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Prevalencia del asma bronquial a nivel de altura y a nivel del mar Dres.
Julio Leey Casella (*), Resumen El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de asma bronquial en Barranca (160 metros sobre el nivel del mar - msnm) y en Tarma (3050 msnm). Estudio descriptivo, tranversal. Se escogió una muestra aleatoria mediante el método de conglomerados. Fueron evaluados los mayores de 5 años. Para los mayores de 14 años, se consideró asmático aquel que presentase sibilancias independiente de los resfríos y disnea a esfuerzos moderados. Para los menores de 14 años, se consideró asmático al que tenía tos matutina y sibilancias a esfuerzos moderados. También se consideró asmático a todos los que tenían el diagnóstico previo. Se estudiaron a 299 personas en Barranca (155 mayores de 14 años y 144 menores de 14 años). En Tarma participaron 302 personas (160 mayores de 14 años y 142 menores de 14 años). Hubo mayor sintomatología respiratoria como tos, disnea y sibilancia en Barranca respecto a Tarma, a excepción de sibilancias en niños que fue más frecuente en Tarma. En el caso de adultos, la prevalencia de asma bronquial fue de 10.41% y 4.63% para Barranca y Tarma, mientras que en niños, fue de 9.72% y 2.81% respectivamente, dando una prevalencia global de 10.06% en Barranca y 3.75% en Tarma. La prevalencia de asma bronquial es menor en Tarma (3.75%) que en Barranca (10.06%). Palabras clave: Asma, prevalencia, altura. Summary The aim of this study is to determine the prevalence of bronchial asthma at Barranca (160 meters above the sea level - masl) and Tarma (3050 masl). It is a descriptive, transversal study. We selected a random sample by cluster method, bietapic. We interview older than 5 years old. For the person older than 14 years, we considered asthmatic any person with wheezing independent of the cold and dyspnea with moderate efforts. For person younger than 14 years old, we considered astmathic any child with matutine cough and wheezing with moderate efforts. Also, we considerated asthmatic any person with previous diagnosis. We studied 299 person in Barranca (155 person older than 14 years old and 144 person younger then 14 years old). In Tarma participate 302 persons (160 older than 14 years old and 142 younger than 14 years old). There were more respiratory symtoms like cough, dyspnea and wheezing at Barranca than at Tarma, with exception the wheezing in childs. In the case of adults, the prevalence of bronchial asthma was 10.41% and 4.63% for Barranca and Tarma respectively. In the case of child was 9.72% and 2.81% respectively, and the global prevalence was 10.6% in Barranca and 3.75% in Tarma. The prevalence of bronchial asthma is lower at Tarma (3.75%) than Barranca (10.06%). Key words: Asthma, prevalence, altitude, highlands. Introducción Asma es una enfermedad respiratoria crónica bastante frecuente y sus costos son bastante elevados. En Estados Unidos afecta entre 9 y 12 millones de personas (1) y ello generó un gasto de 4,468.7 millones de dólares en 1985 y 6,206 millones de dólares en 1990 para USA (2). Lo que representó un costo aproximado de 500 dólares por paciente, cifra similar a la de Australia (3). Mellis reportó una prevalencia de 9.8% en 1,578 niños de una comunidad rural australiana (3). A nivel latinoamericano, Perera en una muestra de 8,144 cubanos encontró una prevalencia de 7.8% (4). En La Serena, Chile, Mallol estudió a 5,243 niños de los cuales 8% había sido diagnosticado de asma previamente (5).
Se ha determinado que en la altura, la prevalencia de asma bronquial es menor. Charpin (8) encontró que en Marsella, Francia (nivel del mar) la prevalencia de asma fue del 4.1% en adultos mientras que en Briancon (1350 msnm) fue del 2.4%. El objetivo del presente trabajo, es determinar si existe diferencia de la prevalencia de asma bronquial a nivel del mar y al nivel de altura.
