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Primer reporte de Bartonella henselae y Bartonella clarridgeiae en pacientes con enfermedad del arañazo de gato y angiomatosis bacilar en Lima Dr.
Erick Huarcaya (**) Resumen La mayoría de las nuevas especies de Bartonellas se describieron desde inicios de esta década, sin embargo de poca información se dispone aún en nuestro país. El presente fue un estudio prospectivo y descriptivo transversal, realizado entre enero y diciembre de 1998 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Instituto de Salud del Niño y algunos consultorios privados de Lima, captando pacientes con sospecha de enfermedades causadas por nuevas especies de Bartonellas. Se incluyeron 30 individuos con sospecha clínica de Enfermedad de Arañazo del Gato, detectando por IFI B. henselae en ocho pacientes a títulos entre 1/50 y 1/200, y en un paciente B. clarridgeiae y B. henselae en títulos de 1/800, dos pacientes mostraron histopatología compatible. Cinco pacientes fueron incluídos con sospecha clínica de Angiomatosis Bacilar, dos con confirmación patológica y uno con títulos de 1/50 en IFI a B. henselae. No se logró preservar colonias por cultivo utilizando condiciones especiales. Se demuestra así, la existencia de B. henselae y B. claridgeiae como agentes causales de Enfermedad de Arañazo del Gato, por IFI e histopatología, entre pacientes de edad pediátrica; y B. henselae en Angiomatosis Bacilar, constituyendo diagnóstico diferencial de Sarcoma de Kaposi y Verruga Peruana, en nuestro país. Palabras clave: Bartonellas, angiomatosis bacilar y enfermedad del arañazo de gato. Summary Most part of new Bartonellas species were described at beginning of this decade, although few information is available about different species in our country. This prospective and descriptive tranverse study took place between January and December of 1998 at Hospital Nacional Cayetano Heredia, Instituto de Salud del Niño and some private clinics, including patients with clinical suspicion of new Bartonella's illnesses. Thirty patients were included with clinical suspicion of Cat Scratch Disease, eight with IFI titles between 1/50 and 1/200 to B. henselae and a patient with an IFI title of 1/800 to B. clarridgeiae and B. henselae. Five patients were included with clinical suspicion of Bacillary Angiomatosis, two patients had pathology confirmation and another one an IFI title of 1/50 B. henselae. None of the microbiology cultures could be preserved using special conditions. B. henselae and B. clarridgeiae were demonstrated as the ethiology of Cat Scratch Disease using IFI and pathology studies, speccially among pediatrics patients; like wise, in the same away B. henselae as etiology of Bacillary Angiomatosis, wish has to be included in the differential diagnostic of Kaposi's Sarcoma and Carrion' Diseases in our country. Key words: Bartonellas, bacillary angiomatosis and cat scratch disease. Introducción Desde 1993, a partir de los trabajos de Brenner y col.(1), se considera que las especies del género Rochalimaea forman parte del género Bartonella, añadiéndose de esta manera B. bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. claridgeiae, B. vinsonii y B. elizabethae; en 1995 se incluyeron también algunas especies del género Grahamella a partir del trabajo de Birtles y col. (2) al demostrar una gran similitud molecular. La primera de estas especies reconocida como patógena fue Rochalimaea (Bartonella) quintana; a esta se atribuyó la Fiebre de las Trincheras a inicios de la década del 60 al ser aislada durante una epidemia en ciudad de México (3). B. henselae, y B. clarridgeiae son agentes etiológicos identificados de la Enfermedad del Arañazo de Gato (EAG), que presenta un curso clínico más o menos benigno (4-7) en pacientes no inmunosuprimidos. La transmisión de EAG se realiza a través de mordidas, arañazos de gatos y picaduras de pulgas de gatos. Los gatos son considerados como reservorios (4,7,8,9,10), con prolongada bacteremia (4,6,8). Tsukahara y col. (11), han sugerido la posibilidad que el perro pueda servir también de reservorio para Bartonella henselae a través de estudios de IFI y PCR. Tanto B. quintana como B. henselae pueden estar implicados en la etiopatogenia de la Angiomatosis Bacilar _(AB) (12). La AB y Peliosis Hepática Bacilar (PHB) son enfermedades infecciosas emergentes que inicialmente se describieron en pacientes afectados por el VIH (13) pero también en inmunocompetentes (12,14,15). Se postula que AB y PHB representan diferentes manifestaciones de una misma infección (la primera a nivel cutáneo, mientras que la segunda en un órgano interno) por lo que se propuso el término de Angiomatosis-Peliosis Bacilar (15). Las lesiones cutáneas corresponden a pápulas que pueden ulcerarse, nódulos subcutáneos y lesiones semejantes a sarcoma de Kaposi y Verruga Peruana (8,9,12,14). B. quintana puede causar fiebre persistente y bacteremia, tanto en pacientes VIH seropositivos como en inmunocompetentes (6,15), así como endocarditis en individuos con factores de riesgo tales como el ser vagabundo y tener antecedentes de alcoholismo crónico (8,16,17); B. henselae y B. elizabethae (18) se han aislado en pacientes con endocarditis sin dichos factores de riesgo. El aislamiento de
las especies de Bartonella es poco exitoso y requiere condiciones especiales
de cultivo (9,14,19,20,21); los cuales se realizan en medios suplementados
con 5% de sangre de conejo o carnero, mantenidos entre 32 a 37ºC
en un ambiente de 5% de CO2, e incubados al menos 21 días (9,12,19,21).
