuevos instrumentos epidemiológicos en asma bronquial Dres. Mayer Falcón
Ruiz (*) Resumen Este trabajo es un estudio transversal descriptivo que busca determinar la asociación de dos nuevas herramientas epidemiológicas (un cuestionario escrito y un video-cuestionario) vs. el diagnóstico clínico de asma en dos grupos etáreos: 136 niños de 4 a 10 años (primer grupo) y 119 niños de 11 a 14 años (segundo grupo). En la evaluación del cuestionario escrito, en el primer grupo etáreo, se encontró una buena asociación estadística entre cada uno de las preguntas y el diagnóstico clínico de asma (p<0.001); sin embargo en el segundo grupo la pregunta que evaluó la presencia de tos nocturna en los últimos 12 meses no obtuvo asociación estadística significativa (p=0.086). En cambio para el video-cuestionario, se encontró buena asociación estadística (p<0.01) entre cada una de las preguntas y el diagnóstico clínico de asma. Tanto el cuestionario escrito como el video-cuestionario con 3 y 2 preguntas positivas respectivamente tuvieron una asociación significativa con el diagnóstico clínico de asma (p<0.01). La combinación de estas dos nuevas herramientas tuvieron una fuerte asociación estadística (p<0.001). Los resultados encontrados nos sirven de referencia para futuros estudios de carácter epidemiológico en la población pediátrica así como para trabajos en los que se incorpore pruebas de hiperreactividad bronquial. Palabras clave: Asma, prevalencia, cuestionarios, ISAAC. Summary This is a transversal study done in order to establish the association between two diagnostic tools (a written questionnaire and a video-questionnaire) and the diagnosis of asthma by a children physician. Subjects were divided in two groups: 136 children 4 to 10.9 years of age and the other 11 to 14 years of age. There was a significant association between each of the questions in the questionnaire and the clinical diagnosis in group 1 (p<0.001). The same was true for group 2 with the exception of the question regarding night cough in the previous 12 months (p=0.086). Regarding the video questionnaire, there was a significant association between each question and the clinical diagnosis (p<0.01). Obtaining 3 or more positive answers in the written questionnaire or 2 or more positive answers in the video questionnaire showed significant association with the clinical diagnosis (p<0.001), as well as the combination of both tools. These findings can be a starting point for future research with diagnostic tools for epidemiological studies of asthma especially comparing with tests that assess bronchial hyperreactivity. Key words: Asthma, prevalence, questionnaires, ISAAC. Introducción La prevalencia y severidad del asma en el mundo está en aumento desde hace más de dos décadas (1-5) sin embargo, las razones de este fenómeno son todavía inciertas, más aún, en nuestro medio donde no se cuenta con herramientas estandarizadas para su evaluación, el poder obtener cifras referenciales claras al respecto, encuentra muchas dificultades. Por tanto es necesario conocer la prevalencia y el impacto individual y colectivo de esta enfermedad en nuestro medio, para lo cual, encontrar una herramienta de fácil manejo a nivel poblacional y útil como instrumento epidemiológico se hace necesario. A nivel mundial existen muchos instrumentos epidemiológicos (cuestionarios escritos, video-cuestionarios, pruebas de hiperreactividad bronquial) que se emplean para evaluar la prevalencia y severidad del asma (6-11), sin embargo cada uno presenta ventajas y desventajas inherentes. Algunos de estos instrumentos poseen una gran limitación por ser herramientas de difícil implementación a nivel poblacional. Las herramientas epidemiológicas basadas en cuestionarios escritos son de gran utilidad a nivel poblacional por su fácil manejo, pero se desconoce en nuestro medio su verdadera utilidad epidemiológica. Hoy en día, el diagnóstico de asma se realiza en base a una serie de patrones clínicos y criterios que vienen siendo estandarizados para un mejor entendimiento entre los profesionales. No existe un instrumento único que nos brinde total certeza para catalogar a un paciente como asmático, aun con las pruebas clínicas de hiperreactividad bronquial (12). Las herramientas basadas en cuestionarios escritos que vienen siendo empleados en otros países (1,2,3,6,8,11,13,14) presentan una desventaja importante con respecto a la terminología que se utiliza para designar determinada sintomatología y/o signología, ya que cada cultura emplea