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Ofidismo por Bothrops atrox: Estudio clínico-epidemiológico Dres. David Loja Oropeza
(*) Resumen Describimos aspectos epidemiológicos y clínicos de 41 casos de ofidismo admitidos en el Centro de Salud de Tamshiyacu, en Fernando Lores, Maynas-Loreto, entre diciembre de 1996 y abril de 1998. El diagnóstico fue basado en el cuadro clínico y en la identificación de la Bothrops atrox. Un 75.6% fueron varones, el 68.3% de los pacientes tenían entre 11 y 50 años de edad. La región anatómica mas frecuentemente mordida fue el pie (61%); los agricultores fueron los más afectados (61%), habiendo ocurrido el accidente, trabajando o caminando en el campo (78%) y principalmente durante la tarde (61%). Un 63.4% de los accidentes ocurrieron durante los meses lluviosos de diciembre a mayo. El 82.9% acudió al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura. El cuadro clínico local incluyó: edema (100%) dolor (97.6%), eritema (95.1%), mialgias (87.8%), equimosis (78.1%) y necrosis (4.9%). Las manifestaciones sistémicas fueron: dolor abdominal (31.7%), sangrado (29.3%) y oliguria (2.4%). Un 90.2% recibió suero antibothrópico y el 31.7% usó la piedra negra, todos con buena evolución. El tiempo de hospitalización promedio fue 3.2 días. Al alta 14.6% de los casos presentaron incapacidad física transitoria y no hubo ningún fallecido. Palabras clave: Bothrops atrox, ofidismo, estudio clínico-epidemiológico, suero antibothrópico, piedra negra. Summary We describe epidemiological and clinical aspects of 41 cases of ophidism admitted to the Tamshiyacu Health Center, at Fernando Lores, Maynas-Loreto, seen between January 1996 and April 1998. The diagnosis was based on the clinical picture and on Bothrops atrox identification. The 75.6% of patients were of male sex, 68.3% of the subjects were aged 11 to 50 years. The anatomical area most frequently bitten was the foot (61%); farmers were the most affected ones (61%), the accident occurred while they were working or walking in the field (78%) and mainly during the evening (61%). A 63.4% of the accidents occurred during the rainy months from December to May. The 82.9% went to the Health Center within the first 6 hours after the bite. The local clinical picture included: oedema (100%), pain (97.6%), erythema (95.1%), myalgia (87.8%), ecchymosis (78.1), and necrosis (4.9%). Systemic manifestations were: abdominal pain (31.7%), bleeding (29.3%), and oliguria (2.4%). The 90.2% received antibothropic serum and the 31.7% used the black stone, having all of them a good evolution. The mean time of hospitalization was 3.2 days. At the time of 14.6% of the cases showed transitory physical incompetence and no death was observed. Key words: Bothrops atrox, ophidism, clinical-epidemiological study, antibothropic serum, black stone. Introducción El ofidismo es un síndrome que se caracteriza por presentar un cuadro clínico local y/o sistémico producido por el veneno inyectado por la mordedura de una serpiente (1). En el Perú el ofidismo es un problema de salud pública con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la colonización progresiva de esta área geográfica. Nuestro país es el segundo en Latinoamérica después del Brasil en exhibir una variedad importante de serpientes venenosas (2,3). En el Perú se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero también se describen especies en la Costa y valles interandinos (4). En nuestro medio únicamente 35 especies de serpientes son venenosas. Ellas se agrupan en 3 familias que representan a los ofidios de importancia médica, Viperidae, Elapidae e Hidrophiidae. En el primer grupo se encuentran los géneros Bothrops, Lachesis y Crótalus (4). El 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops (2,5). El presente es un estudio descriptivo retrospectivo realizado para evaluar aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos de bothropismo en una región selvática. Material y Métodos Esta investigación se llevó a cabo en el Distrito de Fernando Lores de la Provincia de Maynas en la Región Loreto. Comprende los centros poblados de 122 caseríos que reúne una población de 18,404 habitantes y se encuentra a orillas del Río Amazonas en la Selva Baja. Para el estudio se utilizó una ficha clínico epidemiológica en el que se registró la siguiente información: 1.