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Ejercicio y corazón: del beneficio al exceso Dres.
Raúl Gamboa Aboado (*) y En los albores de la vida humana, el hombre fue un gran caminante, las inclemencias del tiempo y la búsqueda de alimentos lo obligaron a ser un gran nómada. Posiblemente su capacidad de correr la utilizaba sólo para cazar y para huir de los peligros, y evidentemente su condición física y la alimentación fueron sus únicas armas para subsistir. En realidad el culto por la actividad física empieza probablemente millones de años después con los juegos cretenses, píticos, olímpicos y otros más, como parte de las festividades que se celebraban en honor a los dioses y en un intento de emular su perfección corporal. Desafortunadamente en la actualidad, la modernidad, con su enorme aporte científico y tecnológico nos ha traído otro cambio, ha tornado al hombre caminante en un hombre sedentario, (definido en el diccionario como: no migratorio o requiriendo estar sentado). En los últimos treinta años, diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la enfermedad coronaria y sus complicaciones se asocia con una variedad de marcadores de riesgo. El Estudio de Framingham (1) fue uno de los primeros en describir los factores de riesgo primarios y secundarios para la enfermedad coronaria. Dentro de ellos, hoy se reconocen: a) factores genéticos,
no modificables, tales como, herencia, edad, sexo, homocisteinemia; En reciente análisis de múltiples variables, Assman G, en el Estudio PROCAM (2) ha demostrado que las variables con acción independiente son: Edad, LDL colesterol, Tabaquismo, HDL colesterol, Presión arterial sistólica, Diabetes, Triglicéridos, Gamma Globulina T, e Historia familiar de Infarto Miocárdico, (tabla 1). A la luz de las actuales evidencias, es claro que ha existido un error dimensional en relación con la vida sedentaria, en realidad un aceptado factor de riesgo secundario, cuyo antídoto es por consecuencia, tener una vida activa, lo que no necesariamente significa deportes y/o ejercicios extenuantes. En los años recientes los ejercicios físicos y el deporte se han comercializado y se han expandido ampliamente, argumentando beneficios en el aspecto físico y en la salud. En realidad, existen evidencias (3-6) que sugieren que el ejercicio regular puede ayudar a prevenir la cardiopatía coronaria y sus complicaciones. Sin embargo, el valor del ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria es controversial (7,8).
Los beneficios del ejercicio en el individuo sano La evolución del ser humano nos ha legado información que con frecuencia olvidamos; así como los cavernícolas pudieron subsistir por su capacidad física y condición nómada (caminantes), los niños se divierten con su actividad física, ambos, cavernícolas y niños, nos enseñaron la primera lección sobre la actividad física: debemos caminar y practicar actividades recreativas. Desafortunadamente las exigencias de la vida moderna nos limitan las posibilidades de cumplir con esa primera lección y mas bien nos llevan al sedentarismo. Como consecuencia de ello, terminamos solicitando recetas para programas de entrenamiento que pretendan sacarnos de la vida activa. El notable efecto protector de la actividad física permanente puede ser atribuible a una serie de adaptaciones fisiológicas que surgen en respuesta al ejercicio regular. Estas adaptaciones producen: incremento en la capacidad de transporte del oxígeno hacia los tejidos, en general y en particular hacia los músculos activos y el corazón, el incremento del diámetro ventricular izquierdo permite aumentar el volumen de expulsión paralelamente a la reducción en las resistencias periféricas; finalmente el flujo sanguíneo incrementado estimula la actividad de las enzimas oxidativas musculares (9,10). Las notables diferencias hemodinámicas entre el individuo entrenado y el sedentario son apreciadas en la tabla 2, donde es manifiesta la mayor eficiencia del corazón entrenado. Como resultado de la mayor eficiencia en la entrega y en la extracción de oxígeno, la respuesta cardiovascular normal al ejercicio submáximo es menor en el individuo físicamente apto. A cualquier nivel de ejercicio submáximo, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, y la actividad del sistema nervioso simpático se incrementan en menor grado en el individuo entrenado que en el desentrenado (10). Mas aún, recientes observaciones indican que el ejercicio en individuos desentrenados induce activación plaquetaria, no así en los individuos físicamente activos, demostrando así otro mecanismo protector de la actividad física (11).
La salud del corazón es requisito esencial para la actividad física. La función cardiaca depende fundamentalmente del flujo coronario, el cual es autorregulado de acuerdo a las necesidades del consumo de oxígeno miocárdico. En el individuo sano las arterias coronarias se dilatan, de acuerdo a la intensidad del ejercicio, gracias a diversas sustancias que actúan a nivel endotelial. Así, la adrenalina, la adenosina, el óxido nítrico, las prostaciclinas, y el factor hiperpolarizante, son sustancias marcadoras de salud endotelial y responsables de la dilatación ejercicio-dependiente. Gordon en 1989 (12) demostró que las arterias angiográficamente normales se dilatan con el ejercicio, permitiendo el incremento del flujo coronario mediado por la actividad simpática y endotelial (figura 1).
