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Staphylococcus aureus
Meticilino Resistente (MRSA): Dres. Carlos Mendoza
Ticona (*), Jorge Ballón Echegaray (**), Resumen De 66 pacientes y 45 miembros del personal de salud (PS) de los servicios de quemados, neonatología y pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa se aislaron 56 cepas de S. aureus, 30 de pacientes y 26 del PS. Se determinó la meticilino resistencia y se comparó su susceptibilidad a 7 drogas ß-lactámicas y 9 no ß-lactámicas. El 66,7% de S. aureus aislados de pacientes y el 34,6% del PS fueron MRSA (p<0,05). El 100% de S. aureus aislados de pacientes quemados fueron meticilino-resistente, el 60% de neonatos y el 40% de pacientes pediátricos. En el PS la frecuencia de MRSA fue similar para los tres servicios. El 100% de MRSA fueron resistentes a penicilina, ampicilina, oxacilina y meticilina y el 100% fueron sensibles a vancomicina En los otros antimicrobianos ensayados los MRSA de los pacientes fueron menos susceptibles que los del PS (amoxicilina-clavulanato 25% y 78%, cefalotina 20% y 78%, imipenem 70% y 100%, ciprofloxacina 35% y 78%, rifampicina 45% y 78%, cotrimoxazol 50% y 67%, eritromicina 40% y 89%, tetraciclina 35% y 89%, cloranfenicol 35% y 89%, lincomicina 5% y 67% y gentamicina 0% y 33%). Se concluye que el MRSA coloniza preferentemente a los pacientes y éstos tienen menor susceptibilidad que los MRSA aislados del PS. La vancomicina conserva su sensibilidad. Antimicrobianos alternativos no poseen altas sensibilidades en MRSA de pacientes. Palabras clave: Staphylococcus aureus, meticilino-resistencia, MRSA, infección intrahospitalaria, oxacilina, vancomicina. Summary From 66 patients and 45 members of the health staff (HS) of the services of burnt, neonatology and pediatrics of the Hospital Regional Honorio Delgado of Arequipa, 56 strains of S. aureus were isolated, 30 of patients and 26 of the HS. The methicillin resistance was determined and its susceptibility was compared to 7 B-lactam and 9 not B-lactam antibiotics. 66,7% of isolated S. aureus of patient and 34,6% of the HS was MRSA (p<0,05). 100% of burnt patients' isolated S. aureus was methicillin resistant, 60% from neonates and 40% from pediatric patients. In the HS the frequency of MRSA was similar for the three services. 100% of MRSA was resistant to penicillin, ampicillin, oxacillin and methicillin and 100% was sensitive to vancomycin. In the other rehearsed antimicrobial agents the MRSA of the patients was less susceptible than those of the HS (amoxycillin-clavulanic acid 25% and 78%, cephalothin 20% and 78%, imipenem 70% and 100% , ciprofloxacin 35% and 78%, rifampin 45% and 78%, trimethoprim-sulfamethoxazole 50% and 67%, erythromycin 40% and 89%, tetracycline 35% and 89%, chloramphenycol 35% and 89%, lincomycin 5% and 67% and gentamicin 0% and 33%). We conclud that the MRSA colonizes the patients preferably and these have smaller susceptibility than the isolated MRSA of the HS. The vancomycin conserves its sensibility. Alternative antimicrobial agents don't possess high sensibilities in MRSA of patients. Key words: Staphylococcus aureus, methicillin-resistance, MRSA, intrahospital infection, oxacillin, vancomycin. Introducción El Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) es en la actualidad un microorganismo endémico en muchos hospitales de todo el mundo. El primer reporte de MRSA fue hecho en 1961 en Europa, al poco tiempo de ser introducida la meticilina como la primer penicilina semisintética resistente a la penicilinasa del S.aureus. A inicio de los setenta el MRSA se aisló de diferentes hospitales por toda Europa, Australia y Asia. En Estados Unidos su prevalencia aumentó del 2,4%, en 1975, al 29% en 1991. Este incremento se ha producido no sólo en los grandes hospitales docentes del tercer nivel, sino también en los de pequeñas poblaciones e incluso se ha reportado MRSA adquiridos en la comunidad (1, 2). El mecanismo de resistencia del MRSA consiste en la síntesis de una nueva proteína fijadora de penicilina (PBP), denominada PBP 2a (o PBP) con afinidad baja para los ß-lactámicos. Esta es codificada por un nuevo gen denominado mec A y conserva su acción de transpeptidasa en la síntesis de la pared bacteriana aún cundo las otras PBP del S.aureus estén inhibidas por ß-lactámicos (3, 4). Las vías más comunes de adquirir infecciones por MRSA son la autoinfección de portadores nasales y la transmisión a través de las manos del personal luego de ser colonizadas transitoriamente con estafilococos de su propio reservorio (nariz, piel, garganta) o de pacientes (infectados o altamente colonizados). La reciente emergencia de S.aureus con resistencia intermedia a glicopéptidos (GISA) en infecciones por MRSA que recibieron tratamiento prolongado con vancomicina, ha sido bien documentada (5, 6, 7). Esta nueva resistencia del S.aureus enfatiza la importancia del uso prudente de antibióticos y la búsqueda de nuevos antimicrobianos u otras posibilidades terapéuticas, ya que es posible que se desarrolle una