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Menopausia y Osteoporosis Dr. José Zaidmann Vainboim (*) Introducción La osteoporosis ha existido desde hace siglos, si bien es cierto que hasta hace unos 100 años los casos existentes eran escasos debido a que el promedio de vida de los seres humanos era entonces de alrededor de 40 años. Con el correr de las décadas y gracias a diversos factores, particularmente los avances médicos en el cuidado de la salud, la expectativa de vida ha ido aumentando y al año 2000 en los países desarrollados bordea los 80 años. Si recordamos que la osteoporosis primaria es una enfermedad que se observa básicamente o casi siempre en mujeres posmenopáusicas y tanto en mujeres como en hombres de la tercera edad, resulta fácil comprender los enormes problemas que ella ocasiona en países desarrollados y el por qué en muchos de esos países se la califica actualmente como un problema mayor de salud pública. En países menos desarrollados, como por ejemplo en América Latina, las expectativas de vida están creciendo paulatinamente y se considera que, para dentro de un par de décadas, los problemas económico-sociales que ocasionara la osteoporosis serán tan monumentales como lo son ya en países de mayor desarrollo. Resulta imprescindible recordar la serie de observaciones clínicas relevantes que muchos años atrás hiciera Fuller Albright, remarcando la importancia de la función ovárica en la patogénesis de la osteoporosis (1). Años más tarde, con la introducción de técnicas que permiten la medición de la masa ósea con precisión y mediante métodos no invasivos, ha sido posible estudiar este hecho de manera prospectiva, pudiéndose comprobar la pérdida insidiosa de hueso que precede a la fractura (2), demostrándose que la masa ósea es un factor importante para predecir el riesgo de fractura (3). No constituye, por lo tanto, ninguna sorpresa la gran atención focalizada en los efectos de los esteroides sexuales, particularmente en los estrógenos, y en su capacidad de prevenir y de tratar la osteoporosis (4). Factores de riesgo de osteoporosis Los factores de riesgo para desarrollar osteoporosis son todos aquellos que interfieren en la adquisición de una mayor masa ósea durante los años en que ésta normalmente se incrementa (Tabla 1) y todos los que contribuyen a la excesiva pérdida ósea en la posmenopausia y en la tercera edad (Tabla 2). En ambas etapas, la influencia depende de una serie de factores genéticos y ambientales.
Las mujeres de raza blanca o asiática tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis que las de raza negra, y ello se debería a que estas últimas tienen una protección relativa, porque en su juventud alcanzan una mayor masa ósea pico. La menarquia tardía o la menopausia precoz son factores de riesgo, y lo es más todavía la ooforectomía bilateral premenopáusica (5). Son también factores de riesgo la inmovilización prolongada y la vida sedentaria, la historia familiar de osteoporosis (en particular de la madre), así como cuando se trata de una mujer delgada y de estatura baja (6). La ingesta excesiva de alcohol (7-9) y el tabaquismo (10) son hábitos nocivos que contribuyen al desarrollo de osteoporosis; y en cuanto al rol de la cafeína, éste todavía resulta extremadamente controversial (11).
Un párrafo especial merece la ingesta de calcio, ya que juega un papel importante dentro del nivel de masa ósea pico que se puede alcanzar en las primeras décadas de la vida y sirve para preservar el calcio esquelético durante toda la vida (12); en personas de la tercera edad retarda la pérdida ósea (13). También debemos recordar que en las personas de la tercera edad puede haber deficiencia de vitamina D, la que en caso de ser severa causará osteomalacia y, si es discreta o moderada, reduce la absorción intestinal de calcio y contribuye al desarrollo de osteoporosis (14-16). Mecanismos de pérdida ósea Las hormonas sexuales femeninas son importantes en la adquisición de la masa ósea, tanto en hombres como en mujeres (17-19); lo son también en el mantenimiento de esta masa ósea, controlando la remodelación ósea durante la vida reproductiva de las mujeres (20,21) y en hombres mayores (22,23). La deficiencia de estrógenos generalmente es seguida por un recambio óseo acelerado y por un desacoplamiento entre la formación y la resorción ósea, y parece ser la causa principal de la osteoporosis posmenopáusica, y esta deficiencia estaría directamente implicada en el incremento de fracturas por fragilidad ósea relacionada con la edad (21). Estas alteraciones se deberían a que por la deficiencia de estrógenos hay una mayor producción y una mayor acción de una serie de citoquinas liberadas dentro de la médula ósea (24,25). Nos estamos refiriendo al factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y a la interleuquina 1(IL-1), las que tanto in vitro como in vivo estimulan la resorción ósea. Podríamos también agregar el incremento de la interleuquina 6 (IL-6). Además, hay varias influencias nutricionales que afectan la pérdida ósea dependiente de la edad; la ingesta reducida de proteínas aparte de la de minerales y vitaminas puede ser perjudicial en el mantenimiento de la integridad y función de varios órganos y sistemas, incluyendo los músculos esqueléticos y el hueso (26,27). Hay varios estudios que documentan que, en asociación con la progresiva disminución tanto de la ingesta proteica como de la masa ósea dependiente de la edad, ocurre una disminución de los niveles plasmáticos del factor de crecimiento I similar a la insulina (IGF-I) (28,29) (Tabla 3).
