Hemoptisis periódica persistente: Una nueva entidad nosológica.

Dr. Alfonzo Uribe Barreto (*)

Definición

FIGURA 1

Bronquiectasia varicosa sangrante secuela de tuberculosis pulmonar.

Sangrado procedente del aparato respiratorio de diversa magnitud y frecuencia, que muchas veces linda con la muerte, en pacientes con el antecedente de enfermedad crónica infecciosa respiratoria previa, y consecuencia de ello, presencia de secuelas como bronquiectasias o cavernas, que se complican con infección agregada por gérmenes oportunistas.

Factores predisponentes

-Presencia de bronquiectasias y/o cavernas, secuelas de enfermedad infecciosa previa. En los países subdesarrollados un antecedente más importante es el haber padecido de tuberculosis pulmonar.
-Presencia de gérmenes ubicuos en el medio ambiente de acuerdo a los diversos microclimas: hongos y bacterias.

Prevalencia de las bronquiectasias como secuela de enfermedades infecciosas previas:

-Bronquitis o bronconeumonía y bronquiolitis en la infancia, complicación de enfermedades eruptivas en especial tos convulsiva y sarampión (1): 50%
-Neumonía o bronconeumonía en la adultez (2): 75%
-Tuberculosis en cualquier edad: 95%

El daño o las secuelas como consecuencia de la tuberculosis pulmonar curada, fueron demostrados el año 1999, en el Hospital Nacional Dos de Mayo, por investigadores del Instituto de Investigaciones Clínicas de la UNMSM (Uribe, Molina, Resurrección, Morín) en el proyecto denominado "Valoración del daño por la tuberculosis pulmonar curada, demostración de bronquiectasias y limitación funcional restrictiva" (3).

Se demostró la presencia de bronquiectasias utilizando todos los métodos de diagnóstico en el medio, en 10 pacientes con el antecedente de enfermedad específica una sola vez (no se consideró pacientes con recaída tuberculosa curada).

Los resultados según el método de diagnóstico utilizado fueron los siguientes:
-Tomografía Axial Computarizada, demostró bronquiectasias en el 90% de los casos y tractos residuales en el 10% de los casos, según los criterios de Naidich et al (4,5).
-Radiografía de tórax standard, demostró bronquiectasias en el 50% de los casos, según los criterios de Gudjerg et al (6).
-Broncofibroscopía en el 100% de los casos (objetividad del intervencionista experimentado, con grados de subjetividad para el informado por falta de definición de criterios de diagnóstico de bronquiectasias endoscópicamente).

Trascendencia en los países subdesarrollados

FIGURA 2

Nido de Bronquiectasias en fibrotórax izquierdo secuela de tuberculosis pulmonar

-En el Perú, país con una de las mas altas tasas de prevalencia de tuberculosis en América Latina (7,8)con el 165.4 x 100,000 habitantes (reportes del año 1999), cada año se presentan 50,000 casos aproximadamente.
-En los últimos 10 años existen alrededor de medio millón de casos de tuberculosis pulmonar curada.
-De ellos alrededor de 450,000 casos son portadores de bronquiectasias y/o cavernas.
-Uno de cada cinco pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar es portador de cavernas y futuro aspergiloma. Alrededor de 90,000 casos .
-Uno de cada tres pacientes con bronquiectasia presenta o presentará hemoptisis periódica persistente (4): alrededor de 150,000 casos.
-El desconocimiento y la falta de importancia a este problema de gran magnitud hace que la presencia de hemoptisis en un paciente con antecedente de TB pulmonar haga sospechar de que se trata de una recaída.

Las medidas que erradamente se están tomando son las siguientes:

• Búsqueda de la causa de la hemoptisis mediante baciloscopías de esputo seriadas que resultarán negativas persistentemente y métodos de diagnóstico intervencionistas como broncofibroscopía, que cuando no hay impresión diagnóstica clara no tendrá resultados positivos, con grave detrimento económico de los pacientes, quienes lamentablemente son de los estratos sociales mas bajos del país. La BFC de costo mas reducido incluyendo los exámenes auxiliares supera los cincuenta dólares americanos ($50.00).
• Los hallazgos de los gérmenes oportunistas mas importantes son negativos, por que no son considerados en la búsqueda y si los son, hay errores en el proceso de los mismos, en especial el de los hongos que debería hacerse los mas precozmente posible por su deterioro.
• Reinicio del tratamiento específico a un paciente con baciloscopía de esputo negativo persistente, con los riesgos que involucra un tratamiento equivocado.

Clínica

-Hemoptisis de diversos grados de severidad y frecuencia de presentación brusca y periódica, muchas veces con infección viral previa de vías aéreas superiores. Dos episodios por año, no menos de un año. Reportes internacionales (2,4) confirma que el 25-50% de los pacientes con bronquiectasias van a presentar hemoptisis.
-Afebril o subfebril.
-Peso conservado.
-Buen o regular estado de nutrición.
-Examen clínico: Presencia de roncantes o subcrepitantes localizados. En la presencia de hemoptisis existe el hallazgo de burbujas de diversa tonalidad.
-Ansiedad y temor del paciente por el riesgo de perder la vida por el sangrado y por la posibilidad de recaída de una enfermedad crónica y limitante como es la tuberculosis.

Agentes etiológicos en el Perú

FIGURA 3

Micetoma en lesión cavitaria secuela de enfermedad específica.