mortalidad y morbilidad similar a la de la era pre-antibiótica. En 1995 Cornejo y colaboradores, en el Hospital Nacional del Sur de Arequipa, determinaron una prevalencia de S.aureus resistente a la oxacilina (SARO) de 71,4% (8). Posteriormente, en Lima, se encontró prevalencias entre 50% y 90% de SARO (9,10). La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa (HRHD) del Ministerio de Salud y es referencial para la región sur del Perú. Este hospital posee todas las características para ser endémico y desarrollar brotes epidémicos por MRSA. Debido al papel importante que juega el personal de salud en la transmisión del MRSA en el hospital, nos propusimos comparar la frecuencia de MRSA y su susceptibilidad antimicrobiana entre cepas de S.aureus que colonizan a pacientes y al personal de salud de los mismos servicios. Material y métodos Pacientes y personal de salud Entre los meses de
abril y agosto de 1999 se tomaron muestras a 111 personas, 66 pacientes
y 45 integrantes del personal de salud de tres servicios del HRHD: quemados,
neonatología y pediatría. En el personal se consideró a médicos (asistentes y residentes), enfermeras y técnicos de enfermería que hayan laborado por lo menos 3 meses en el servicio correspondiente. Podrían estar recibiendo tratamiento con antimicrobianos. No se incluyó a internos de medicina o enfermería por su permanencia transitoria, tampoco a aquellos que padecían estafilococias y a los que voluntariamente no desearon participar en el estudio. Se conformaron 2 grupos: Grupo 1: 66 pacientes hospitalizados en los servicios en estudio, seleccionados aleatoriamente y que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Se tomó muestra de ventanas nasales y región perineal de cada paciente. Grupo 2: 45 integrantes del personal de salud que labora en los servicios en estudio, seleccionados aleatoriamente y que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Se tomó muestra de ventanas nasales y orofaringe de cada persona. Métodos microbiológicos Las muestras fueron
procesadas en el Laboratorio de Análisis Clínicos de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín
de Arequipa, de acuerdo al siguiente procedimiento: Tomada la muestra
los hisopos se introdujeron en tubos de transporte rotulados, cerrados
y estériles que contenían dos mililitros de caldo tripticasa
soja, como medio de transporte y enriquecimiento. Desde la toma de muestra
hasta la siembra se cuidó de no exceder las dos horas recomendadas.
Se examinaron las colonias a las 48 horas consignando características culturales. Se realizó colora-ciones de Gram y se aplicó la prueba de la coagulasa en lámina y en tubo según estándares del National Comittee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS) con plasma fresco y coagulasa (Difco). Se aplicó la técnica de dilución en agar para determinar la concentración inhibitoria mínima (MIC) de oxacilina. Se se sembraron los aislamientos de S.aureus en placas de agar Mueller-Hinton con 0 ug/ml.,1ug/ml., 2 ug/ml, 4ug/ml., 8ug/ml y 16 ug/ml de oxacilina. Los resultados se clasificaron en: sensible: si tenía MIC de oxacilina menor o igual a 2 ug/ml, y resistente: si su MIC de oxacilina era mayor o igual a 4 ug/ml. Además se aplicó el método de difusión de disco en agar según estándares del NCCLS recomendados para la detección de MRSA: (Kirby-Bauer modificado): Agar Mueller-Hinton (Difco) con 5% de cloruro de sodio (medio hipertónico), discos de 1 ug de oxacilina (Difco), tempe-ratura a 30 °C, pH neutro, lectura a las 24 horas y densidad del inóculo igual a 1x108 U.F.C. por ml. comparando la turbidez con el estándar 0,5 de Mc Farland. Se definió como MRSA a aquella cepa de S.aureus con resultado de resistente, por el método de dilución en agar y por el de difusión de disco. Se evaluó la sensibilidad a otros 6 ß-lactámicos: penicilina G, ampicilina, meticilina, amoxicilina - ácido clavulánico, (AMX-CL), cefalotina e imipenem; y 9 no ß-lactámicos: vancomicina, ciprofloxacina, gentamicina, tetraciclina, eritromicina, rifampicina, cotrimoxazol, cloranfenicol y lincomicina (Difco Detroit-USA). Se midió el diámetro de halos de inhibición con aproximación al milímetro y se comparó con estándares del NCCLS. Análisis estadístico Se comparó los resultados determinados por los aislamientos de S.aureus y de MRSA. Se utilizó el Ji cuadrado (x2), Ji cuadrado estratificado de Mantel-Haenszel y la Prueba Exacta de Fisher cuando un valor esperado era menor de 5. Se aceptó como nivel de significancia una p<0,05. Se trabajo en el programa EPI-INFO 6,04. Resultados La Tabla 1 muestra los valores totales y porcentuales de los pacientes y personal de salud portadores de S.aureus y de MRSA. En el personal de salud, de las 45 personas muestreadas, 9 (20%) fueron médicos, 21 fueron enfermeras (46,7%) y 15 fueron técnicos de enfermería (33,3%). Los médicos fueron mayormente colonizados por S.aureus y MRSA con porcentajes de 77,8% y 44,4%, respectivamente. Le sucedieron los técnicos con 33,3% y 20%y las enfermeras con 38,6% y 9,5%, respectivamente.
