Evaluación del monitoreo Ambulatorio de la presión arterial: Area hipertensiva sistólica nocturna. (Relación con el Indice de Masa Ventricular izquierda)

Dres. Eduardo Zuleta Arcilla (*), Jorge Rodríguez Montes de Oca (*),
Luis Estremadoyro Stagnaro (**) y Julio Molfino Quiroga (*).

Resumen

Evaluar la correlación entre el Area hipertensiva sistólica nocturna (AHSN) medida por Monitoreo Ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y el Indice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI), así como describir la asociación entre hipertensión sistólica nocturna (HSN) y frecuencia cardíaca normal o baja. Se evaluaron 78 personas, 69 pacientes hipertensos y 9 voluntarios sanos. A los pacientes hipertensos, después de un período de lavado farmacológico de dos semanas se les realizó MAPA de 24 horas y ecocardiografía. A los voluntarios sanos se les estudió por MAPA y ecocardiografía. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el AHSN y el IMVI (r=0.48; p=0.001). Encontramos en el 70.3% de un total de 697 registros simultáneos la coincidencia de HSN y frecuencia cardíaca normal o baja. El AHSN es un parámetro que debe ser evaluado al analizar los resultados del MAPA ya que la HSN se asocia a daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda). Encontramos que la asociación de HSN y frecuencia cardíaca normal o baja es muy frecuente.

Palabras clave: Hipertensión sistólica nocturna, monitoreo ambulatorio de la presión arterial , área hipertensiva sistólica nocturna, frecuencia cardíaca e Indice de Masa Ventricular Izquierda.

Summary

To evaluate the Nocturnal systolic Hypertensive Area (NSHA) by Ambulatory blood pressure Monitoring (ABPM) and its correlation with Left Ventricular Mass Index (LVMI). In addition, to observe the frecuency of nocturnal systolic hypertension with low or normal hearth rate. We evaluated 78 persons, 69 hypertensives and 9 normotensive volunteers. In the patients group, after a period of two weeks without antihypertensive treatment, 24- hour ambulatory blood pressure Monitoring and echocardiography were made. We found a highly significant correlation between NSHA and LVMI (r= 0.48; p = 0.001). We also found that 70.3% from a total of 6997 registers of simultaneous blood pressure and hearh rate had evidence of systolic hypertension and low or normal hearth rate at the same time. NSHA is valid and clinically useful parameter to define and evaluate hypertensive patients and its association with target organ damage (left ventricular hypertrophy). The most frequent finding among the study group was the association of nocturnal systolic hypertension and low or normal hearh rate.

Key words: Nocturnal systolic hipertension, ambulatory blood pressure monitoring, nocturnal systolic hipertensive, heart rate and Left Ventricular Mass Index.

Introducción

El estudio de MAPA es una importante herramienta diagnóstica que ha permitido realizar muchas observaciones relevantes en la evaluación de la hipertensión arterial (HTA) y al mismo tiempo ha traído consigo el advenimiento de nuevas preguntas e hipótesis (1-5).

Se ha reportado que los pacientes que no presentan la caída fisiológica de la presión arterial (PA) nocturna tienen un riesgo cardiovascular incrementado y mayor daño sobre sus órganos blanco (6-8). Se propone que es posible afinar la aproximación diagnóstica en estos pacientes haciendo uso del AHSN. Este concepto es similar al de "área bajo la curva" usado en farmacología y permite una estimación de la carga sistólica total que en el tiempo nocturno soporta el ventrículo izquierdo. Este parámetro podría constituir una mejoría cuantitativa al concepto solamente cualitativo actual de "dippers" y "non dippers" en el diagnóstico de la HTA nocturna. La importancia clínica del AHSN podría ponerse de manifiesto si se encontrara una asociación entre sus valores y los de conocidos factores de riesgo cardiovascular como la hipertrofia ventricular izquierda.

Por otro lado, hemos observado en nuestra práctica clínica que en muchos de nuestros pacientes coinciden en el tiempo valores de AHSN con frecuencias cardíacas normales o bajas. El confirmar esta observación podría tener importancia no sólo fisiopatológica sino también terapeútica.

Los objetivos principales del estudio son evaluar la asociación entre AHSN e HVI y describir la frecuencia con que se asocian la HSN con frecuencia cardíaca normal o baja.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio transversal en el que se evaluó en forma prospectiva a 69 pacientes con HTA esencial que acudieron en forma consecutiva entre los meses de Febrero y Julio de 1996 al consultorio de cardiología de la Clínica Stella-Maris. El diagnóstico de HTA esencial se hizo, fundamentalmente, de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud, tomando en cuenta por lo menos tres de múltiples mediciones esfigmomanométricas de presión arterial y con una semana de diferencia entre las mediciones. También se incluyeron en el estudio a 9 voluntarios sanos.

Se excluyeron pacientes gestantes, con angina inestable, HTA estadio III (según los criterios del VI Reporte del Comité Nacional Conjunto de USA) (9), HTA secundaria y adictos a drogas o alcohol.

Todos los pacientes, previo consentimiento informado, pasaron por un período suspensión de todo tratamiento farmacológico antihipertensivo que duró dos semanas. Una vez completado este período, a todos se les realizó estudio MAPA de 24 horas (con equipo SAVE 33, de clasificación A por el Consejo Británico de Hipertensión) (10) y ecocardiografía (con unidad Philips SD-800). Para el estudio MAPA se tomaron registros de PA y frecuencia cardíaca cada 20 minutos durante el día y cada hora durante la noche, considerándose tiempo nocturno al comprendido entre las 22:00 y las 07:00 horas del día siguiente.