diversos dialectos para expresar la misma enfermedad dependiendo de la zonas donde se utilizan. Mas aún, en nuestro medio existe una mezcla étnica y racial muy amplia y compleja, lo que origina la difícil estandarización de un solo término que exprese el verdadero significado de una misma enfermedad. Por otro lado, el analfabetismo es uno de los obstáculos que las diferentes herramientas de evaluación deben superar en los países en vías de desarrollo como el nuestro, ya que la mayoría de estudios epidemiológicos sólo abarcan a los sectores sociales que tienen acceso a la información y por consiguiente a los servicios de salud. En varios estudios se viene validando una nueva herramienta en la evaluación de la prevalencia de asma, esto es un video-cuestionario (1,2,10,14,15). En nuestro medio por la gran diversidad de grupos sociales y culturales el utilizar un instrumento principalmente visual mejoraría en gran medida el nivel de comprensión de los puntos a evaluar a nivel poblacional. El objetivo de nuestro estudio fue determinar la asociación de dos nuevos instrumentos epidemiológicos: un cuestionario escrito (CE) modificado del proyecto ISAAC y un video-cuestionario (VQ) vs. el diagnóstico clínico de asma. Material y Métodos El presente trabajo es un estudio transversal descriptivo que busca encontrar la asociación de dos nuevas herramientas (un cuestionario escrito y video-cuestionario) con el diagnóstico médico de asma en niños. El presente trabajo contó con la aprobación del Departamento de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) y del Comité de ética del mismo centro. Para la ejecución del presente estudio se consideró dos grupos de individuos: niños de 4 años a 10 años que conformaron el primer grupo etáreo y niños de 11 años a 14 años que conformaron el segundo. Se incluyeron a niños de ambos sexos comprendidos entre las edades de 4 a 14 años divididos en dos grupos etáreos que contaron con el consentimiento verbal de los padres y/o tutores, los cuales fueron captados del grupo de pacientes nuevos que acudieron al consultorio de Neumología Pediátrica del HNCH. Otro grupo de niños fue reclutado del consultorio de crecimiento y desarrollo del mismo hospital y del colegio nacional Nicolás Copérnico de San Juan de Lurigancho. Sólo fueron incluidos aquellos niños que no habían participado en estudios similares anteriores. Inicialmente fueron evaluados clínicamente por un Neumólogo Pediatra del servicio.
Se utilizó un cuestionario escrito modificado del proyecto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) que viene siendo usado en varios estudios a nivel mundial y algunos estudios a nivel local (11,16), el cual consta de 10 preguntas que fueron traducidas del inglés (anexo 1), siendo algunos términos modificados para su mejor comprensión; buscando evaluar la presencia de sibilancias tanto en frecuencia como en intensidad; tratamientos previos; tos seca nocturna; asma inducido por el ejercicio y diagnósticos previos de asma. El segundo instrumento fue un video empleado por el mismo proyecto (7,10,15), donde se muestran 5 escenas de pacientes asmáticos en diferentes momentos de su enfermedad (anexo 2).
Estas dos herramientas fueron completadas por los acompañantes (padres o familiares cercanos que vivan con los pacientes) en el grupo de niños menores de 11 años por la dificultad de estos niños pequeños de comprender correctamente las preguntas. Los niños mayores o iguales a 11 años respondieron individualmente las preguntas de ambos cuestionarios. El presente estudio se realizó desde enero de 1997 hasta julio de 1997. Los tres primeros meses se destinaron a la ejecución en campo utilizando los meses siguientes para el análisis de los datos y la redacción del texto. Los valores encontrados fueron almacenados en una base de datos hecha en Visual FoxPro para Windows y posteriormente fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 6.2.1 para Windows. Se empleó el análisis de chi-cuadrado (X2) para tablas de contingencia de doble entrada para establecer asociación estadística entre dos variables analizadas. Se consideró con valor estadísticamente significativo un p<0.05 para todas la pruebas Resultados En el presente trabajo se incluyó un total de 255 niños distribuidos entre los 4 años y los 14 años de edad. El primer grupo estuvo conformado por 136 niños de los cuales el 52.2% fueron varones y el 47.8% mujeres, mientras que en el segundo grupo conformado de 119 niños, el 62.2% fueron hombres y el 37.8% mujeres (Tabla 1).