Las colonias de B. henselae se han descrito como rugosas, de aspecto de
coliflor y ligeramente hundidos en el agar (12); las colonias de B. quintana
son descritas como ligeramente planas, brillantes y no producen hundimiento
en el agar (22). Los bacilos son pequeños (2µm x 0.5µm),
y el diagnóstico histopatológico se puede realizar con Hematoxilina-Eosina
y la coloración Warthin-Starry, esta última facilita observar
conglomerados de bacterias entre granulomas y neoformación de vasos
sanguíneos (9,13,14,15,16,23,24). En 1996, se realizó en el Perú el primer diagnóstico patológico de un caso de AB (12), y en 1999 se describió nueve pacientes con diagnóstico histopatológico de EAG en un estudio retrospectivo (23). Sin embargo, no ha sido documentado el aislamiento o identificación microbiológica del agente etiológico de estas enfermedades en nuestro medio, por ello nuestro objetivo fue realizar un estudio clínico prospectivo, epidemiológico, e identificación de los agentes etiológicos. Material y Métodos Este estudio fue prospectivo y descriptivo transversal. La captación de pacientes se realizó entre el 01 de Enero de 1998 y 31 de Diciembre de 1998, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (servicios de Pediatría y servicio de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas), el Instituto de Salud del Niño (Servicio de Infectología) y algunos Consultorios Privados en Lima. Los criterios de inclusión fueron: Linfadenomegalia regional en ausencia de otra causa, individuos con lesiones semejantes a sarcoma de Kaposi o Angiomatosis Bacilar, pacientes hospitalizados por endocarditis infecciosa con hemocultivo(s) negativo(s) para gérmenes comunes, pacientes inmunocompetentes e inmunodeficientes con fiebre de origen oscuro (FOO) y con cultivos negativos a gérmenes comunes, pacientes con clínica sugerente de Verruga Peruana. Se definieron EAG
y AB de la siguiente manera:
2. Angiomatosis-Peliosis Bacilar (APB):
Los procedimientos microbiológicos se llevaron a cabo en el Laboratorio de Microbiología Experimental del Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los estudios histopatológicos se desarrollaron en el laboratorio de Patología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Las muestras de sangre fueron tomadas en dos tubos Vacutainer®, uno con ácido etilen-diamintetraacético (EDTA) y otro sin EDTA (31), los aspirados de ganglios y las biopsias se tomaron en suero fisiológico. Todas las muestras fueron congeladas a -20ºC por tres días (19,31). Descongeladas las muestras se sembraron en medio Agar Papa y Agar Columbia (Difco), ambos con 10% de sangre de conejo con esterilidad controlada y se incubaron a 37ºC con 5% de C02 (bolsas BBL Gas Pack C02 Pouch System) por 7 a 30 días (19,31). Los subcultivos se realizaron en tubos 13x100 mm con tapa de baquelita en Agar Columbia, en iguales condiciones. Las muestras de sueros se procesaron por IFI en la Unidad de Rickettsias, Facultad de Medicina, Marsella-Francia, determinando IgG para B. bacilliformis, B. henselae, B. quintana y B. elizabethae; considerando como positivo diluciones iguales o mayores a 1/100, y sugestivo a diluciones iguales o mayores a 1/50. Para la recopilación de información se utilizó una encuesta, conteniendo características clínicas y epidemiológicas, resultados de laboratorio y tratamiento. Resultados Entre Enero y Diciembre de 1998 se captaron 53 pacientes; 33 con sospecha de EAG, 5 con sospecha de AB, 9 con sospecha de Verruga Peruana y 6 con diagnostico de Fiebre de Origen Oscuro (Tabla 1).