Se realizó un estudio de diseño transversal, en una muestra poblacional tomada aleatoriamente en Barranca (160 msnm) y Tarma (3050 msnm). Se entrevistaron a todas las personas seleccionadas mayores de 5 años que eran naturales de la localidad y que hubieran permanecido en la zona por lo menos 3 años. Para los mayores de 14 años, definimos asmático a aquel paciente diagnosticado de esta enfermedad o que presenta silbidos independientemente de los resfríos y que además este silbido se acompañe de disnea al subir una escalera o pendiente. Para menores de 14 años, se consideró asmático a todo niño diagnosticado de esta enfermedad por un médico o que tose al levantarse por las mañanas en otoño o invierno y que además presenta sibilantes en el pecho cuando camina rápido o por una pendiente. Para niños y adultos, esta sintomatología no debe estar asociada a otras condiciones como antecedente de TBC, enfermedad cardíaca o cirugía torácica. Determinación del tamaño muestral La determinación del tamaño muestral se realizó siguiendo la fórmula para diseños transversales (9), asumiendo una prevalencia de asma del 8% en Barranca y del 2.4% en Tarma, con un alfa del 95% y una potencia del 85%, se determinó que la muestra poblacional era de 281 personas en cada ciudad. Selección de la muestra Fue bietápica y por conglomerados. En la primera etapa, se seleccionó las manzanas a encuestar y en la segunda etapa elegimos las unidades de vivienda cuyos integrantes ingresaron al estudio. En cada una de las ciudades, fueron escogidas 25 manzanas. Esta selección se realizó al azar. En el mapa de cada población, cada manzana fue enumerada en forma correlativa. Las 25 escogidas se obtuvieron dividiendo el total de manzanas entre 25; el número así obtenido era el número intervalo. Para determinar la primera manzana, sorteamos los números desde el uno hasta el número intervalo. Las siguientes manzanas a encuestar se seleccionaron añadiendo al número de la manzana inicial el número intervalo. Cuando una cuadra no tenía viviendas, era reemplazada por la que tenía el número inmediato superior, y si ésta tampoco las tenía, se elegía a la manzana con el número inmediato inferior. Trabajo de campo La realización
del presente trabajo, se llevó a cabo durante el mes de febrero
de 1995 en Barranca y durante el mes de marzo del mismo año en
Tarma, por estudiantes del 5to año de medicina de la UPCH previamente
adiestrados. Se realizó una entrevista estructurada que incluía una encuesta sobre síntomas respiratorios para todos los integrantes de la familia. El cuestionario empleado fue el ATS-DLD-78 recomendado por la ATS (10) para la aplicación en estudios poblacionales. En el caso de niños, se preguntaba al tutor. Evaluación de los resultados Los resultados se evaluaron utilizando el paquete estadístico EPIINFO 5. Fueron utilizadas en el análisis de datos la prueba del CHI2 para tablas de 2 entradas, la prueba t de Student para la comparación de medias y la de Wilcoxon cuando no tenían distribución normal. La prueba de Bartlett fue utilizada para determinar si las varianzas eran homogéneas. Aspectos éticos Se solicitó consentimiento previo para participar en el estudio a todas las personas que fueron seleccionadas para ello. Si se trataba de menores de edad, la autorización era dada por el padre o tutor.
Participaron un total
de 68 familias en Barranca, las que representaban a 299 personas (155
mayores de 14 años y 144 menores de 14 años). En Tarma,
participaron 72 familias, los que conformaron un total de 302 personas
(160 mayores de 14 años y 142 menores de 14 años). En ambas
ciudades, se entrevistó a un mayor número de personas que
las calculadas debido a que el promedio de personas por familias fue mayor.
Los hallazgos sociodemográficos
se encuentran en la Tabla 1. El promedio de edad en
Barranca fue de 36.13 (DS=19.43) y 32.37 (DS=16.06) para hombres y mujeres
adultos, mientras que en Tarma fue de 32.00 (DS=18.85) y 33.88 (DS=15.68)
respectivamente. Entre los menores de 14 años, el promedio fue
de 6.57 (DS=3.71) y 6.27 (DS=3.63) para niños y niñas de
Barranca, mientras que para Tarma, fue de 6.71 (DS=3.93) y 8.11 (4,10)
respectivamente. Las niñas de Tarma tuvieron un promedio de edad
mayor que las niñas de Barranca (p=0.0036). En el caso de los mayores
de 14 años, la relación varón/mujer fue de 0.33 en
Barranca mientras que en Tarma fue de 0.49. Para niños, la relación
varón/mujer fue de 0.80 en Barranca y 0.82 para Tarma. Respecto
al grado de instrucción para adultos, en Tarma hubo más
adultos con estudios de secundaria, mientras que en Barranca, fueron más
los adultos con estudios de primaria. En cuanto al grado de instrucción
del tutor del niño, los hallazgos fueron similares, encontramos
mayor instrucción primaria en Barranca y mayor instrucción
secundaria en Tarma.
Respecto a sintomatología
respiratoria (Tabla 2 y Tabla 3),
Barranca tuvo mayor frecuencia de sintomatología relacionada a
tos y disnea. Sin embargo, para el caso de niños, las sibilancias
fueron más frecuentes en Tarma.
Para la prevalencia de asma bronquial, se excluyeron a 11 personas en Barranca y 9 personas en Tarma, ya que tenían condiciones médicas que podían confundir con un cuadro de asma. Estas condiciones eran principalmente cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, angina, cardiomegalia, palpitaciones (11 casos), tuberculosis (5 casos), cirugía torácica (4 casos). La prevalencia de
Asma bronquial fue de 10.41% y 4.63% para Barranca y Tarma en el caso
de adultos, mientras que en el caso de niños fue de 9.72% y 2.81%
respectivamente (Tabla 4).