Prevención de la osteoporosis La mujer que llega a la época de la menopausia ya ha empezado o va a empezar a perder anualmente una cierta cantidad de su masa ósea. Asimismo, es importante determinar si en su historia pasada o actual cuenta con algunos de los conocidos factores de riesgo para desarrollar osteoporosis. Si se trata de una mujer menopáusica, que además tiene uno o más factores de riesgo, lo recomendable es practicarle un estudio de su densidad mineral ósea, de preferencia mediante la densitometría ósea central. Si el estudio densitométrico revela disminución de su densidad mineral ósea en comparación con la que corresponde a mujeres sanas de 20 a 40 años de edad, se le debería recomendar el inicio de una terapia de reemplazo hormonal. Si el estudio densitométrico revela valores de densidad mineral ósea normales, a la paciente se le debe plantear dos alternativas: la de iniciar una terapia de reemplazo hormonal a fin de mantener el efecto protector que dicha terapia tiene sobre el esqueleto y, también, por los variados efectos benéficos que las hormonas tienen en otras áreas del organismo; o, en su defecto, la de no iniciar la terapia de reemplazo hormonal pero sí comprometerse a hacerse un nuevo estudio densitométrico en unos dos años, para que, de acuerdo a los cambios que pudieran ocurrir en ese lapso en su densidad mineral ósea, se replantee la conducta terapéutica a seguir. En cualquiera de las dos alternativas, debe recomendarse a todos estos pacientes una nutrición adecuada, con una ingesta de alimentos ricos en calcio o suplementos de calcio de aproximadamente 1000 mg. Diarios, una actividad física programada entre 3 a 5 días por semana y la conveniencia de eliminar o reducir lo más posible ciertos hábitos nocivos, como el tabaquismo, el alcohol y el exceso de cafeína. Si, a pesar de ser recomendable, la paciente no acepta la terapia de reemplazo hormonal, se podría recurrir a otras alternativas, entre las que podemos incluir a los bisfosfonatos, la calcitonina o los modeladores selectivos de los receptores de estrógenos. Tratamiento de la osteoporosis El objetivo del tratamiento
de la osteoporosis es mejorar la masa ósea y, fundamentalmente,
prevenir las fracturas.