En pacientes se aisló al S.aureus principalmente de fosas nasales, pero el fenotipo de resistencia a la meticilina fue una propiedad casi exclusiva de las cepas aisladas de piel. En el personal se aisló esta bacteria principalmente de orofaringe, pero la resistencia a la meticilina fue mayor en las cepas aisladas de fosas nasales (Tabla 2).
En los tres servicios
fue mayor la frecuencia de resistencia a meticilina en cepas aisladas
de pacientes que en las aisladas de personal. Esta diferencia fue significativa
en el servicio de quemados, 100% y 33% (p<0,05); en los otros dos servicios
la diferencia no fue significativa. En cifras totales, considerando un
análisis estratificado, aún se conserva la diferencia estadística,
puesto que el 66,7% de cepas aisladas de pacientes fueron MRSA y el 34,6%
de personal (p<0,05) (Figura 1).
Discusión Los pacientes y el personal de salud constituyen la población que más frecuentemente está colonizada por S.aureus. Los porcentajes obtenidos son similares para ambos grupos y están dentro de los límites reportados como colonización transitoria en personas adultas saludables, entre 30 a 50% (11). El porcentaje de portadores de MRSA obtenido en pacientes (25,6%) es similar al reportado por otros autores en hospitales donde esta bacteria es endémica. Sin embargo, el 20% hallado en el personal es mayor al reportado por otros autores quienes hallaron sólo entre 0,4% y 8% del personal portador de MRSA (12,13). Meticilino-Resistencia en las cepas S.aureus El 66,7% de meticilino-resistencia
en S.aureus de pacientes es similar a trabajos locales y nacionales que
reportaron frecuencias entre 50% y 90%. Sin embargo, es algo mayor que
la reportada por otros hospitales del MINSA, como el Daniel A. Carrión
del Callao con 50% (9) y el Arzobispo Loayza de Lima con 53,6%, (14) pero
es menor que la reportada, por los hospitales Nacional del Sur de Arequipa
con 71,4% (8), Guillermo Almenara con 90% (10) y E. Rebagliati con 85%
de Lima (15). Aproximadamente el 90% de los S.aureus aislados del perineo en pacientes quemados y neonatos, fueron meticilino-resistentes, y sólo el 57,1% de los aislados en ventanas nasales. En el personal, a pesar de que el S.aureus se aisló más frecuentemente en orofaringe, la resistencia a la meticilina fue una propiedad mayor en los aislados de ventanas nasales (44,4%), lo que corrobora la mayor importancia de esta región anatómica en la transmisión del MRSA, constituyendo un reservorio más importante que la orofaringe.
Sensibilidad del S.aureus Meticilino-Resistente Drogas ß - lactámicas Los MRSA de ambos grupos presentaron 0% de sensibilidad para oxacilina, meticilina, penicilina y ampicilina. Esta bacteria conserva la producción de ß-lactamasa que inhibe a la penicilina G y aminopenicilinas. La similitud de resultados para oxacilina y meticilina fue del 100%. El mecanismo de resistencia es el mismo para ambas drogas, por lo que se ratifica el uso de oxacilina para determinar la resistencia a meticileno debido a su mayor estabilidad durante su almacenamiento e incubación. En el caso de AMX-C, cefalotina e imipenem, la sensibilidad reportada fue alta para los cepas del personal de salud (77,8% para cefalotina y AMX-C, y 100% para imipenem), esto corroboraría que estas cepas podrían corresponder a BORSA, y no a verdaderos MRSA. En cambio, en los MRSA de pacientes sólo imipenem conserva hasta un 70% de sensibilidad. El imipenem es un ß-lactámico de amplio espectro, tiene alta afinidad por las PBP de alto peso molecular y es resistente a hidrólisis de casi todas las ß-lactamasas. Son sensibles las cepas de S.aureus productoras de penicilinasas y algunas cepas de S.aureus resistentes a la meticilina (3). Brumfitt y col. (1989) (16) en su revisión de Staphylococcus aureus meticilino-resistente, hace referencia al trabajo de Fan y col. (1986) quienes encontraron que el imipenem es activo in vitro contra cepas de MRSA, aunque tales cepas son mucho menos sensibles in vitro que sus contrapartes S.aureus meticilino-sensible (MSSA) y sugirieron que la combinación de imipenem y cilastatina puede ser efectiva en el tratamiento de infecciones por MRSA. En este mismo artículo se refiere que Forbes y col. (1984) encontraron que el imipenem induce resistencia intrínseca en algunas cepas de MRSA que originalmente parecían ser sensibles. Esto puede indicar la existencia de una subpoblación resistente similar a lo encontrado en otros ß-lactámicos, lo que comprueba que el imipenem actuaría de la misma forma como todos los demás ß-lactámicos contra el MRSA y recomiendan que no debe ser utilizado sin que su eficacia esté demostrada por ensayos clínicos. En nuestro hospital el imipenem se ha utilizado esporádicamente, por lo que consideramos que nuestros resultados de alta sensibilidad son similares a los obtenidos en la década pasada por Fan y col., por lo que esta droga puede ser una buena alternativa de presentarse brotes por MRSA, pero se debe considerar la posibilidad de desarrollar heterorresistencia intrínseca durante la terapia y su uso debe ser normado por la respuesta clínica. Drogas No ß-lactámicas En nuestros resultados
todos los MRSA del personal fueron más sensibles que los de pacientes
y sólo vancomicina obtuvo 100% de sensibilidad en ambos grupos.
Ciprofloxacina, cotrimoxazol, rifampicina y tetraciclina presentaron sensibilidades
menores o iguales a 50% en MRSA de pacientes. Es interesante observar
que el imipenem posee un porcentaje de sensibilidad mayor que otras drogas
no ß-lactámicas, pero definitivamente la primera elección
son los glicopéptidos, estos pueden asociarse a rifampicina, ácido
fusídico o fosfomicina cuando se requiera una mayor difusión
tisular como en el caso de osteomielitis o endocarditis. Gentamicina tuvo 0% de sensibilidad en pacientes y sólo 33,3% en personal. Al respecto se menciona que los MRSA que aparecieron en Australia, por los años setenta, eran también resistentes a todos los aminoglucósidos como gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina, por lo que se prefirió el término de MARSA (methicillin-aminoglycoside-resistant S.aureus) al de MRSA (methicillin-resistant S.aureus) para diferenciarlos de los MRSA clásicos. Brumfitt y col. también reportaron 0% de sensibilidad de cepas MRSA a gentamicina, tobracina y amikacina. Sin embargo, no todas las cepas de MRSA son resistentes a todos los aminoglucósidos; netilmicina y especialmente amikacina son más activas in vitro y deben preferirse en combinación con otros bactericidas, previo antibiograma (11,16,17). Al determinar que los MRSA de pacientes y de personal tienen patrones de sensibilidad diferente en 11 de 16 antimicrobianos, podemos considerarlos como dos variedades diferentes, por lo que el personal de salud no constituiría un reservorio importante de los MRSA que colonizan a pacientes del mismo servicio. En el servicio de
quemados existe alta probabilidad de considerar al MRSA como endémico
entre los pacientes, pero fue el servicio en que menos se aisló
S.aureus y MRSA del personal de salud, este acontecimiento aparentemente
contradictorio obliga a otras investigaciones para determinar reservorios
y las causas de esta diferencia de portadores. El paciente quemado es
colonizado e infectado más rápidamente por el MRSA. Las
extensas lesiones son susceptibles de infección por disrrupción
de la piel normal y la depresión que condiciona disminución
en sus respuestas inmunes. La larga hospitalización y el uso de
antimicrobianos son factores de riesgo adicionales (18). Reconocer la
importancia clínica del MRSA para el paciente quemado obliga la
necesidad de tomar medidas para disminuir la transmisión e infección
en estos pacientes. Todos los MRSA aislados de quemados son multirresistentes,
tuvieron altas concentraciones inhibtorias mínimas a la oxacilina
(16 ug/ml o más) y el 30% fue sensible únicamente a vancomicina.
Esto no se dio en los otros servicios. Agradecimientos -A la Fundación
Instituto Hipólito Unanue por el auspicio a esta investigación. Bibliografía 1. Patterson, J.
En torno a la situación real de Staphylococcus aureus meticileno
resistente. The Lancet 1996;348:836-37.
(*) Laboratorio de
Análisis Clínicos. Universidad Nacional de San Agustín
de Arequipa. |
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