De los pacientes con sospecha de EAG, fueron retirados dos pacientes por diagnóstico histológico de TBC y uno de Linfoma. De los 30 pacientes restantes, fueron captados 22 pacientes en el HNCH, 4 en el ISN y 4 pacientes de Consultorios Privados. Se diagnóstico EAG en 9 pacientes por serología y/o histopatología (Tabla 3). La edad media de los pacientes fue de 9.7 años (rango de 3 a 18 años), 4 fueron de sexo masculino (44.44%) y 5 pacientes de sexo femenino. La forma de inicio de la enfermedad fue insidiosa y el curso de la enfermedad fue progresiva. El tiempo medio de enfermedad fue de 42 días al momento de ser incluidos al estudio (rango de 20 a 95 días). Los síntomas principales fueron fiebre (9/9; 100%) y malestar general (7/9; 77.7%), los signos más frecuentemente hallados fueron la adenomegalia (100%) (Foto 1) y la lesión de inoculación (6/9; 66.7%) (Tabla 2). El antecedente de contacto con gatos se halló en el 100% de los pacientes, correspondiendo el 77.7% a animales menores de un año. Habían visitado a un médico previamente 6 pacientes y recibieron terapia antibiótica todos ellos al momento de la toma de muestras, y contaban con exámenes auxiliares como cultivos y serología para Toxoplasmosis negativos.
Seis pacientes con FOO fueron captados en hospitalización del HNCH. Tres pacientes tenían el diagnóstico previo de VIH seropositivos, con un tiempo de enfermedad de un mes en todos ellos. Un paciente inmunocompeente presentó serología 1/50 a B. henselae.
Cinco pacientes fueron incluidos con sospecha clínica de AB, dos de ellos tuvieron diagnóstico histopatológico de TBC ganglionar e Histoplasmosis, siendo retirados del estudio. De los tres restantes, uno de los pacientes fue captado en hospitalización del HNCH y dos pacientes en Consulta Externa del HNCH. La edad media en ellos fue de 21años (rango de 17 a 27 años), todos del sexo masculino. La forma de inicio de la enfermedad fue en todos insidiosa y el curso de la enfermedad progresivo. El tiempo de enfermedad al momento de captación tuvo una media de 40 días (rango de 10 a 90 días). El síntoma principal fue malestar general (2/3 pacientes), y los signos de enfermedad fueron tumoraciones (1/3 pacientes) y lesiones múltiples semejantes a Kaposi (2/3 pacientes) (Tabla 4). Dos pacientes tuvieron antecedente de infección por VIH, con un tiempo de diagnóstico de 0.5 y 18 meses respectivamente. Dos pacientes señalaron el antecedente de contacto con gatos. Los tres pacientes tuvieron diagnóstico definitivo por anatomía patológica (Foto 2) (Tabla 5), un paciente presentó serología 1/50 a B.henselae. Seis individuos fueron incorporados al estudio por sospecha clínica de infección por B. bacilliformis. Cuatro presentaron confirmación por cultivo en agar Papa y Columbia, dos casos presentaron hallazgos histopatológica compatibles con VP, y una tercera muestra presentó estudio histopatológico compatible con AB (Tabla 5). Ninguno de los cultivos positivos a B. bacilliformis desarrolló en las condiciones requeridas por el resto de especies, ni presentó valores de serología cruzada en IFI con otras Bartonellas.
Se realizaron un hemocultivo y dos subcultivos por cada paciente con sospecha de infección por Bartonellas no B. bacilliformis, en condiciones especiales de cultivo (descrito en Metodología), sin obtenerse cultivos o subcultivos positivos. Se obtuvieron 14 muestras de biopsias de ganglios, siendo una de ellas una muestra insuficiente; fueron reportados dos casos de AB (Foto 2) con coloración Warthin-Starry positiva y un caso de VP con diagnóstico patológico sospechoso de AB, así como dos casos de EAG (Tabla5). Tres pacientes presentaron serología a B. henselae en dilución 1/50, correspondientes a un caso de AB, uno de EAG y un paciente con FOO. Cuatro casos de EAG presentaron serología positiva a B. henselae en dilución 1/100, tres casos de EAG presentaron diluciones positivas en 1/200 a 1/400 a B. henselae y un caso de EAG presentó serología positiva a B. henselae y a B. clarridgeiae en dilución 1/800. Tabla 2 y Tabla 3 Discusión En USA la EAG es causa de más de 2000 hospitalizaciones anuales y presenta una tasa de hospitalización de 0.77-0.86/100,000 (16) con una incidencia de 9.3 casos por 100,000 habitantes (9). El diseño de estudio no permitió determinar la incidencia en nuestro medio. EAG afecta principalmente a niños y adultos jóvenes con un pico entre 2 a 14 años (4,8,9,32), en nuestro estudio la edad media del grupo de pacientes con diagnóstico de EAG estuvo en este rango (media de 9.7 años). Se reconoce que son importantes factores de riesgo el hecho de poseer un gato (menor de un año) que es considerado un criterio epidemiológico para el diagnostico de EAG (9,14,32,33), ser arañado o mordido, y la presencia de pulgas (5,8,9,17), sin embargo en un pequeño porcentaje puede no encontrarse tal antecedente (4,5,8); el 80.55% del total de pacientes del estudio tenían el antecedente de contacto con gatos, siendo la mitad menores de un año. La mayor parte de los individuos cursan en forma asintomática, entre los sintomáticos más del 75% presenta una curso leve (5,6,16). El compromiso ganglionar se presenta principalmente en las extremidades superiores y región cervical (46.1%)(8). La totalidad de los pacientes presento un curso febril, como en otros estudios, malestar general, hiporexia, y cefalea constituyeron síntomas frecuentes; el compromiso ganglionar de estos pacientes correspondió en el 88.8% a las regiones cervicales y submaxilar.
