Factores asociados a la edad de menopausia y estudios sobre la menopausia en el Perú

Dr. Arturo Villena Pacheco (*)

La menopausia es un punto crítico de la vida cuando cesa permanentemente la menstruación, debido a la desaparición de los folículos ováricos. El notable incremento en la esperanza de vida al nacer en la población femenina, ocurrido en los últimos 100 años, ha determinado que una proporción apreciable de dicha población llegue a la menopausia en los países en vías de desarrollo. Ello, sumado a la mayor tasa de mortalidad masculina ha producido un aumento significativo del contingente de mujeres posmenopáusicas y de su morbilidad inherente, planteando un verdadero reto a la salud pública en general y a la planeación de servicios de salud en particular. La menopausia no sólo se caracteriza por el cortejo sintomático de la perimenopausia, entre los que destacan las manifestaciones vasomotoras, sino también por el aumento en el riesgo cardiovascular y de osteoporosis que disminuyen la calidad de vida de la mujer.

Considerando que la esperanza de vida se ha incrementado en la mayoría de países, tanto del mundo desarrollado como los del mundo en vías de desarrollo, y sobretodo que dicha expectativa de vida es mayor para la mujer que para el varón, resulta que un porcentaje importante de mujeres vivirá un tercio de sus vidas en la posmenopausia.

Existe en la literatura internacional escasa información descriptiva y analítica acerca de la distribución de la edad de menopausia natural en diversas poblaciones y, en particular, poco se conoce acerca de este importante evento biológico en poblaciones no europeas. La edad mediana de menopausia natural que se reporta para las poblaciones de países desarrollados (52 años), no parece haber cambiado en la última centuria, a pesar de la notable mejoría en la calidad de vida que ha ocurrido en estos países, producto del proceso de industrialización y del notable desarrollo de la tecnología (1-3). Aunque esta aseveración podría apoyar la noción de que la edad de menopausia natural está genéticamente predeterminada (4), también podrían estar confluyendo factores que pueden acelerar y retardar la presentación de la edad de menopausia y que, ante la visualización del efecto global, produce como resultado que la edad de menopausia natural no ha cambiado sustancialmente. Existe un conjunto de eventos que se ha modificado en los últimos 100 años en los diferentes países del mundo, entre los que destacan la
disminución secular de la paridad, el uso creciente de anticonceptivos, variaciones en los patrones de lactancia materna y un aumento en la tasa de tabaquismo y de ingesta alcohólica en la población femenina.

Se ha descrito que algunos factores ambientales, biomédicos y sociodemográficos podrían afectar la función ovárica y, por tanto, influir en la edad de presentación de la menopausia natural. Los resultados de dichos estudios son, sin embargo, inconsistentes y limitados, debido a errores metodológicos de diseño y de análisis.

La edad de menopausia en países en vías de desarrollo ha sido aún menos estudiada, y menos aún los factores sociodemográficos que la puedan influenciar.

Si bien se ha pretendido asociar una serie de factores a la presentación de la menopausia, a la fecha sólo en dos casos se ha podido encontrar consistencia en los datos; así, el hábito de fumar reduce la edad en que ocurre la menopausia y, vivir en la altura, consistentemente está asociado a una menor edad de la menopausia. Existe un factor común entre ambas situaciones -el hábito de fumar y la vida en las grandes alturas-, pues en ambas situaciones puede ocurrir hipoxia tisular.

Estos resultados permiten presumir que la edad en que se presenta la menopausia puede modificarse exógenamente. Y siendo el caso de que la hipoxia pueda ser responsable de este efecto, es probable que el retiro de la hipoxia podría ejercer el efecto inverso.

Es por ello importante encontrar un modelo poblacional en el que se pueda estudiar el efecto del cese del estímulo hipóxico ambiental y establecer en qué medida este cese puede repetir el efecto negativo de la hipoxia ambiental sobre la edad de menopausia.

La población peruana se caracteriza por su gran migración interna, particularmente de la población que habita en las alturas y que se ha trasladado en los últimos cincuenta años a la costa y selva de Perú. La mayor migración ha ocurrido hacia la capital de la República, Lima, ubicada en la costa del Océano Pacífico y a una altura de 150 metros sobre el nivel del mar. Esta población emigrante constituye un modelo natural y único para el estudio del cese del efecto hipóxico sobre la edad de menopausia.