En la Tabla 5, se encuentran los antecedentes de atopía. El antecedente de rinitis (diagnóstico previo de rinitis hecho por un médico) tiene menor prevalencia en Tarma y esta diferencia es significativa. Los antecedentes médicos
de importancia, se encuentran en las Tabla 5 y Tabla
6, en donde vemos que no hubo diferencias entre las ciudades, a excepción
de rubeóla y traumatismos de tórax, ya que más niños
y adultos en Tarma respectivamente, tuvieron el diagnóstico previo.
Discusión La definición
de asma para estudios epidemiológicos ha variado constantemente,
este cambio ha provocado que las prevalencias halladas sean bastante variadas,
oscilando entre 1.2% hasta 23.4% (5-7,11-14). La mayoría de dichos
estudios han recolectado los datos mediante encuestas. El uso de cuestionarios
para estudios epidemiológicos tiene como principal limitación
la subjetividad de las personas encuestadas, de como el individuo entiende
e interpreta sus síntomas y la importancia que le adjudica a cada
uno de ellos. En nuestra definición de asma en adultos, indagamos si es que el individuo presentaba sibilancias independiente de los resfríos y disnea. La disnea y/o sibilantes son reportados por aquellos que muestran hiperreactividad bronquial (15,16,17). No tomamos en cuenta para nuestra definición los síntomas relacionados a la tos, ya que si bien la tos crónica puede ser la única manifestación de asma (18,19) y aparecer como respuesta a estímulos irritantes tales como: aire frío, tabaquismo, polución proveniente de autos y químicos ambientales, no está sin embargo en relación con el nivel de reactividad bronquial (15). Para niños, utilizamos mas bien el dato de tos al levantarse, y que además presente sibilancias al esfuerzo. La tos como síntoma presenta una curva asociada a la edad, sus mayores prevalencias (25-30%) se observan entre los 5 a 12 años (19). Según un estudio realizado por Asher, aproximadamente, 30-40% de los niños con hiperreactividad bronquial inducida por histamina tienen tos nocturna (20). Timonen en un estudio poblacional en Finlandia, demostró que el síntoma "tos sin expectoración" en niños de 7 a 10 años sin asociación con alguna otra molestia podía ser un indicador de asma (21). De otro lado, Speight encontró que el 96% de asmáticos podían ser captados por la pregunta "alguna vez el niño ha tenido sibilancias" (22). En el estudio de Asher, el 60% de los niños con hiperreactividad bronquial presentaban sibilancias (20). Es por ello que incluimos en nuestra definición ambos síntomas. En ambos casos, adultos y niños, incluimos como criterio de asma el antecedente de haber sido diagnosticado de asma previamente por un médico. Algunos estudios utilizan como definición de asma bronquial solamente el antecedente de haber sido diagnosticado previamente de asma por un médico (23,24). El diagnóstico previo de asma es bastante específico pero está sujeto a la accesibilidad de la población al médico y a que el médico comunique el diagnóstico, con el ya conocido tabú que envuelve al diagnóstico de asma. Es por ello, que las prevalencias que se obtienen mediante esta definición son bajas, de 1.2% y 4.4% respectivamente. Varios estudios combinan ambos criterios: síntomas y diagnóstico previo de asma (6,14). El cuestionario utilizado en el presente estudio es el de la Sociedad Americana de Tórax, recomendado para estudios epidemiológicos (10). Ha sido validado mediante estudios de hiperreactividad bronquial en los que ha demostrado una adecuada correlación con niveles severo y moderado de hiperreactividad bronquial; no así con los niveles de hiperreactividad leve que son los casos que cursan asintomáticos. Con respecto a la validación del uso de cuestionarios en nuestro medio, tenemos que Falcón realizó un estudio entre niños con diagnóstico clínico de asma por un neumólogo pediatra, a los que sometió luego a un cuestionario y a un videocuestionario. Ambos instrumentos tuvieron buena correlación con el diagnóstico del neumólogo pediatra (25). En el análisis
de la sintomatología respiratoria, observamos que de manera general,
los habitantes de Barranca presentan mayor sintomatología que los
de Tarma. Para adultos, todos los ítems (tos, sibilantes, disnea)
muestran un claro predominio de Barranca respecto a Tarma.