Los hallazgos histopatológicos de la EAG durante la enfermedad dependen del estadio, así, inicialmente suele hallarse hiperplasia linfoide con proliferación arteriolar, al progresar se desarrolla el granuloma con necrosis central, y posteriormente se describe la formación de múltiples microabcesos, con la particularidad de poder hallar tanto granulomas como microabcesos en forma conjunta (14); tales hallazgos permitieron el diagnóstico de dos pacientes en nuestro estudio (Tabla 5). Un diagnóstico diferencial importante es la tuberculosis (14,23,24), que correspondió al diagnóstico final de dos pacientes que fueron catalogados inicialmente como EAG y AB respectivamente. Cabe señalar que la tinción Whartin-Starry constituye en nuestro país una herramienta importante para el diagnóstico (23) mientras no contamos con pruebas serológicas.
De tres pacientes con AB, dos pacientes VIH seropositivos presentaron lesiones múltiples en cuero cabelludo y extremidades que clínicamente fueron catalogadas de sarcoma de Kaposi. Un paciente con diagnóstico clínico de VP mostró un resultado histopatológico difícil de distinguir de AB (Tabla 5); sin embargo el estudio serológico en él fue negativo, pudiendo deberse al tiempo de evolución de la lesión o corresponder ciertamente a un caso de VP. El estudio serológico con IFI no mostró reacción cruzada de B. bacilliformis con el resto de especies. No fue posible obtener cultivos positivos usando condiciones requeridas por las especies de Bartonellas. Según la literatura el aislamiento es difícil e infrecuente (1,5,17), realizándose el mayor número de aislamientos de cultivo de aspirados de ganglios o biopsias mas no de los hemocultivos (16,20). Debe considerarse asimismo que el 43% de los pacientes con diagnóstico presuntivo de EAG y todos los pacientes con diagnóstico de AB habían recibido terapia antibiótica antes de la toma de los cultivos respectivos, lo cual influye en estas especies en el éxito del cultivo (30,33). La presencia de B. quintana ha sido identificada en nativos de Urubamaba y ectoparásitos en 1999 (34) de igual manera mediante IFI en el presente estudio se determinó por primera vez la presencia de B. henselae y B. clarridgeiae, siendo la primera diagnosticada en un paciente con AB y un paciente con FOO, y ambas a títulos elevados en un pacientes con sospecha de EAG. Algunos de los pacientes presentaron unos títulos bajos, el momento de la toma de muestra o la posibilidad de distintos serotipos en nuestro medio pueden explicar esta situación como se describió en Europa (36), adicionalmente cabe señalar que por IFI 10-15% de casos típicos presentan serología negativa (20,32) por lo que aún hoy resultados serológicos negativos no descartan el diagnóstico clínico. Entre los pacientes no se halló reacción cruzada entre B. bacilliformis y las nuevas especies descritas, ni fue posible hallar coinfección con el resto de especies de Bartonellas. Agradecimiento Nuestro agradecimiento al personal que labora en los laboratorios del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", y a la Fundación Instituto Hipólito Unanue por su apoyo a la subvención del presente estudio. Bibliografía 1. Brenner, DJ;
O`Connor, SP; Winkler, HH, Steigerwalt, AG. Proposals to unify the
genera Bartonella and Rochalimaea, with descriptions of Bartonella quintana
comb. nov., Bartonella vinsonii comb. nov., Bartonella henselae comb.
nov., and Bartonella elizabethae comb. nov., and to remove the family
Bartonellaceae from the order Rickettsiales. Inter J Syst Bacteriol. 1993;
43; 777-786.
(*)
Segundo Puesto, Premio Abeefe Bristol-Myers Squibb 2000, Categoría
Estudiantes- Internos. |
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