Calcio La dosis óptima de calcio en mujeres posmenopáusicas que están con terapia estrogénica es de 1000 mg. y en las que no están con terapia estrogénica, es de 1500 mg.(30). En general, se recomienda su administración en conjunción con terapias aprobadas para el manejo de osteoporosis. En cuanto a su efectividad sobre la densidad mineral ósea, ésta está demostrada en mujeres de la tercera edad. Acerca de su utilidad directa para prevenir fracturas, ello no es muy claro; la mejor evidencia positiva al respecto la representa el estudio de Chapuy y colaboradores (31), en que se le empleó asociado a la vitamina D en mujeres mayores que se consideraba tenían deficiencia de vitamina D, y se demostró una reducción de 25% en el riesgo de fractura de cadera y de 15% en otro tipo de fracturas. Vitamina D Sus efectos sobre la densidad mineral ósea tienden a ser modestos y, en cuanto a su utilidad en la prevención de fracturas, la mejor evidencia resulta del mismo estudio (31) descrito en el párrafo anterior y en el que se demuestra un 25% en reducción de fracturas de cadera y un 15% de reducción de otros tipos de fractura. No hay evidencia suficiente que justifique su administración a personas sin deficiencia de vitamina D. Terapia de reemplazo hormonal Existen múltiples evidencias que la terapia de reemplazo hormonal incrementa la densidad mineral ósea; y, en cuanto a su efecto sobre las fracturas, aunque hay pocos estudios randomizados, sí hay numerosos estudios observacionales (32,33) que muestran un consistente efecto protector de fracturas. Se estima que un tratamiento estrogénico de 5 años puede disminuir la tasa de fracturas vertebrales en 50% y no vertebrales en 25% y si el tratamiento es de 10 años o más, la tasa de fracturas puede disminuir en 75%. Se estima que el efecto benéfico de los estrógenos persiste mientras se los administra, pero se pierde rápidamente en los años posteriores a la suspensión de la terapia. Bisfosfonatos Existen diversos bisfosfonatos pero dos de ellos son los que acaparan en la actualidad el rol de primera alternativa con respecto a los estrógenos en el tratamiento de la osteoporosis. Nos estamos refiriendo al alendronato y al risedronato. Ambos bisfosfonatos, a través de estudios randomizados y doble ciego, demuestran ser capaces de aumentar la densidad mineral ósea y, lo que es más trascendente, de reducir el riesgo de fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, entre 40% y 50% (34-36). SERMs Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs) son una clase de sustancias que han sido desarrolladas con el propósito de retener los efectos benéficos de los estrógenos, sin algunos de sus efectos secundarios. El SERM que se usa en el tratamiento de la osteoporosis es el raloxifeno. Existen estudios que demuestran su capacidad de incrementar la densidad mineral ósea y de reducir el riesgo de fracturas vertebrales (37) y se constituye, por lo tanto, en otra alternativa frente a los estrógenos para el tratamiento de la osteoporosis. Calcitonina Se trata de una hormona polipéptida que se obtiene de una serie de animales; en la práctica médica se utiliza básicamente la calcitonina obtenida del salmón, por ser la más potente. Existen evidencias de que puede detener la pérdida ósea. Y en cuanto a su valor en prevenir fracturas, hay un estudio de Overgaard y colaboradores (38) en el que se demuestra que disminuye significativamente el riesgo de fracturas vertebrales. Otros Existen otros medicamentos que pueden ser considerados. Entre ellos podemos mencionar algunos esteroides sintéticos, como la tibolona y la ipriflavona, que tienen efecto antirresortivo. En cuanto al calcitriol y otros análogos de la vitamina D, los resultados de los estudios realizados no permiten dar estimados válidos sobre la utilidad de su empleo. El fluoruro es una sustancia de demostrada capacidad formadora de hueso, pero es muy discutible su efectividad en la reducción de fracturas. La parato-hormona (PTH) y sus análogos, a dosis baja y usados en forma intermitente, tienen efecto anabólico, formador de hueso en animales y en humanos (39), y existen elementos de juicio que justifican considerarlos en la terapéutica de la osteoporosis (40-42). Perspectivas a futuro en el tratamientode la osteoporosis Dentro del empeño de los investigadores en el manejo de la osteoporosis, se está investigando diversas opciones terapéuticas. Podemos mencionar a las anticitoquinas, compuestos que inhiben etapas claves en el desarrollo y/o en la activación de los osteoclastos. Entre ellas tenemos a la osteoprotegerina (OPG), al RANK soluble y al receptor antagonista de la IL-1. Igualmente debemos considerar los estudios que se vienen haciendo con las estatinas, y muy recientemente se han publicado estudios que sugieren que estas sustancias incrementan de manera importante la formación ósea y se asocian con una disminución del riesgo de fracturas en personas de 50 ó más años de edad (43-45). Para terminar, repetiremos lo expresado por Gregory Mundy en el Congreso Mundial de Osteoporosis llevado a cabo en Chicago, EU de A, en junio de 2000, quien opina que existe espacio para nuevas terapias que permitan alcanzar metas que no son posibles con la terapia actual, tales como conseguir incrementos importantes de nuevo hueso y que se logre restaurar la arquitectura trabecular ósea normal.
Bibliografía 1. Albright, F;
Smith, PH. and Richardson, AM. Postmenopause pause osteoporosis JA-1941;116:2465-74.
(*) Presidente
de la Sociedad Peruana de Osteoporosis y Enfermedades Oseas. |
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