El promedio de la discordancia lógica entre dos o más respuestas relacionadas osciló entre 1.6 y 3.1%. La tabla 2 muestra los valores de X2 así como el valor de significancia de cada una de las preguntas del CE con respecto al diagnóstico clínico de asma, según el grupo etáreo. Podemos apreciar en la tabla 2 que para todas las preguntas del CE existe una fuerte asociación estadística con el diagnóstico clínico de asma (p<0.05) para la gran mayoría de las preguntas en ambos grupos etáreos, a excepción de la pregunta que evalúa la presencia de tos seca nocturna en los últimos 12 meses en el grupo de niños mayores, donde se obtuvo un valor de p=0.0865. La tabla 3 muestra los valores de X2 así como los valores de significancia de cada una de las preguntas del VQ con respecto al diagnóstico clínico, separados según grupo etáreo.
La tabla 3 muestra que existe una fuerte asociación estadística de cada pregunta del VQ con el diagnóstico clínico de asma (p<0.05) en ambos grupos etáreos. Para encontrar el número de preguntas necesarias para considerar la herramienta como positiva, se graficó los valores absolutos de las respuestas positivas de cada encuesta y así poder escoger el número de preguntas positivas donde se vea la mejor correlación (captar mas diagnosticados clínicamente de asma y a la vez captar menos diagnosticados clínicamente de no tener asma).
La figura 1 nos muestra la dispersión de los valores absolutos de preguntas positivas en cada encuesta para el primer grupo etáreo. Podemos observar que con tres a cuatro preguntas positivas podemos ubicarnos dentro de los parámetros anteriormente mencionados. La figura 2 nos muestra la dispersión del número de preguntas positivas en el CE para los niños mayores o iguales a 11 años.
La figura 3 nos esquematiza la cantidad de pregunta con la que se obtiene mejor asociación en el segundo grupo etáreo (mayor cantidad de asmáticos según diagnóstico clínico y la menor cantidad de no asmáticos según diagnóstico clínico).
En conjunto con las gráficas anteriores y corridas sucesivas de chi-cuadrado (X2) por número de respuesta positivas marcadas en el CE, se encontró que cuatro preguntas positivas marcadas en el CE eran necesarias para considerar la herramienta como positiva. El mismo procedimiento realizado para el CE se aplicó para el VQ. La figura 4 nos muestra los puntos de dispersión de las preguntas positivas marcadas en el VQ para el primer grupo etáreo.
La figura 5 corresponde a los valores absolutos de las preguntas positivas marcadas del video cuestionario para el grupo de niños mayores o iguales a 11 años.
De las figuras anteriores y con los cruces sucesivos (X2) por cada valor absoluto correspondiente a respuestas positivas marcadas del VQ se observa que podemos escoger dos preguntas positivas como parámetro menor para considerar la herramienta como positiva. Con este valor estaríamos obteniendo la mejor correlación con el diagnóstico clínico. La tabla 4 nos muestra los valores de X2 con su respectivo p, para las herramientas solas y las combinaciones entre las herramientas para encontrar asociación con el diagnóstico clínico de asma.
Discusión Siendo el asma una enfermedad crónica, potencialmente incapacitante si no se le da el debido y oportuno tratamiento, el buscar herramientas que nos ayuden a conocer la prevalencia de asma en niños principalmente en lugares donde no se cuenta con profesionales especializados, ha sido y viene siendo motivo de constantes estudios y validaciones de nuevas herramientas (6,7,8,9,11,15,16). Se han venido utilizando cuestionarios escritos, no sólo para medir asma sino para evaluar diferentes enfermedades pulmonares, desde 1984 cuando el IUATLD (The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) confeccionó el cuestionario de síntomas bronquiales para el uso en estudios de asma implantado inicialmente en Inglaterra y posteriormente traducidas al francés, alemán y finlandés se encontró buena repetitividad de las preguntas así como de la terminología utilizada. Cabe recalcar que en los primeros estudios multinacionales se encontró una buena "traducción" de las preguntas sobre asma (6,8,18). Posteriormente se elaboró un nuevo cuestionario escrito, esta vez por el ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) para evaluar asma en niños siendo esta la que se ha utilizado en nuestro medio en estudios anteriores. En el Perú no existen trabajos anteriores que buscan encontrar asociación de estas herramientas con el diagnóstico clínico o con pruebas de hiperreactividad bronquial, es por esto que los hallazgos que aquí se reportan nos servirán de referencia para posteriores estudios. Este trabajo