El efecto de la altura sobre la menopausia no es único; así, otros eventos reproductivos son igualmente afectados por el efecto ambiental, en forma independiente a un efecto por el estado socioeconómico o nutricional. Así, la adrenarquía y la menarquía ocurren a una edad más tardía en la altura que a nivel del mar. Durante el embarazo, el parto pre-término y la asfixia neonatal medida por el puntaje Apgar son más frecuentes en la altura que a nivel del mar. Muchas diferencias en el perfil reproductivo han sido observadas a partir de los 3,000 metros de altura.

La edad de menopausia define el límite biológico de la reproducción humana en las mujeres, determina una modificación de la vida de la población femenina y produce un incremento significativo de la morbilidad y mortalidad del contingente que llega a esta etapa crítica. Estos cambios han sido asociados principalmente a la disminución de los estrógenos circulantes y al proceso inherente de envejecimiento de las poblaciones. Se ha encontrado que la presentación temprana de la menopausia natural está asociada con el incremento sustancial en las tasas de mortalidad, hecho que ha inducido a pensar que la edad de la menopausia podría ser también un marcador del nivel de salud y del proceso de envejecimiento de una población.

La distribución de la edad de menopausia varía en forma importante según las regiones geográficas, el nivel de desarrollo alcanzado por los países y diversas otras características.

Con relación a la etnia, se ha descrito que la menopausia en mujeres negras ocurre 8 meses antes de que en las mujeres blancas, aunque al análisis estadístico no encuentra diferencia significativa (2). Otras investigaciones tampoco han encontrado diferencia en la edad de menopausia entre ambas razas (5,6). Se ha descrito, por otro lado, que entre los grupos étnicos Bantu de Sudáfrica, los Punjabi de la India y los Bundi de Papua Nueva Guinea, la menopausia ocurre más tempranamente que en la raza caucasoide de Europa y Sudáfrica (3). Debido a la escasez de datos y a importantes diferencias metodológicas, no se ha realizado en forma sistemática una evaluación rigurosa de las diferencias étnicas en la edad de la menopausia. Los datos disponibles, sin embargo, reportan una menor edad en grupos étnicos no caucasoides ( 2,7).

Aunque se ha sugerido que una menarquía más temprana podría conducir a una menopausia más tardía, son escasos los datos que apoyan esta opinión. La mayoría de estudios no ha revelado que exista tal asociación (2,6,8-10).

Algunos investigadores han señalado que las mujeres solteras tienen una edad mediana de menopausia más temprana, y que este fenómeno no estaría relacionado con el número de embarazos o la edad de la primera gestación (8); sin embargo, esta relación no persiste luego de controlar la condición marital por la paridad y por el uso previo de anticonceptivos orales (6).

Stanford señaló que la paridad predice la menopausia de manera independiente y que el número de hijos y la edad de la menopausia tienen una relación dosis-respuesta (6); estos resultados ratifican otros estudios que señalan que las mujeres nulíparas presentan la menopausia más tempranamente que las mujeres con paridad mayor o igual a 1 (12-14). Sin embargo, otros investigadores no hallaron una relación directa entre la edad de menopausia y el número de hijos (2,8,15). Por otro lado, la edad de menopausia no se modifica en forma consistente por la edad al primer hijo vivo o por la historia previa de lactancia materna (6). Se postula que la edad al embarazo contribuye prolongando la duración de los ciclos ováricos anovulatorios y que el tiempo acumulado de gestación seria irrelevante como factor de influencia en la edad de la menopausia.

Mediante análisis multivariado se demostró que la historia de ciclos menstruales irregulares antes de los 25 años de edad o antes del primer parto predijo de manera importante la edad de la menopausia, indicando que la historia de periodos menstruales regulares durante la vida reproductiva temprana puede predecir la experiencia en el periodo reproductivo tardío (6).

La relación entre el uso de anticonceptivos orales y la edad de menopausia ha sido analizada previamente por van Keep, Brand y Lehert (11,12), quienes encontraron que el uso prolongado (mayor de 25 meses) de anticonceptivos orales estaba asociado a una presentación tardía de la menopausia (11,12). En análisis univariado, Stanford halló que el antecedente de haber usado alguna vez un anticonceptivo oral, así como el tiempo de consumo, estuvieron positivamente relacionados a la edad del último periodo menstrual; sin embargo, en el análisis covariado, considerando el tiempo de uso de anticonceptivos como variable continua, y luego en el análisis multivariado, no halló efecto significativo de los anticonceptivos orales (6). Estos resultados resaltan la importancia de considerar a la variable "uso de anticonceptivos orales" como variable continua (tiempo de uso). La asociación entre el uso de anticonceptivos y la edad de la menopausia podría tener su explicación en el tiempo de anovulación producido por los anticonceptivos y el tiempo de cese de la función ovárica.

