Valoración clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial

La introducción del método no invasivo para el Monitoreo continuo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) ha permitido mejorar la precisión de la medida de esta y entender mejor sus fluctuaciones durante un día de vida cotidiana del paciente hipertenso o supuestamente hipertenso. En contraste con el método tradicional para la cuantificación de la presión arterial (PA) en la oficina del médico, el MAPA mostraría un perfil más completo a través de múltiples tomas de la PA durante las 24h y en las circunstancias más variadas de su actividad diaria. La medición de la PA en el consultorio, refleja los valores en ese momento, que no necesariamente son representativos de las cifras reales de la PA en otras circunstancias como ha sido demostrado en múltiples estudios comparando ambos métodos. Los valores tan discímiles en ambas determinaciones, mostrando la tendencia a lecturas más elevadas en el consultorio ha dado lugar a la popularización del término "hipertensión de la bata blanca" considerando que la presencia intimidatoria del médico y la angustia normal que ocasiona la consulta serían las causantes de este fenómeno. Esto ha conducido a la utilización cada vez más frecuente del MAPA en la práctica clínica. El consiguiente incremento en el costo, que este procedimiento agrega en el cuidado del paciente hipertenso, ha motivado una serie de publicaciones a favor y en contra de su costo-efectividad. Una de las principales objeciones a la utilidad del MAPA se basa en que las estadísticas a largo plazo evaluando la eficacia de los fármacos antihipertensivos, tanto en reducir la PA como en prevenir las complicaciones, han sido hechas sobre la medida de la PA en el consultorio y no con el MAPA. A esto se suma el hecho que aún no se ha logrado en forma definitiva estandarizar para este procedimiento, los valores normales de la PA tanto para el día como para la noche.

Los parámetros del MAPA habitualmente considerados para interpretar los resultados y emitir opinión diagnóstica varían según los diferentes centros o aún de médico a médico. Los más frecuentemente utilizados son: la PA promedio de las 24h, el promedio de la PA del día o la noche, la carga hipertensiva diurna o nocturna y recientemente el área bajo la curva. Cual de ellos o combinaciones utilizar es aún materia de controversia como lo son sus valores normales. La evidencia se inclina a favor que las cifras tensionales normales para el MAPA serían significativamente menores que las aceptadas actualmente. ¿Son estas incertidumbres las que han conducido a que sistemáticamente, ninguno de los reportes del comité para las recomendaciones del manejo de la HTA haya considerado las cifras del MAPA en sus directivas?. Otro elemento importante a tener en cuenta en este análisis es el hallazgo en grandes estudios epidemiológicos que la diferencia entre la PA medida en la oficina y por MAPA aumenta con la edad, lo que obligaría a reconsiderar las cifras manejadas actualmente como objetivo de la terapia óptima en esta población. A favor existe sin embargo un cúmulo de publicaciones recientes demostrando que las cifras tensionales del MAPA correlacionan mejor con el daño de órgano blanco que las obtenidas en el consultorio, particularmente la PA promedio nocturna, con la hipertrofia ventricular izquierda y microproteinuria que la PA medida en la oficina o durante el día. Sin embargo, llama la atención la publicación reciente del meta-análisis de 19 estudios comparativos con más de 1200 participantes que falló en demostrar superioridad alguna entre la PA nocturna sobre la diurna para predecir la Masa Ventricular Izquierda. Al margen de estos resultados controversiales la superioridad del MAPA para predecir el daño de órgano blanco se confirmaría con la publicación reciente de 400 pacientes hipertensos bajo tratamiento antihipertensivo, correlacionando la Masa Ventricular Izquierda con la PA medida en el consultorio y por MAPA. Se encontró que claramente la PA evaluada por el MAPA predecía mejor el daño de órgano blanco y que la PA medida en el consultorio tendía a subestimar el riesgo dando una falsa sensación de seguridad.

Queda entonces mucho trabajo que hacer por delante hasta lograr, sin lugar a dudas, demostrar que el MAPA es un procedimiento costo-efectivo y que su utilización debe ser rutinaria no solamente en el diagnóstico de la HTA si no en el seguimiento de la efectividad del tratamiento antihipertensivo.

Dr. Carlos Battilana Guanilo
Profesor Principal de Medicina de la UNMSM

Bibliografía
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