En el caso de niños la tos matutina, la tos crónica y la tos matutina acompañada de dificultad respiratoria al esfuerzo fueron más frecuentes en Barranca. La disnea a esfuerzo moderado fue más frecuente en Barranca, si bien el p no es significativo, es marginal. Un punto que llama la atención es que los silbidos y roncantes ya sean en los últimos 12 meses o de origen repentino, son mucho más frecuentes en Tarma. Esto puede estar en relación con la sensación de tupidez o rinorrea que fue más frecuente en Tarma. Barry y colaboradores, estudiaron a un grupo de alpinistas, encontrando que la sensación de tupidez era mayor en la altura, y al mismo tiempo, mediante el test de la sacarina, se determinó que el transporte nasal mucociliar se encontraba disminuído (26). Con la misma lógica, es muy posible que el transporte mucociliar del árbol respiratorio también se encuentre disminuido, lo que permite el acúmulo de secreciones bronquiales y con ello, podemos explicarnos el porqué en Tarma es que tenemos más sibilantes y roncantes que a nivel del mar. Estudios poblacionales de los últimos 10 años refieren un aumento de la prevalencia de asma, rinitis y eczema, todas ellas son entidades que tienen en común una reacción alérgica (24, 27-33). Estudios de cohortes realizados por Ninan y Russel en Abberden, correlacionaron el aumento de la prevalencia y niveles de contaminación ambiental (24, 27). Ese aumento fue de 4.1%, 5.3% y 3.2% para asma, eczema y rinitis alérgica en 1964 hasta 10.2%, 12% y 11.9% en 1989. Para 1994, estos porcentajes aumentaron a 19.6%, 17.7% y 12.7% para asma, eczema y rinitis alérgica respectivamente. Todos estos reportes de prevalencia están basados en el diagnóstico previo de dichas entidades. El problema con ello, es que se trata de una población que fue estudiada en un intervalo de 5 años, en el que probablemente se estableció una mejora en el diagnóstico producto de que esa población ya fue expuesta a preguntas referentes a cuadros respiratorios, y a que los médicos se vuelven más acuciosos en el diagnóstico. Lo que no se puede negar es que sí hubo un aumento en la sintomatología respiratoria: 5.4% y 10.4% de disnea y sibilantes en 1964, aumentaron a 10.0% y 19.8% en 1989, hasta llegar a 18.7% y 25.4% en 1994 (24, 27). A nivel nacional, Vega encontró una prevalencia de 15.3% entre escolares del distrito de Surquillo (6). En dicho estudio, los casos autonotificados de asma eran de un 25.6%, cifra que contrasta con los porcentajes hallados por nosotros en Barranca y en Tarma para niños (1.4% y 0.7% respectivamente). Esto puede deberse a que tanto en Barranca como en Tarma, la atención especializada no existe. Existen pocos estudios
sobre prevalencia de asma en altura. Denis Charpin (8) encontró
diferencia significativa entre Marsella (nivel del mar) y Briancon (1350
msnm). El mismo autor, estudiando Martiguese (costa) y Briancon (1350
msnm) encontró que los síntomas (sibilantes al ejercicio,
acortamiento de respiración, ataques de asma y rinitis) eran más
frecuentes en Martiguese que entre los nativos de Briancon aunque sin
significancia estadística. En el mismo estudio, se midió
la reacción cutánea al polvo de casa y se observó
que había más reacciones positivas a nivel del mar. Cuando
se correlacionó ataques de asma más prueba cutánea
positiva a polvo de casa versus altura, sí hubo diferencias significativas.
Un dato importante de este trabajo es que la reacción al polen
del grass era mayor entre los nativos de Briancon que entre los martigueses
y ello se correlacionaba con una mayor frecuencia de Fiebre del Heno (rinitis
alérgica) en altura que en la costa (34). Valdivieso estudió
a 587 asmáticos en Quito, evaluó la sensibilización
a los Dermatofagoides pteronissinus y farinae, encontrando que 56.2% de
los asmáticos tenía sensibilización a alguno de los
ácaros del polvo doméstico mientras que los controles solo
un 30%. Este estudio sin embargo no muestra cuantos pacientes asmáticos
habían estado previamente en zonas costeras, lo que puede explicar
su sensibilización (38). Sporik demostró que la exposición
a alérgenos durante la infancia, predispone a las personas a padecer
de alergias en el futuro (39, 40). Del mismo modo, se ha encontrado que
el nivel de actividad clínica del asma se encuentra asociado al
nivel de alérgenos del medio ambiente (41, 42). Conclusiones
Al personal que labora en el Hospital de Apoyo de Barranca (Dr. Ullilén) y en el Hospital Regional de Tarma (Dr. Baldoceda) por toda la ayuda brindada, sin la cual este trabajo no hubiera podido ser realizado.
1. Evans, R; Mullally,
DI; Wilson, RW. et al. National trends in the morbility and mortality
of asthma in the U.S. Chest 1987; 91: suppl 6: 65 S - 74 S. (*)
Médico - Cirujano Egresado de la Universidad Peruana Cayatano Heredia. |
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