El año 2000 se ha realizado un estudio minucioso de 20 casos con hemoptisis periódica persistente (Uribe, Béjar, Cornejo)
por secuelas de tuberculosis pulmonar encontrándose los siguientes resultados:

-Aspergillus fumigatus : 50% de los casos
-Cándida Albicans : 20% de los casos
-Gérmenes comunes (Klebsiella y Pseudomona): 55% de los casos.

El 50% de los casos de Hemoptisis periódica persistente tiene resultado positivo para Inmunodifusión doble para Aspergillus fumigatus.

El 55% de los casos de hemoptisis periódica persistente presenta bronquiectasias con infección por gérmenes comunes; del total de los casos positivos el 63.63% de los casos son por gérmenes gram negativos Pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.

Utilizando los resultados del método de diagnóstico broncoscópico (cepillado, lavado y biopsia de mucosa bronquial) el 50% de los casos de hemoptisis periódica persistente por bronquiectasias y/o cavernas presenta infección oportunista por los hongos Aspergillus y Candida albicans en igual proporción (40%). En el 20% de los casos positivos ambos hongos se encuentran juntos.

Diagnóstico

-Examen directo y cultivo del esputo para hongos y gérmenes comunes (9).
-Test de Inmunodifusión semi- cuantitativa para Aspergillus (10,11,18).
-Radiografía y Tomografía Axial Computarizada de Tórax (12-17).
-Broncofibroscopía para descartar la presencia de: Hongos y bacterias, mediante los estudios de aspirado, cepillado y esputo post BFC.

El año 1998 investigadores del Instituto de Investigaciones Clínicas y del Instituto de Medicina Tropical de la UNMSM (Uribe, Béjar, Cardoza, Hernández, Resurrección) demostraron que el Test de Inmunodifusión semicuantitativa para Aspergillus es altamente sensible y específico mediante el proyecto denominado "Correlación de la prueba de inmunodifusión con los hallazgos de la Broncofibroscopía y la Tomografía Axial computarizada en el diagnóstico de la Aspergilosis pulmonar" (18).

Se evaluaron 53 pacientes con imagen tomográfica sugestiva de micetoma pulmonar. De ellos el 58.50% resultaron ser Aspergiloma pulmonar confirmándose el diagnóstico mediante estudio anátomo-patológico de biopsia o pieza operatoria, examen directo y cultivo de muestras obtenidas por Broncofibroscopía.

Las conclusiones obtenidas fueron las siguientes:

1. La probabilidad de un test de inmunodifusión positivo para aspergillus en un paciente con imagen tomográfica sugestiva de aspergiloma pulmonar confirmado por Anatomía Patológica (biopsia o pieza operatoria) y/o examen directo o cultivo de muestra obtenida por broncofibroscopia es de 96.7% (sensibilidad); y la probabilidad de un test de inmunodifusión negativo para aspergillus en un paciente con imagen tomográfica sugestiva de Aspergiloma pulmonar y examen anátomo-patológico y cultivos negativos es de 95.4% (Especificidad).

2. El 100% de los pacientes estudiados tuvieron como antecedente tuberculosis pulmonar.

3. Existe escasa convivencia, entre el bacilo tuberculoso y el hongo Aspergillus ya que en ningún caso se encontró las dos entidades juntas.

4. El tiempo transcurrido entre el alta o curación de la TBC pulmonar y la imagen tomográfica sugestiva de micetoma fue de 16 meses a 27 años.

5. El 58.50% de los pacientes sospechosos de micetoma resultaron ser Aspergiloma pulmonar.

Tratamiento

El tratamiento de la hemoptisis como signo debe realizarse según pautas internacionales.

El tratamiento del agente etiológico en forma empírica debe tener cobertura para los hongos Aspergillus fumigatus, Candida Albicans y bacterias gram negativos (Pseudomona- Klebsiella).

Esquemas de tratamiento recomendados

I. Asociación Ciprofloxacina- Itraconazol (19-29)
II. Asociación Cotrimoxasol- Ketoconazol (30).

Tiempo de tratamiento no menos de 06 meses como lo recomienda las experiencias internacionales, para evitar recidivas.

En razón de que la población afectada es de escasos recursos económicos predominantemente y teniendo referencias internacionales y nacionales de que la asociación Cotrimoxasol- Ketoconazol utilizada en micosis profunda tiene resultados favorables, se realizó el proyecto denominado "Tratamiento de la Aspergillosis pulmonar" (Uribe, Béjar) un ensayo pre-experimental (31) en 10 pacientes con los siguientes resultados:

-El 100% de pacientes mejoraron de su hemoptisis antes de la 3ra. semana de tratamiento.
-La prueba de Inmunodifusión doble, fue negativa en el 62.5% de los casos a partir del 3er mes de tratamiento y el restante 37.5% se hizo negativo en el 4to. mes.
-El 50% de pacientes presentaron Aspergilosis pulmonar activa al final del tratamiento (demostrado con Broncofibroscopía), pero sin síntomas que pongan en riesgo la vida del paciente.
-Ningún paciente cursaba con Tuberculosis pulmonar activa, al inicio del estudio y en el transcurso del tratamiento.
-Se demuestra una escasa convivencia entre el bacilo tuberculoso y el hongo Aspergillus.
-El esquema de tratamiento Cotrimoxasol- Ketoconazol, tiene resultados similares que los azoles de última generación.

Bibliografía

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* Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Ex Jefe de Departamento de Neumología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Fellow of American College of Chest Physicians