Mientras que algunos estudios encontraron que poseer un bajo ingreso económico y tener un escaso nivel educacional estuvieron asociados con una menopausia temprana (2,6,8), otros estudios no encontraron tal asociación (11,12). Mediante análisis multivariado, Stanford (6) demostró que el mejor ingreso económico resultó ser un determinante de mayor impacto que los años de educación, prediciendo significativamente ambas variables la edad de menopausia. Estas relaciones podrían tener explicación en las diferencias en el estado nutricional; sin embargo, la menopausia no mostró variación significativa con el peso corporal, la talla o el índice de masa corporal (11,12). En diversas investigaciones se ha encontrado que las mujeres con mayor peso tienen una tendencia a presentar la menopausia más tardíamente que las mujeres delgadas (2,16,17), pero el análisis de estos resultados pueden estar confundidos por la paridad.

No existen comentarios acerca del posible efecto que puede tener a nivel poblacional el deterioro secular de la calidad de vida en numerosas poblaciones de países pobres, y el impacto que este deterioro puede tener en la esperanza de vida al nacer, el cual es determinante importante de la edad de menopausia y que puede sufrir cambios seculares temporales. Los países en vías de desarrollo constantemente sufren problemas económicos que pueden alterar el nivel de vida poblacional, el mismo que puede repercutir en diversos parámetros biológicos, tales como la talla, el peso y la edad de menarquía. Es más difícil estudiar el impacto de estos cambios sobre la edad de menopausia, principalmente si los cambios son temporales. No existe información de cómo se ha modificado la distribución de la edad de la menopausia natural en los países en vías de desarrollo en el último siglo.

Si bien se ha pretendido encontrar una serie de factores asociados a la menopausia, la mayoría no representa sino asociaciones coincidentes y que no tienen consistencia. Sólo dos factores han logrado mantener una concordancia, el hábito de fumar y la vida en las grandes alturas.

Diversas investigaciones han demostrado que las fumadoras tienen una menopausia natural más temprana que las no fumadoras (18-23). Kauffman, en un grupo de mujeres entrevistadas en hospitales de diversas áreas metropolitanas de países desarrollados, halló una diferencia hasta de 1,8 años en la edad de menopausia en mujeres que nunca habían fumado y aquellas que habían fumado por lo menos 15 cigarrillos por día (19). Stanford, por otro lado, no encontró asociación entre la duración del tabaquismo y el número de cigarrillos por día con la edad de menopausia. No están claras estas diferencias, pero parece que el efecto del consumo de tabaco y la edad de menopausia sería de mayor magnitud en mujeres no hospitalizadas que en mujeres enfermas hospitalizadas.

Se ha realizado algunos estudios sobre los efectos del clima y de la altitud geográfica sobre la edad de menopausia. Con respecto a los efectos de la altitud, se cuenta con los estudios iniciales de Flint (24), quien señala que las mujeres que viven por encima de los 2000 metros de altitud experimentan la menopausia 1 a 1,5 años antes que aquellas que viven por debajo de los 1000 metros sobre el nivel del mar; y el estudio de Beall (25), que describió una edad mediana de menopausia de 46 años en mujeres slerpas que habitan diversos villorrios del Himalaya, a 3600 metros sobre el nivel del mar.

En el Perú, se ha publicado pocos estudios acerca de la menopausia. Uno de ellos se refiere al conocimiento y actitudes de la mujer peruana sobre el climaterio y la menopausia, realizado por Pacheco y col. (33), en mujeres mayores de 39 años. En dicho estudio, un 54% de las mujeres define la edad crítica por ausencia de menstruaciones, 52% por presencia de síntomas y un 47% no identifica la causa. El 86% conocía los síntomas, siendo los más manifestados el bochorno y los síntomas neuropsiquiátricos. Un 71% conocía que existía tratamiento, mientras que 90% estaba dispuesto a recibirlo, sólo 15% lo recibe. Un 38% manifestaba temor al uso de hormonas y casi el 70 % refería temor a salir gestando si se reiniciaba el sangrado menstrual. Estos resultados concluyeron que la mujer peruana necesita de mayor información sobre la menopausia.

Otro estudio sobre la menopausia se refiere a la sexualidad y la menopausia, realizado por Fierro y col. (32) en 106 mujeres atendidas en la consulta externa del servicio de ginecología del hospital Arzobispo Loayza. En dicho estudio se halló que la actividad y el deseo sexual disminuyen significativamente luego de la menopausia, siendo la causa principal la disminución del deseo sexual. Un 60% de las mujeres entrevistadas desconocía la causa de la disminución del deseo sexual. Las mujeres que habían sido sometidas a cirugía pélvica tuvieron menos relaciones sexuales satisfactorias.