utiliza una traducción al español del cuestionario escrito del ISAAC, cuyo principal problema radicaría en encontrar la terminología adecuada para los términos que nos indican la sintomatología de asma. "Wheeze", término que denota per se el signo de asma fue traducida como sibilancias o "silbido de pecho". La terminología utilizada al traducirla al español debiera poseer un vocabulario sencillo y fácil de entender con el objeto de no perder el verdadero significado de las preguntas. Se ha visto que en diferentes zonas del mundo utilizan una variedad de sinonimias con respecto a los síntomas de asma en niños, esto representa una gran dificultad sobre todo en países donde confluyen una diversidad de lenguas y dialectos. El utilizar un término entendible por la mayoría debiera ser el objetivo. El Perú si bien oficialmente posee un solo idioma, son muchas las lenguas y/o dialectos que se hablan, es por ello que es importante conocer el verdadero nivel de entendimiento del término a utilizar (sibilancia o "silbido de pecho") como indicativo de broncoespasmo. En este trabajo no se pretende estratificar los grupos según idioma o dialecto principal por el tipo de estudio, quedando pendiente para otros estudios el probar las herramientas, basadas en cuestionarios escritos, traducidas en diferentes dialectos. Los criterios para medir prevalencia de asma en niños utilizando los cuestionarios escritos difieren en cada estudio, el criterio que más se ha venido empleado es la presencia de sibilancias (wheeze en inglés) por un determinado tiempo (1,2,3,4). Es importante uniformizar los criterios para medir epidemiológicamente la prevalencia de asma en niños con el objeto de poder comparar resultados de diferentes estudios. Este estudio trata de encontrar la asociación de las herramientas con el diagnóstico según criterio clínico del investigador. Aquí se trata de brindar las combinaciones que según lo encontrado nos reflejen de una manera más cercana posible el estándar clínico. Para ello se realizó este estudio piloto cuyo tamaño muestral fue obtenido en base a otro estudio semejantes: Burney P.G (6) en un estudio multicéntrico realizado en Finlandia, Alemania, Francia e Inglaterra analizó aproximadamente 20 sujetos con diagnóstico de asma y 20 sin diagnóstico de asma, los cuales fueron seleccionados de grupos diferentes según las circunstancias (militares recluidos, pacientes de consultorio externo y clínicas). Stockton MA et al. (10) en su estudio analizó asmáticos diagnosticados clínicamente y sus familiares en un total de 222 blancos americanos y 71 negros americanos, utilizando además pruebas de hiperreactividad bronquial. El video cuestionario viene a ser una nueva herramienta también utilizada a nivel epidemiológico para medir asma en niños, aparece con el fin de tratar de salvar el obstáculo encontrado en utilizar diferente terminología dependiendo de los idiomas. Estudios anteriores han demostrado la utilidad de esta herramienta en diferentes grupos étnicos, es así que Stockon et al. (10) reportan la utilidad de esta herramienta para determinar la presencia asma en una comparación realizada a sujetos americanos, americanos europeos y americanos africanos pudiendo ser utilizada para predecir la presencia de hiperreactividad bronquial. El presente estudio reúne estas dos herramientas y los utiliza para buscar asociación con el diagnóstico clínico realizado por un especialista. Ambos grupos de edades por tener diferente modalidad de llenado no son comparables por lo que se realizó los análisis en cada grupo separadamente. El cuestionario escrito fue diseñado por un grupo de especialistas (11) utilizando para su elaboración preguntas de uso habitual. Es importante este punto porque de obtener asociación entre el cuestionario escrito y el diagnóstico clínico tendríamos base para poder considerar que la herramienta (cuestionario escrito) ve o evalúa de forma semejante, pudiendo servir de ayuda para su uso a nivel epidemiológico. El video cuestionario resulta más sencillo de ser aplicado en ambas grupos etáreos ya que utiliza escenas visuales para poder expresar circunstancias relacionadas a sintomatología de asma que presentan los niños. Por lo tanto los niños o padres sólo relacionarían estas escenas con lo que alguna vez pudieron haber tenido los niños. Si vemos los resultados de la tabla 2 podemos observar asociación entre las preguntas del CE y el diagnóstico clínico de asma realizado por el especialista, salvo en la pregunta que evalúa tos nocturna en los últimos 12 meses dentro de los niños mayores o iguales a 11 años, donde no se encontró asociación estadística (p=0.08) se encontró