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El Ganglio Centinela y los Nuevos Paradigmas del Cáncer La cirugía del cáncer de la mama es un ejemplo de los acelerados cambios determinados por los descubrimientos en la biología de los tumores. De la mastectomía ultraradical a la mastectomía radical modificada y a la cirugía conservadora de la mama para el tratamiento del cáncer mamario, solo han transcurrido 40 años. El manejo quirúrgico de la axila, con el advenimiento de la biopsia del ganglio centinela era una secuencia previsible, pero sin duda no será la última y definitiva. La vía linfática es una importante vía de diseminación del cáncer, las células tumorales penetran fácilmente los pequeños vasos linfáticos y son pasivamente transportadas en la linfa hasta que un émbolo tumoral es atrapado en el primer ganglio linfático que encuentra en su camino. En concordancia con el dictum del concepto "halstediano" de la diseminación del cáncer del seno, la disección ganglionar de la axila era un componente crucial en la cura quirúrgica de la enfermedad con el concepto "los ganglios axilares son el filtro previo a la diseminación de las células cancerosas a sitios distantes". La "disección completa de la axila" fue por muchos años el manejo estándar de pacientes con cáncer invasivo de la mama, porque además de asegurar el control local de la enfermedad en la axila, era útil en la determinación del pronóstico. Pero ya en la década de los 70s se había acumulado evidencia, cada vez mayor, de que la disección de axila tenia un efecto limitado en la sobrevida, y que era principalmente un factor pronóstico. Una serie de estudios fueron llevados a cabo entonces para determinar la extensión de la cirugía axilar necesaria para determinar si los ganglios eran positivos o negativos. La mayoría de los autores opinaron que la disección de los niveles I y II proveía información y adecuado control local, y que se requería extirpar 6 a 10 ganglios para evitar errores de estadiaje y optimizar el control local de la axila (1). El análisis de la información demostró, además, que la incidencia de compromiso ganglionar axilar está directamente relacionada al tamaño del tumor (2). El incremento en el número de pacientes con lesiones pequeñas, detectadas por mamografía, con un bajo riesgo de metástasis axilar, llevó a reexaminar el tema de la disección axilar para todas las pacientes. La técnica de mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela ofrece la oportunidad de identificar pacientes con metástasis axilar con una intervención con escasa morbilidad, permitiendo que la disección ganglionar axilar se practique sólo en pacientes con metástasis que podrían beneficiarse con el procedimiento (3). Debe advertirse que el estudio patológico del ganglio centinela no es de ninguna manera un procedimiento de rutina y que sólo con los cortes seriados y el empleo de las técnicas de biología molecular puede descartarse la presencia de las células neoplásicas (4). Numerosos estudios han demostrados que la presencia de células neoplásicas en la médula ósea podría ser un nuevo factor de pronostico en el cáncer de la mama; la presencia de células citoqueratina positivas, o mucina positivas reflejarían mucho mejor la biología y el carácter sistémico del cáncer de la mama que el status de los ganglios linfáticos (5). La Tomografía por Emisión de Positrones (PET-Scan) es una técnica de enormes proyecciones cuya sensibilidad ha sido evaluada en el diagnóstico de adenopatía axilar; los autores de un estudio reciente reportan haberle encontrado un valor predictivo negativo 95% concluyendo que las pacientes con PET-Scan negativo de la axila no requieren disección axilar (6). Dr. Andrés
Solidoro Santisteban
Bibliografía 1. Fisher, B; Redmond,
C. et al. Ten year results of a randomized clinical trial comparing
radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl,
J Med. 1985; 312: 674 |