Gonzales y Carrillo (29) realizaron un estudio para determinar las características de la menopausia en el Perú, con particular énfasis en las poblaciones nativas y residentes de las grandes alturas. Describieron que la edad de menopausia en la altura es más temprana que a nivel del mar, siendo menor la misma a medida que se incrementa la altitud de residencia. Señalaron que la sintomatología de la menopausia es similar a nivel del mar y en la altura. Describieron también que en ambas poblaciones ocurre disminución de la serotonina con la llegada de la menopausia. Por otro lado, la administración de implantes dérmicos de 17 ß estradiol a mujeres posmenopáusicas de nivel del mar y de la altura produce un retardo en la elevación máxima del estradiol sérico en las mujeres de la altura y una recuperación de los niveles basales más tardíos que a nivel del mar. Los autores señalaron que las poblaciones de altura constituyen un grupo particular con relación a las características de la menopausia y su respuesta frente a los estrógenos, y plantearon nuevos estudios que permitan determinar otros fenómenos asociados a la menopausia, como son las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.

La distribución de la edad de menopausia, con relación a los niveles de altitud en el Perú, ha sido estudiada por el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Gonzales y colaboradores (29,30), estudiando mujeres de Lima (150 m) y de las ciudades de Cusco (3400 m) y Cerro de Pasco (4300 m), encontraron que el promedio de edad de menopausia natural fue 48 años en Lima, 45 años en el Cusco y 42 años en Cerro de Pasco. Este estudio permitió plantear la posible existencia de un efecto independiente de la altura sobre la edad de menopausia natural.

Recientemente, Villena (34) realizó un estudio para evaluar el efecto de la migración de lugares por encima de 3000 metros hacia la ciudad de Lima sobre la edad de la menopausia natural, controlando diversos factores sociodemográficos y biomédicos, que se sabe influyen la edad de menopausia. Aplicando el método de status quo y análisis de sobrevida demostró que la edad de menopausia natural en la población de mujeres emigrantes fue similar a la edad de menopausia de las mujeres de Lima y planteó que esta similitud podría deberse al retiro del ambiente hipóxico de las mujeres andinas luego de migrar a Lima y a una mejoría en el nivel de escolaridad, como producto del proceso de migración. Las variables que tuvieron mayor influencia en la edad de menopausia natural fueron el nivel de escolaridad y el antecedente de uso previo de anticonceptivos orales. A mayor nivel de escolaridad, más tardía fue la edad de presentación de la menopausia. Las mujeres que habían utilizado anticonceptivos orales tuvieron la menopausia más tardíamente (34).

En un estudio poblacional realizado en más de 400 mujeres de la ciudad de Cerro de Pasco (4300 m), Gonzales y Villena (31) demostraron que la menopausia natural ocurre en dicha ciudad un año antes que en Lima (47,1 vs. 48,1). Otro estudio (aún no publicado) realizado por el mismo autor en la ciudad del Cusco
(4300 m) en 1000 mujeres, no demostró diferencia significativa en la edad de menopausia natural entre Cusco y Lima (47,9 vs. 48,1), poniendo en duda el efecto directo de la altura mediana sobre la edad de presentación de la menopausia natural. Halló también una tasa inusualmente elevada de menopausia prematura (alrededor de 7%) en la ciudad del Cusco, hecho que amerita ulteriores investigaciones. Se hace por ello necesario incrementar los estudios poblacionales de la edad de presentación de la menopausia natural, utilizando procedimientos y análisis similares.