- Filiación. La identificación de la especie agresora se hizo mediante la información suministrada por los pacientes que identifican correctamente las serpientes venenosas y además pueden precisar las especies de Bothrops con las denominaciones comunes de la región. Además se tomó en cuenta el cuadro clínico de Botropismo. El estudio se realizó de Diciembre de 1996 a Abril de 1998. Resultados De los 41 pacientes, 31 (75.6%) correspondieron al sexo masculino y 10 al sexo femenino (24.4%). La distribución por grupos etáreos se encuentra en la Tabla 1. El 68.3% de los pacientes estaban entre la segunda y cuarta década de la vida. Los rangos de edad fueron 3 y 73 años de edad y hubo una embarazada en segundo trimestre de gestación. La totalidad de los pacientes fueron mordidos en las extremidades y ninguno en otra parte del cuerpo. El pie fue la región más afectada en 25 casos (61.0%). (Ver Tabla 2).
En relación a la ocupación los agricultores fueron los más afectados (61.0%) seguido por los estudiantes (26.8%), habiendo ocurrido el accidente trabajando o caminando en el campo en el 78% de los casos y más frecuentemente durante la tarde (61.0%) (Tabla 3). Los síntomas y signos más frecuentemente observados fueron edema en 41 casos (100%), dolor en 40 (97.6%), eritema 39 (95.1%), mialgias en 36 (87.8%) y equimosis en 32 (78.1%). También se evidenció gingivorragia en 9 casos, epistaxis en 7, parestesias en 5, necrosis en 2 y oliguria en uno. (Figura 1, figura 2A y figura 2B). El tiempo de coagulación estuvo prolongado en los 12 casos que tuvieron signos de hemorragia (29.3%). La especie agresora fue identificada como Bothrops atrox para todos los casos. (Fig. 3).
El tratamiento específico empleado incluyó suero antibotrópico polivalente en 37 casos (90.3%), 32 de ellos recibieron 10cc. (01 frasco) y 05, 20cc. (02 frascos). Asimismo, se consignó el uso de medicina tradicional "piedra negra" (Fig. 4) en 13 pacientes, 3 a exclusividad y 10 asociado a suero antiofídico. Todos con buena evolución y sin reacciones adversas.
Al alta, presentaban incapacidad física el 14.6% y no hubo ningún fallecido. Discusión El ofidismo es un evento que se presenta en 32 de los 45 distritos (71%) en la Región Loreto con un riesgo que va de 0 a 198 x 100 mil habitantes. Durante 1995 se notificaron 303 casos, en 1996, 385 casos con una letalidad del 2.3% y en 1997, 468 casos, de los cuales el 90 a 95% es ocasionado por el género Bothrops (jergón) seguido por el género Lachesis (shushupe) y una proporción pequeña por el género Micrurus (coral) (5).
En nuestra serie encontramos que durante el período estudiado, el 75.6% pertenecían al sexo masculino y 24.4% al femenino que coincide con lo observado por Chang y Demarini en La Merced, Castro en Rioja, Silva en Colombia y Rodriguez, Teixeira y Ribeiro en Brasil, hecho que podría atribuirse a las actividades laborales que desarrollan los varones, generalmente en el campo (2,3,6-10). Cabe anotar que la mayoría de accidentes ocurren realizando labores agrícolas o caminando por el campo lo que permite identificar a la población expuesta al riesgo (1,3 ,9,11). El mayor número de casos se reportaron en los meses de diciembre a abril (63.4%) que corresponden a la estación lluviosa en la selva, que determinan inundaciones debido a las crecidas de los ríos, lo que a su vez coincide con el incremento de la actividad de los ofidios y del hombre (5,9,10).
