Valoración
clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial
La
introducción del método no invasivo para el Monitoreo continuo
Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) ha permitido mejorar
la precisión de la medida de esta y entender mejor sus fluctuaciones
durante un día de vida cotidiana del paciente hipertenso o supuestamente
hipertenso. En contraste con el método tradicional para la cuantificación
de la presión arterial (PA) en la oficina del médico, el
MAPA mostraría un perfil más completo a través de
múltiples tomas de la PA durante las 24h y en las circunstancias
más variadas de su actividad diaria. La medición de la PA
en el consultorio, refleja los valores en ese momento, que no necesariamente
son representativos de las cifras reales de la PA en otras circunstancias
como ha sido demostrado en múltiples estudios comparando ambos
métodos. Los valores tan discímiles en ambas determinaciones,
mostrando la tendencia a lecturas más elevadas en el consultorio
ha dado lugar a la popularización del término "hipertensión
de la bata blanca" considerando que la presencia intimidatoria del
médico y la angustia normal que ocasiona la consulta serían
las causantes de este fenómeno. Esto ha conducido a la utilización
cada vez más frecuente del MAPA en la práctica clínica.
El consiguiente incremento en el costo, que este procedimiento agrega
en el cuidado del paciente hipertenso, ha motivado una serie de publicaciones
a favor y en contra de su costo-efectividad. Una de las principales objeciones
a la utilidad del MAPA se basa en que las estadísticas a largo
plazo evaluando la eficacia de los fármacos antihipertensivos,
tanto en reducir la PA como en prevenir las complicaciones, han sido hechas
sobre la medida de la PA en el consultorio y no con el MAPA. A esto se
suma el hecho que aún no se ha logrado en forma definitiva estandarizar
para este procedimiento, los valores normales de la PA tanto para el día
como para la noche.
Los parámetros del MAPA habitualmente considerados para interpretar
los resultados y emitir opinión diagnóstica varían
según los diferentes centros o aún de médico a médico.
Los más frecuentemente utilizados son: la PA promedio de las 24h,
el promedio de la PA del día o la noche, la carga hipertensiva
diurna o nocturna y recientemente el área bajo la curva. Cual de
ellos o combinaciones utilizar es aún materia de controversia como
lo son sus valores normales. La evidencia se inclina a favor que las cifras
tensionales normales para el MAPA serían significativamente menores
que las aceptadas actualmente. ¿Son estas incertidumbres las que
han conducido a que sistemáticamente, ninguno de los reportes del
comité para las recomendaciones del manejo de la HTA haya considerado
las cifras del MAPA en sus directivas?. Otro elemento importante a tener
en cuenta en este análisis es el hallazgo en grandes estudios epidemiológicos
que la diferencia entre la PA medida en la oficina y por MAPA aumenta
con la edad, lo que obligaría a reconsiderar las cifras manejadas
actualmente como objetivo de la terapia óptima en esta población.
A favor existe sin embargo un cúmulo de publicaciones recientes
demostrando que las cifras tensionales del MAPA correlacionan mejor con
el daño de órgano blanco que las obtenidas en el consultorio,
particularmente la PA promedio nocturna, con la hipertrofia ventricular
izquierda y microproteinuria que la PA medida en la oficina o durante
el día. Sin embargo, llama la atención la publicación
reciente del meta-análisis de 19 estudios comparativos con más
de 1200 participantes que falló en demostrar superioridad alguna
entre la PA nocturna sobre la diurna para predecir la Masa Ventricular
Izquierda. Al margen de estos resultados controversiales la superioridad
del MAPA para predecir el daño de órgano blanco se confirmaría
con la publicación reciente de 400 pacientes hipertensos bajo tratamiento
antihipertensivo, correlacionando la Masa Ventricular Izquierda con la
PA medida en el consultorio y por MAPA. Se encontró que claramente
la PA evaluada por el MAPA predecía mejor el daño de órgano
blanco y que la PA medida en el consultorio tendía a subestimar
el riesgo dando una falsa sensación de seguridad.
Queda entonces mucho trabajo que hacer por delante hasta lograr, sin lugar
a dudas, demostrar que el MAPA es un procedimiento costo-efectivo y que
su utilización debe ser rutinaria no solamente en el diagnóstico
de la HTA si no en el seguimiento de la efectividad del tratamiento antihipertensivo.
Dr. Carlos Battilana
Guanilo
Profesor Principal de Medicina de la UNMSM
Bibliografía
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