Consideramos 120 mm Hg como límite superior normal de PA sistólica nocturna (11-14). Se muestran como PA sistólica y diastólica nocturnas promedio a la media ponderada de esos valores obtenidos por el MAPA durante el tiempo nocturno. El cálculo de cualquier "área bajo la curva" puede hacerse por dos procedimientos matemáticos: cálculo de la integral del área o el método de la suma de polígonos. Para el cálculo del AHSN se utilizó un software especialmente diseñado y patentado, que utiliza como concepto geométrico la suma de polígonos en función de puntos de corte y discriminación de puntos fuera del límite. El IMVI fue determinado por el método de Deveraux (15).

La asociación entre IMVI y las variables independientes estudiadas (ASHN, PA sistólica promedio, PA diastólica promedio y frecuencia cardíaca) fueron evaluadas por análisis de regresión lineal.

La asociación entre HSN y frecuencia cardíaca fue evaluada mediante un diagrama de dispersión en el que se incluyó todos los registros válidos obtenidos en el MAPA durante el tiempo nocturno. Este diagrama se dividió en 6 regiones limitadas por el límite de 120 mmHg para PA sistólica nocturna en el eje de las ordenadas y los valores de 60 y 100 latidos por minuto en el eje de las abscisas.

Resultados

Las principales características demográficas y clínicas de los pacientes y voluntarios estudiados se muestran en la Tabla 1.

El porcentaje promedio de suceso para los estudios de MAPA fueron 88% para los pacientes hipertensos, y 91% para los voluntarios normotensos.

Las figuras 1, 2 y 3 muestran la asociación encontrada entre el IMVI y las tres variables independientes ASHN, PA sistólica nocturna promedio y PA diastólica nocturna promedio.

FIGURA 1 Regresión lineal entre el area hipertensiva sistólica nocturna (ASHN) y el Indice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)

FIGURA 2 Regresión lineal entre el area hipertensiva sistólica nocturna promedio y el Indice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)

La figura 4 muestra el diagrama de dispersión encontrado entre los registros individuales de frecuencia cardíaca y PA sistólica nocturna, así como la frecuencia de observación en las seis regiones formadas.

FIGURA 3 Regresión lineal entre el area hipertensiva diastólica nocturna promedio y el Indice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)

FIGURA 4 Distribución de la frecuencia cardíaca nocturna con diferentes niveles de presión sistólica nocturna.

La figura 5 sirve para mostrar con cuatro ejemplos que el concepto de AHSN es superior al de "carga hiperrtensiva" (porcentaje de mediciones por encima del valor normal) para interpretar los resultados obtenidos por MAPA. En todos los ejemplos la carga hipertensiva es 100 %, pero el ASHN muestra con mayor fidelidad que la HTA es más severa en los casos C y D.

FIGURA 5

Ejemplos de diferentes áreas hipertensivas sist´licas nocturnas, con carga hipertensiva al 100%.

Discusión

Nuestro horizonte en HTA se ha extendido con las nuevas posibilidades de incrementar nuestro conocimiento por el aporte de MAPA. Así, por ejemplo, se ha establecido de manera concluyente el concepto de variabilidad de la PA y su importancia como un factor predictor de morbilidad y daño de órgano blanco (1-6, 8).

Se ha reportado de manera consistente que los pacientes con HSN tienen mayor riesgo de desarrollar daño de órganos blanco (6-8). La falta de exactitud y reproducibilidad de los términos cualitativo "dipper" o "non dipper" puede superarse con la concepción de ASHN que representa el área bajo la curva delineada por MAPA en el tiempo nocturno, teniendo como línea de base de base al valor de 120 mm Hg (considerado como límite superior normal para la PA sistólica nocturna).

El presente estudio de corte transversal muestra que el AHSN tiene una asociación altamente significativa con el IMVI y que su constante de correlación (r = 0.48) es mejor que la encontrada con los valores de PA sistólica nocturna promedion (r = 0.47) y que la PA diastólica nocturna promedio (r = 0.31).

Partiendo del hecho demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda es un bien definido factor de riesgo para morbi-mortalidad cardiovascular (16), pensamos que la asociación que describimos sustenta la relevancia clínica del AHSN como criterio diagnóstico en HTA. Futuros estudios prospectivos de cohortes deben terminar de definir su rol como predictor de morbi-mortalidad cardiovascular, así como su utilidad como herramienta de evaluación de la respuesta terapeútica antihipertensiva.

Por otro lado, hemos observado un significativo número de registros en los que coinciden valores de HSN sin expresión de taquicardia. Para explicar este hecho postulamos la hipótesis que el paciente podría estar expuesto durante el sueño a factores periféricos vasoconstrictores que además tendrían un rol fundamental en la génesis y mantenimiento de la hipertrofia ventricular izquierda. La ausencia de taquicardia hace difícil pensar en una sustancia adrenérgica endógena, quedando la posibilidad de mediadores vaso-constrictores locales como endotelina, serotonina y/o acetilcolina en presencia de disfunción endotelial o, por otro lado, la disminución de mediadores locales vasodilatadores como el óxido nítrico. Debe estudiarse también el rol que jugarían las conocidas alteraciones en el control cardiovascular asociados al envejecimiento (17-19).

Conclusiones

El AHSN es un parámetro que debe ser evaluado al analizar los resultados del MAPA, ya que la HSN se asocia a daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda).

La asociación de HSN y frecuencia cardíaca normal o baja es muy frecuente, como lo demostramos en el 70.3 % de las mediaciones obtenidas.

Agradecimiento

Se agradece especialmente al Sr. Augusto Guevara, ingeniero de sistemas, quien cooperó en el diseño del software

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(*) Departamento de Cardiologáa, Clínica Stella Maris. (**) Servicio de Nefrología. Universidad Peruana Cayetano Heredia.