fuerte asociación estadística (X2) en las demás preguntas para ambos grupos etáreos (p<<0.01). En este estudio en los niños menores de 11 años se encuentra una fuerte asociación estadística (p<0.001) con el diagnóstico clínico de asma. Si bien es cierto los niños menores de 3 años no fueron incluidos en el estudio los hallazgos en este estudio nos indicarían que probablemente en el grupo etáreo menores de 11 años también exista una buena asociación. El diagnóstico de asma por un médico fue utilizado como parámetro de positividad del CE en una publicación anterior, en este estudio se ve que la asociación con el diagnóstico clínico es fuertemente significativa pese a que en nuestro país existen aún muchas limitantes a considerar el diagnóstico médico como parámetro solo, por el grado de entrenamiento que tienen los médicos para diagnosticar asma. Speight et al. en una publicación concluye que el conocimiento por parte del personal de salud sobre asma es aún pobre y que además existe gran confusión en cuanto a los términos, finalmente describe el temor de denominar a un paciente como asmático por la gran ansiedad que produce en los padres (19). Por otra parte, en la misma publicación se reporta que la presencia de sibilancias inducido por el ejercicio es la forma más frecuente de identificar a un niño asmático, la asociación de la pregunta que evalúa sibilancias después del ejercicio en los últimos 12 meses con el diagnóstico clínico fue altamente significativo (p<0.001) en ambos grupos etáreos. Pese a que ambos grupos etáreos tuvieron diferente modalidad de llenado del CE, la asociación de las preguntas con el diagnóstico clínico fue estadísticamente significativa en la casi totalidad de las preguntas para el grupo de edades mayores o iguales a 11 años y en la totalidad de las preguntas para los menores de 11 años, resultados que pudieran ser esperados según el estudio de Speight et al. quienes reportaron que el 96% de los pacientes asmáticos son sintomáticamente identificados por los padres o tutores . Al igual que en el CE, existe una asociación altamente significativa entre las preguntas del VQ y el diagnóstico clínico. Chan JK. et al. (7) en un estudio realizado en escolares encuentra valores similares de sensibilidad y especificidad de un video-cuestionario y de un cuestionario escrito estándar para predecir hiperreactividad bronquial. En este mismo estudio encontraron 46% de sensibilidad a la escena donde se evidencia sibilancia en actividades usuales, 38% para sibilancias severas al reposo y 37% a la escena que muestra sibilancias nocturnas. En el mismo estudio utilizando un video-cuestionario administrado a niños de 13 a 16 años encontró 73% de sensibilidad y 88% de especificidad para tres o más respuestas positivas del video-cuestionario. Luego de haber encontrado una buena asociación entre las preguntas del CE y el VQ nos interesa saber si existe asociación de la herramienta en sí. Para ello se encontró el punto óptimo donde uno pueda catalogar la herramienta como positiva basado en la cantidad de respuestas positivas marcadas independientemente. Así, para el CE se encontró que con cuatro preguntas marcadas como positivas se está captando la mayor cantidad de pacientes asmáticos según el diagnóstico clínico y además se está descartando la mayor cantidad de pacientes no asmáticos catalogados según diagnóstico clínico, este valor fue escogido por tener el mayor valor de chi cuadrado y visualmente de las gráficas 1 a 4. Semejante razonamiento se utilizó para el VQ donde se encontró como corte 2 preguntas o más marcadas como positiva catalogaban a la herramienta como positiva, dicho valor también corresponde al mayor valor de chi cuadrado y a la distribución observada en las figura 5 y figura 6.
Esta fuerte asociación de las herramientas con el diagnóstico clínico nos expresaría una misma dirección en cuanto a la evaluación de los niños para buscar poblacionalmente patología asmática en los lugares donde el acceso a los centros de salud fueran limitados. Si bien es cierto que existen limitaciones logísticas en el sector salud en nuestro país, se trata de brindar nuevas herramientas de fácil manejo y distribución para uso epidemiológico en el diagnóstico de asma. Los valores que aquí se reportan nos sirven de ayuda para conocer la utilidad de las dos herramientas utilizadas. Creemos que es importante realizar nuevos estudios de validación de estas herramientas comparadas con pruebas de hiperreactividad bronquial utilizando histamina o en su defecto pruebas de ejercicio, con el objeto de poder compararlo con otros estudios internacionales que utilizan los mismos instrumentos.