El grupo poblacional más afectado oscila entre los 11 y 50 años de edad (68.3%) que comprende a la población económicamente activa lo que implica un impacto en la economía de las familias de los casos. Ello no quiere decir que las personas de los extremos de la vida no se vean involucrados ya que el poblador del medio rural deambula por el campo desde corta hasta avanzada edad, en este estudio los rangos de edad fueron 3 y 73 años (3,5) y la media 27.4 años. En concordancia con lo descrito por otros autores encontramos que la mayoría de ataques tuvieron como blanco las partes distales de las extremidades; 61.% en los pies, 21.9% en los muslos y 9.8% en las manos. Es evidente que ello guarda relación con el riesgo que representa para los pies y las manos de los hombres del campo con exposición permanente al ataque de los reptiles de hábito terrestre, este riesgo se incrementa debido a que muchos habitantes de la selva tienen el hábito de caminar descalzos o defecar a campo libre (3,8-10). En los 41 casos el ofidio agresor fue identificado como Bothrops atrox y el 85.4% de los ataques se dieron durante el día lo que se relaciona con los hábitos diurnos de esta serpiente. Es el ofidio más abundante en la amazonía y se le encuentra desde las tierras situadas a nivel del mar hasta los 2000 metros de altitud en los departamentos de Amazonas, Loreto, San Martín, Ucayali, Huánuco, Pasco, Junín, Ayacucho, Cuzco y Madre de Dios (2,8). El 82.9% acudió al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura y el 17.1% lo hizo después de ese periodo de tiempo, esto se explica porque en la zona los desplazamientos de los puntos mas lejanos se hacen en 6 horas mediante deslizadores, lo que lo diferencia de otras zonas no ribereñas de la selva, sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de enfermedad y el tiempo de internamiento.
El cuadro clínico del accidente bothrópico se manifiesta como a) Síndrome doloroso, acompañado de edema, eritema y calor del miembro herido que aparecen inmediatamente después de la mordedura; el dolor es intenso, con sensación urente y minutos después se extiende a todo el segmento. Dependiendo de la gravedad de la mordedura aparecen ampollas o flictenas de contenido seroso o serohemático. La intensidad del dolor depende directamente de la cantidad de veneno inyectado. b) Alteraciones hematológicas y lesiones vasculares: Las hemorragias son consecuencia de la pérdida de la hemostasia por consumo de la protrombina y el fibrinógeno. El consumo de este último por los factores coagulantes del veneno tiene valor pronóstico y constituye un parámetro útil para evaluar la actividad del antiveneno aplicado. En la práctica se puede evaluar la severidad del envenenamiento utilizando criterios clínicos y midiendo el tiempo de coagulación. Las hemorragias causadas por la acción tóxica del veneno sobre los capilares son producidas por las hemorraginas NF2, NHFA y NHFB que son metaloproteinas ácidas, zinc, calcio y magnesio dependientes. Las fosfolipasas del veneno bothrópico lesionan los eritrocitos y la fibra muscular esquelética y/o miocárdica. c) Necrosis (acción histolítica), la necrosis hemorrágica de los tejidos es producida por la acción de dos enzimas proteolíticas del veneno bothrópico denominadas proteasas. Las especies que poseen el veneno con mayor potencia histolítica son B.atrox y B.brazili; ambos producen hasta 600 mg. de veneno y pueden inyectar, en una mordida, 200 mg. (2,8,12). Los síntomas y signos en nuestros pacientes fueron en su mayoría de índole local caracterizados por dolor, edema, eritema, mialgia y equimosis, un menor número de casos evidenciaron sangrado como gingivorragia y/o epistaxis y en solo 02 casos pudo apreciarse necrosis tisular. El cuadro semiológico puede variar de acuerdo con la cantidad de veneno inoculado y el lugar de la mordedura (8). El tratamiento específico es el suero antiofídico que neutraliza el veneno circulante, más no tiene acción sobre