Bibliografía

1. Gray, RH. The menopause-epidemiological and demographic consideration. In: Beard RJ, Ed. The menopause. Baltimore:University Park Press, 1976: 24-40.
2. MacMahon, B. and Worcester, J. Age at menopause: United States 1960-62. US Vital and Health Statistics, Series II, No. 19 (1966).
3. World Health Organization. Research on the menopause. Technical Report Series No. 670, Geneva Switzerland:OMS, 1981.
4. Cope, E. Physical changes associated with the post-menopausal years. In: Campbell, S. (Ed): Management of the Menopause and Post-Menopausal Years. Lancaster, England:MTP Press, 1976: 33.
5. Walker, ARP; Walker, BF; Ncongwane, J. and Tsabalala. In: Age of menopause in black women in South Africa. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 797-801.
6. Stanford, J; Hartge, P; Brinton, L; Hoover, R. and Brookmeyer, R. Factors influencing the age at natural menopause. J Chron Dis 1987; 40(11): 995-1002.
7. Treloar, AE. Menarche, menopause and intervening fecundability. Human Biology 1974; 46: 89-107.
8. McKinlay S, et al. An investigation of the age at menopause in women. Ann Int Med 1985; 103: 350-6.
9. Jaszmann, L. et al. The age at menopause in the Netherlands. Int J Fertil 1969; 14: 106-17.
10. Benjamin, F. The age of the menarche and of the menopause in white South African Women and certain factors influencing these time. S Afr Med J 1960; 34: 316-20.
11. Brand, P. and Lehert, P. A new way of looking at environmental variables that may affect the age at menopause. Maturitas 1978; 1: 121-32.
12. Van Keep, PA; Brand, PC. and Lehert, PH. Factors affecting the age at menopause. J Biosoc Sci 1979; (Suppl)6: 37-55.
13. Krailo, MD. and Pike, MC. Estimation of the distribution of age at natural menopause from prevalence data. Am J Epidemiol 1983; 117: 356-61.
14. Soberson, J. et al. Relation of parity to age at menopause. Am J Obstet Gynecol 1966; 96: 96-100.
15. Frommer, D. Changing age of menopause. Brit Med J 1964; 2: 349-51.
16. Sherman, B; Wallace, R; Bean, J. and Schlabaugh, L. Relationship of body weight to menarcheal and menopausal age. Implications for breast cancer risk. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52: 488-93.
17. Hoel, DG; Wakabayashi, T. and Pike, M. Secular trends in the distribution of the breast cancer risk factors. Am J Epidemiol 1983; 118:
78-89.
18. Lindquist, O. and Bengtsson, C. The effect of smoking on menopausal age. Maturitas 1979; 1: 191-9.
19. Kauffman, DW; Slone, D; Rosenberg, L; Miettinen, OS. And Shapiro, S. Cigarrette smoking and age at natural menopause. Am J Public Health 1980; 70: 420-2.
20. Jick, H; Porter J, Morrison AS. Relation between smoking and age at natural menopause. Lancet 1977; 1: 1354-5.
21. Willet, W; Stampfer, MJ; Bain, C; Lipnick, R; Speizee, FE; Rosener B; Cramer, D. and Hennekens, CH. Cigarette smoking, relative weight and menopause. Am J Epidemiol 1983; 117: 651-8.
22. Adena, MA. and Gallagher, HG. Cigarette smoking and the age at menopause. Ann Hum Biol 1982; 9: 121-30.
23. Baron, JA. Smoking and estrogen related disease. Am J Epidemiol 1984; 119: 9-22.
24. Flint, MP. Menarche and Menopause of Rajput women. PhD Dissertation, City University of New York, 1974.
25. Beall, CM. Ages at menopause and menarche in a high altitude Himalayan population. Ann of Human Biology 1983; 10(4): 365-70.
26. Goñez, C; Gonzales, GF. and Villena, A. Relationship between hematocrit and adrenal androgen in children at sea level and at high altitude. Human Biology 1993; 3(2): 324-8.
27. Coyotupa, J. and Llerena, L. Maduración sexual en Cerro de Pasco (4300 m) y Lima (150 m). Arch Biol. Andina 1983; 12: 52-66.
28. Gonzales, GF. Menopausia en la altura. En: Gonzales GF (ed). Reproducción Humana en la altura. Lima, Perú: Ediciones IIA. 1993:57-70.
29. Gonzales, GF. Estudio sobre la menopausia en el Perú. Acta Andina 1994; 3(1): 55-70.
30. Gonzales, GF. Metodología de investigación en reproducción humana en la altura. GF Gonzales (ed). Lima, Perú: Ediciones IIA. 1993: 57-70.
31. Gonzales, GF. and Villena, A. Age at natural menopause at high altitude. The menopause. 1996.
32. Fierro, D; Rechkemmer, A; Román, V; Fierro, L. and Ruiz, M. Sexualidad y menopausia. Ginecol Obstet (Perú) 1997; 43(1): 231-8.
33. Pacheco, J. y Salvador J. Conocimiento y actitudes de la mujer peruana sobre el climaterio y la menopausia. Ginecol Obstet (Perú) 1997; 43(1): 225-30.
34. Villena, A. Factores que influyen sobre la edad de menopausia natural en mujeres andinas emigrantes de la ciudad de Lima. Tesis de Maestría en Ciencias. Instituto Nacional de Salud Pública de México, 1996.

(*) Instituto de Investigaciones de la Altura. Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia.