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Punción aspiración de nódulos tumorales: correlación cito histológica Dr. José Luis Picoaga Chávez (*) Resumen Están reconocidas las ventajas de la punción-aspiración de nódulos tumorales para el diagnóstico, rápido y eficaz, del paciente que consulta por una masa. Este informe presenta los primeros 150 casos de nódulos tumorales de diversa localización, en todos los cuales se realizó punción-aspiración de acuerdo al método ya descrito y biopsia excisional para estudio anátomo-patológico definitivo. Los casos corresponden a práctica hospitalaria y privada. Los resultados más importantes fueron: el 16% de la muestra fue masculino, el 84% femenino, con edad promedio de 40 - 34 años y extremos de 13 - 75. El 60.6% de los casos provinieron de mama y el resto de 6 localizaciones distintas. El 2.7% fueron falsos positivos, el 4% falsos negativos, 60% verdaderos negativos y el 33.3% verdaderos positivos para el diagnóstico de cáncer. L a sensibilidad de la prueba fue 0.89, la especificidad 0.96, el valor predictivo de una prueba positiva fue 0.93, el valor predictivo de una prueba negativa 0.94 y la eficiencia de la prueba 0.93, para el diagnostico de cáncer (verdadero positivo) y no cáncer (verdadero negativo). Hubo 24 otros diagnósticos anátomo-patológicos. Los diagnósticos de cáncer tenían un tamaño promedio de 2.89 cm y una moda de 3 cm mientras que los no-oncológicos tenían promedio tumoral de 2.56cm y una moda de 2 cm. En mama, la relación cáncer / no-cáncer fue 0.5/1, en celular subcutáneo 0.3/1 y en ganglios 1.1/1; esta misma relación para el sexo masculino fue 0.5/1, para el femenino 0.6/1, para menores de 50 años 0.4/1 y para mayores de esta edad 1.5/1. El método ratifica una vez más, su valor y confirma considerarlo como protocolo estándar de la especialidad. Palabras clave: Punción-aspiración, diagnóstico, cito-histología, nódulos tumorales. Summary The advantages of needle aspiration of tumor lesions for, efficient and rapid diagnosis, in the case of patient's nodule are recognized. This report presents the first 150 cases of tumor lesions of differents organs with needle aspiration according to the method Ireportedo and excisional biopsy for histopathologic study and definitIVe diagnosis. The patients proceeded from hospitals and private medical practice. The more important results were: 16% were male, 84% were female, the average age was 40.34 years and the extremes ages were 13-75. The 60.6% correspond to breast and there were other 6 localizations. The 2.7% were false positives, 4% false negatives, 60% true negatives (no cancer) and 33.3% true positives (cancer). The sensitivity of the test was 0.89, the specificity 0.96, the predictive value of a positive test 0.93, the predictive value of a negative test 0.94 and the efficiency of the test was 0.93. There were 24 other histapathologic diagnosis. In the case of cancer, the average volum was 2.89cm. and the mode volum 3 cm.; in the case of no-cancer, the figures were 2.56 cm. And 2 cm. In the breast, the relation cancer/no cancer was 0.5/1, in the subcutaneous tissue 0.3/1 and in the lymph nodes 1.1/1. This relation in the male was 0.5/1, in the female 0.6/1, in the younger than 50 was 0.4/1 and in the older 1.5/1. The procedum confirm its value and it must be standard protocol in oncology. Key words: Needle aspiration, diagnosis, cyto-histology, tumoral nodules. Introducción En la práctica diaria de la medicina en general y de la oncología en particular, son cada vez más elegibles los métodos de estudio poco invasivos, eficaces, bien tolerados por el paciente, baratos y realizados ambulatoriamente (1-3). Cuando un paciente advierte que es portador de un nódulo accesible, está urgido de un diagnóstico que, si es rápido y sencillo, atenuará la enorme angustia que genera esta condición. Uno de los procedimientos que se viene practicando con más frecuencia es la punción-aspiración con aguja fina de masa tumoral, para estudio citológico. Este es un reporte sobre 150 casos de la experiencia personal y directa del autor, como anunciara cuando describió el método en detalle (1). Material y métodos Se colectaron 150 pacientes consecutivos de la práctica hospitalaria y privada, en quienes se elaboró el diagnóstico de nódulo tumoral accesible y susceptible de punción con aguja fina. El método empleado ha sido descrito previamente (4), siendo todos los procedimientos hechos por un mismo individuo. Las muestras se estudiaron por el conocido procedimiento de coloración con hematoxilina-eosina. En todos los 150 casos se procedió a realizar una posterior biopsia quirúrgica excisional para el diagnóstico anátomo-patológico definitivo y confirmatorio. Con los datos se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la eficiencia de la prueba. Se consideró como verdadero positivo el diagnóstico anátomo-patológico de cáncer, y como verdadero negativo al diagnóstico definitivo de cualquier otra patología no neoplásica, maligna. Resultados Los principales resultados obtenidos en este estudio se presentan en las tablas del 1al 5. Discusión Los resultados alcanzados en esta experiencia individual de punción aspiración de nódulos tumorales pacientemente reunida, se caracterizan, entre otros, por haber sido derivados de la práctica realizada por un solo profesional, el que por tanto siguió criterios uniformes para elaborar el diagnóstico de síndrome tumoral en diversas localizaciones; por haberse respetado los pasos de un método, no original ni mucho menos, para obtener las muestras para estudio citológico; por haberse procedido con celeridad, tanto para la punción como para la manipulación inmediata de las muestras citológicas; y por haberse trabajado con diversos patólogos, sea de hospital o privados, para el estudio citológico e histológico de un mismo caso y definir el diagnóstico final (1-3).
El volumen de nuestra serie es menor que muchas otras reportadas en la literatura y en particular con una reciente, reportada en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Lima-Perú, pero las razones son principalmente porque en nuestra ciudad los hospitales no han desarrollado los servicios de citología, excepto para estudio de Papanicolaou de cuello uterino y tampoco existen Servicios de Diagnóstico Citológico Ambulatorio, que permitan reunir las dispersas consultas que actualmente se realizan. El autor ha demorado casi 5 años en reunir este número de 150 casos de punción diagnóstica con aguja fina que también tuvieran biopsia excisional para confirmación definitiva. La existencia de los Servicios señalados está plenamente justificada debido al óptimo costo-beneficio que este procedimiento ambulatorio tiene intrínseco (1,3,5-7). Secundariamente un consultorio de esa naturaleza permitirá reunir un número considerable de casos, continuo perfeccionamiento de la técnica, adiestramiento permanente a médicos jóvenes y residentes interesados, introducción de iniciativas en la manipulación de las muestras, rapidez del diagnóstico, etc. (5,7-9).
Los principales resultados, referentes a la sensibilidad y a la especificidad, son en general altos y diríamos notables (8-12). Los casos falsos negativos, considerando al diagnóstico de cáncer como verdadero positivo, que son los que han reducido la sensibilidad, tal vez están parcialmente explicados por la manipulación de la muestras, por la prontitud de su envío al patólogo, por la coloración inmediata o de las láminas, por los detalles de la técnica apirativa, etc. No se ha evaluado en este trabajo, pero el criterio de malignidad entre patólogos puede diferir y reflejarse en el resultado; aún así, sin embargo, la sensibilidad es alta. Lo es más en órganos como tiroides, celular subcutáneo y mama y es marcadamente reducida en ganglios; todos ellos son órganos semejantemente accesibles y el procedimiento de la punción se puede realizar con los mismos grados de eficiencia y de dificultad y por eso el diagnóstico citológico dependería del entrenamiento del patólogo. Nos ha parecido observar, análisis que no se ha efectuado con rigurosidad, que en el transcurso de los años la eficiencia de la prueba - cálculo estadístico que toma en cuenta tanto los falsos positivos como los falsos negativos - ha sido progresivamente más alta. En mujeres la sensibilidad es mucho más alta que en los varones, principalmente porque aquellas consultan por nódulos mamarios (60% del total de los casos en esta serie) y es la mama el órgano ideal y demostrativo para obtención de muestras. Si el nódulo es progresivamente más grande, las muestras serán más fáciles de obtener y a la inversa; a esto se atribuye, en nuestro trabajo, que la sensibilidad sea mayor en el sexo femenino y en pacientes mayores de 50 años, porque en estos grupos el promedio de tamaño tumoral es mayor (tablas 4 y 5) (9-11,13). Respecto a la especificidad, señalaremos que la obtenida en esta serie es una de las más altas de la literatura (7,8,10,11,13); los falsos positivos son muy bajos y por eso la especificidad es 0.96. Podemos afirmar que los patólogos de nuestra ciudad pueden distinguir con certeza, en un estudio citológico, la malignidad de una célula o grupos de células de la benignidad, hiperplasia o inflamación; ha sido notable que no existieran los diagnósticos de citología indeterminada, sospechosa o muestra insuficiente, principalmente debido a que el autor hacía una calificación de la muestra en el consultorio mismo, antes de ser enviada al patólogo; en varias ocasiones, el procedimiento de punción se repetía para satisfacer esta calificación. En los ganglios hemos encontrado una elevada frecuencia de adenitis y por eso aquí la especificidad es 0.90. La misma variación comentada en la sensibilidad respecto al tamaño tumoral y su influencia en la especificidad se observa, aunque menos pronunciada (7,8,10,11,13). El valor predictivo de la prueba así como de su eficiencia son altas, lo que está en directa relación a los resultados falsos, sean positivos o negativos. La prueba (el resultado citológico de la punción por aguja) predice con un alto valor la enfermedad que estamos manejando, en este caso la existencia de cáncer. Cierto es, que el valor predictivo de una prueba positiva es un poco menor a lo que se encuentra en la literatura y que el valor predictivo de una prueba negativa es significativamente mayor, pero la eficiencia (que toma en cuenta tanto los falsos positivos como los falsos negativos) es bastante semejante a lo reportado. En este último sentido, de cada 100 veces que se practique la prueba, en 93 se logrará el diagnóstico correcto (9-11,13-15). Otros resultados de este reporte, constituido en su mayoría por nódulos mamarios, nos muestra que los casos de cáncer tienen en promedio una mayor dimensión, lo que también se encuentra en el sexo femenino y con la edad creciente. En esos grupos, la sensibilidad y la especificidad, como hemos visto, son más altas (9-11,13-15). Podemos concluir que la punción-aspiración de nódulos tumorales es un método con alta sensibilidad y especificidad, de elevado valor predictivo positivo y negativo y notoriamente eficiente. El diagnóstico de cáncer frente al denominado no-cáncer procede de nódulos con mayor dimensión promedio, localizados más frecuentemente en músculos y ganglios que en mama y en tejido celular subcutáneo y en pacientes de la sexta década de la vida o más. En nuestra serie predominan mujeres debido a ser portadoras de un órgano tan accesible como la mama. Bibliografía 1. Picoaga, JL.
Protocolo del manejo del nódulo mamario. Innovartis 1998; 1(4):
96-99. (*)
Oncólogo, Médico Internista. Profesor de la Facultad de
Medicina de la Universidad San Agustín (UNSA). |
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