las lesiones ya producidas. Debe ser aplicado en una sola vez dentro de las primeras 6 a 8 horas del envenenamiento. Para evaluar la respuesta del suero antiofídico es ideal controlar el tiempo de coagulación, la concentración de protrombina y el fibrinógeno a diario, si el cuadro hemorragíparo es severo se recomienda hacerlo cada 12 horas; hasta la normalización de estos factores. Si en 24 horas ello no ocurre, se debe repetir la dosis de antibothrópico (5,8,9,13-1 5). El Centro Nacional de Producción de Biológicos del Instituto Nacional de Salud produce, cuatro tipos de inmunosueros: el antibotrópico polivalente, el antilachésico monovalente, el anticrotálico monovalente y el antiloxoscélico. Los sueros antiofídicos se expenden en viales de 10cc. conteniendo suero líquido o liofilizado con una vigencia de 5 años. Los ofidios peruanos inyectan en promedio 100 a 150 mg. de veneno y el suero antiofídico peruano neutraliza en promedio 25 a 50 mg. de veneno por frasco, recomendándose neutralizar un mínimo de 100 mg. de veneno (03-4 frascos vial/paciente) (5,14). La calidad de los sueros antiofídicos nacionales supera en capacidad de neutralización a los productos de otros lugares como el del Instituto Butantan de Brasil, en virtud que son fabricados con una estimulación antigénica más intensa (técnicas de hiperinmunización en equinos) y por consiguiente tienen un alto poder neutralizante (1-3, 5).
En nuestro país por factores circunstanciales como la limitación económica, la escasa disponibilidad del suero antiofídico y sus elevados costos (suero liofilizado 40 dólares y suero líquido 19 dólares), han obligado a utilizar dosis menores con excelentes resultados.
En nuestra experiencia 32 de 41 pacientes (78.0%) recibieron sólo 10cc. de antiofídico y el 12.2% recibió 20cc de antiofídico. El 82.9% recibieron atención médica en las primeras 6 horas de ocurrido el accidente ofídico y de ellos el 75.6% se beneficiaron de la terapia específica; el 17.1% acudieron después de las 6 horas de acaecido el evento. El total de los que no recibieron terapia antiveneno alcanza el 9.8%; sin embargo todos tuvieron buena evolución. El éxito terapéutico depende de la especificidad del antiveneno, de la precoz utilización del antibotrópico, de una dosis óptima, de una ruta apropiada de administración generalmente endovenosa, y sin ninguna duda de la cantidad de veneno inoculado (2, 3, 8). Una forma de terapia regional lo constituye el uso de la "piedra negra"o "piedra belga"que es un fragmento de hueso de buey tratado con combustión que se coloca en la zona mordida y que gracias a sus propiedades adsortivas disminuye la acción del veneno. Ella no reemplaza al suero antiofídico, pero ante su ausencia podría ser de beneficio para el paciente. Se hacen necesarios mayores estudios en torno a la "piedra negra". En nuestra serie lo usaron 13 pacientes, 03 de ellos como único medio de terapia con resultados satisfactorios y sin complicaciones (16). Cabe recordar que en los accidentes bothrópicos no se recomienda aplicar torniquetes, ni hacer incisiones en la piel ni en los músculos debido a la capacidad histolítica y de incoagulabilidad sanguínea que posee el veneno (8).
No hubo ningún fallecido. Al alta el 85.4% no presentaba incapacidad física y el tiempo de hospitalización promedio fue de 3.2 días. En conclusión, el bothropismo en la selva es un problema de salud pública con alta morbilidad, que afecta principalmente a la población económicamente activa. Constituye una enfermedad ocupacional y estacional, por tanto es prevenible identificando los grupos de alto riesgo para establecer políticas de protección adecuadas y enfatizando la educación entre la comunidad para acceder al inicio temprano del tratamiento.
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(*) Médico Asistente del Departamento
de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza, Lima – Perú. |
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