Bibliografía 1. Asher, MI; Pattemore, P; Harrison, A; Mitchell, E; Rea, H; Itewart, A. and Woolcock, A. International comparison of the prevalence of asthma symptoms and bronchial hiperresponsivennes Am Rev Respir Dis 198;138:524-529. 2. Burr, ML. Is asthma increasing? J Epidemiol Community health 1987;41:185-189. 3. Banner, AS. The increased in asthma prevalence CHEST 1995;108 (2):301-302. 4. Burney, PGJ; Chinn, S. and Rona, RJ. Has the prevalence of asthma increased in children? Evidence from the netional study of health and growth 1973-1986 BMJ 1990;300:1306-1310. 5. Phelan, P. Asthma in children: epidemiology changing prevalence patterns and treatment BMJ 1994;308:1548-1554. 6. Burney, PGJ; Laitinen, LA; Perdrizet, S; Huckauf, H; Tattersfield, AE; Chinn, S; Poisson, N; Heeren, A; Britton, JR. and Jones, T. Validity and repeatability of the IUATLD (1984) Bronchial symptoms questionnaires: an international comparison EUR Respir J 1989;2:940-45. 7. Chan, JK;, Leung, R; Ho, SS. and Lai, CK. Validation of an international video questionnaire for measuring asthma prevalence. ISAAC newsletter May 1996. 8. Pearce, N; Weiland, S;, Keil, U; Langridge, P; Anderson, HR; Strachan, D;, Bauman, A; Young, L; Gluyas, P. and Ruffin, D. Self-reported prevalence of asthma symptoms in children in Australia, England, Germany and New Zealand: an interantional comparison using ISAAC protocol. Eur Respir J 1993;6 (10):1455 -1461. 9. Shaw, RA; Crane, J; O’ Donnell, TV; Lewis, ME; Stewart, B. and Beasley, R. The use of a videotape questionnaire for studying asthma prevalence. A pilot study among New Zealand adolescent. Med J Aust 1992;1575):311-314. 10. Stockton, MA; Freidhoff, L; Barnes,K; Togias, A; Rosenthal, L; Malveaux, F. and Marsh, D. Interrelationship of an asthma respiratory questionnaire, ISAAC video questionnaire, and bronchial hiperresponsive- ness/reversibility. J Allergy Clin Immunol 1996; 97(1):184 -188. 11. ISAAC: International Study of Asthma and Allergy in Childhood. Manual 1992. 12. Vasa, M; Braback, L; Julge, K; Knutsson, A; Riijkjarv, MA. and Bjorksten, B. Prevalence of bronchial hyperreactivity as determined by several methods among Estonian scholchildren. Pediatr Allergy Immunol 1996;7(3):141-146. 13. Von Mutius E, Fritzsch C, Weiland S, Roll G, Magnussen H. Prevalence of asthma and allergic disorder among children in United Germany: a descriptive comparison BMJ 1992;305:1395-1399. 14. Mallol, J. Prevalence fo asthma in La Serena (Chile) school children. Am Rev Respir Dis 1992;302 (S): A 662. 15. Shaw, RA; Crane, J; Pearce, N; Burgess, CD; Bremner, P; Woodman, K. and Beasley, R. Comparison of a video questionnaire with the IUATLD written questionnaire for measuring asthma prevalence. Clin Exp Allergy 1992; 22 (5):561- 568. 16. Vega-Briceño, LE; Vargas Castillo, R; Shion Sam, D; García Aguila, A; Caravedo Reyes, L. y Chiarella Ortigosa, P. Prevalencia de hiperreactividad bronquial en niños de 6 y 7 años, Lima-Perú. Bol Med Hosp Infant Mex. 1996;53:495-499. 17. Shaw, R; Woodman, K; Ayson, M; Dibdin, S; Winkelmann, R; Crane, J; Beasle, R. and Pearce, N. Measuring the prevalence of bronchial hyperresponsiveness in children 1995;24(3):597-602. 18. Robson, B; Woodmann, K; Burgess, C; Crane, J; Pearce, N; Shaw, R; D’ Souza, W; Crossland, L. and Beasley, R. Prevalence of asthma symptoms among adolescents in the Wellington region, by area and ethnicity N Z Med J 1993;106(958):239-241 19. Speight, ANP; Lee. DA. and Hey, EN. Underdiagnosis and undertreatment of asthma BMJ 1993;286:1253-1256.
(*) Médico Cirujano, Residente
de Pediatría, Hospital Nacional Cayetano Heredia. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