coronarias al ejercicio El hombre puede escoger diferentes intensidades de actividad física y, con frecuencia por razones competitivas, sean personales o grupales, se siente atraído por el gran esfuerzo. Sin embargo, recientes observaciones de Cooper (13), parecen confirmar que no es correcto pensar que "si el individuo es sano y cuenta con la debida aprobación médica, puede hacer todo el ejercicio que desee... y no le hará daño". En realidad, a menos que se trate de atletas de competencia, debemos concentrar nuestra actividad en programas de baja intensidad; tales como actividades recreativas y sobre todo caminar, con el objeto de evitar al organismo el daño provocado por la excesiva producción de radicales libres, causa del desgaste articular y del envejecimiento físico, ambos producidos por ejercicios intensos y prolongados (13). Manson y col. (14) demostraron en un reciente estudio prospectivo que incluyó 72,488 mujeres sanas entre 40 y 65 años de edad, la existencia de una significativa relación inversa entre el grado de actividad física y el riesgo de eventos coronarios. Sin embargo, lo notable de esta observación fue que la misma reducción del riesgo relativo (30 a 40%), se obtuvo sea caminando activamente o con ejercicios vigorosos. Se entiende por caminata activa aquella que recorre 5 a 6 kms/hora y se realiza no menos de 3 horas semanales, y entendiéndose como ejercicio vigoroso aquel igual o mayor a 6 METS/hora, efectuado durante no menos de 7 horas semanales. Aunque el ejercicio vigoroso no debe ser desalentado en aquellas personas sanas que lo escogen, los resultados anteriormente expuestos indican que se puede obtener un enorme beneficio en salud pública si la población sedentaria adopta actividades regulares de moderada intensidad tales como caminar a ritmo rápido (14). El ejercicio en el individuo coronario Tal vez el legendario Filípides, el soldado griego que colapsó después de correr desde Maratón a Atenas para anunciar la victoria sobre los persas, fue la primera víctima famosa de una cardiopatía coronaria o miocárdica. En épocas recientes múltiples son las publicaciones sobre eventos coronarios en deportistas aparentemente sanos. Notables ejemplos son la muerte del célebre Reggie Lewis, estrella del Celtics de Boston; el colapso del astronauta Edwin Aldrin mientras trotaba; el fallecimiento de Jim Fixx, gran maratonista y autor de un "best seller" titulado "Como mantener su corazón fuerte"; el infarto miocárdico sufrido por Sergei Grinkov, campeón olímpico de patinaje y fallecido a los 28 años de edad; el fallecimiento de Jack Kelly, ex campeón olímpico de remo y presidente del Comité Olímpico de los Estados Unidos, por masivo infarto miocárdico. A lo expuesto, se añade una serie de publicaciones reportando casos de maratonistas con severa enfermedad coronaria e infarto miocárdico (15-18). Las víctimas de muerte súbita durante el ejercicio tienen por lo general una cardiopatía subyacente, aunque en muchos casos sin haber sido previamente reconocida; la cardiomiopatía hipertrófica, la estenosis valvular aórtica, y las arritmias primarias como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White son causas importantes de muerte inesperada. Pero hay que tener presente que la enfermedad coronaria, frecuentemente asintomática, se encuentra presente en el 80% de las víctimas de muerte súbita (19), pudiendo ser esta la característica debutante en 35 a 50% de los pacientes coronarios (20-22). La relación entre el Ejercicio y los Síndromes Coronarios Debemos tener en cuenta que el proceso aterogenético no es ni lineal ni predecible, frecuentemente nuevas lesiones con alto grado de obstrucción aparecen en segmentos arteriales que sólo meses atrás fueron considerados normales en las coronarioarteriografías (23,24). La progresión no predecible y episódica de las lesiones coronarias se debe al accidente de la placa ateroesclerótica (erosión endotelial, fisura, ulceración, o hemorragia intraplaca), con la subsequente trombosis. La ruptura de la placa se puede deber a diversos factores: la inflamación y/o la infección pueden debilitar la capa fibrosa y facilitar su ruptura. En el caso del ejercicio, el accidente de placa ocurre en relación a fuerzas físicas tales como el incremento en la presión arterial, la vasoconstricción, y particularmente el impacto del flujo sanguíneo en una capa fibrosa delgada e infiltrada de macrófagos, y por consiguiente debilitada (24). Es muy importante tener presente que el síndrome de muerte súbita durante ejercicio en el paciente coronario, no necesariamente está relacionado con el infarto miocárdico, posiblemente es la isquemia miocárdica, con sus graves consecuencias, la fibrilación ventricular y/o la asistolia, los episodios finales más frecuentes (20,21), siendo evidente la asociación entre el ejercicio severo (mayor de 6 METS) y la muerte súbita por arritmias (16,17). La figura 2 ilustra la secuencia de las alteraciones fisiopatológicas que conducen a la isquemia en el paciente coronario. En relación con el síndrome isquémico, es desafortunado apreciar como con frecuencia, erróneamente, se aplican conceptos fisiológicos a condiciones fisiopatológicas, así, los efectos beneficiosos del ejercicio en las personas sanas, son aplicados literalmente a los pacientes coronarios. Uno de los grandes errores en los programas de rehabilitación coronaria se expresa en el concepto de que el ejercicio dilata las arterias coronarias; esto es cierto en relación a las arterias sanas, mas no en las ateroescleróticas. La tabla 3 muestra que mientras que en los vasos normales, la acetilcolina, el incremento del flujo y, la estimulación simpática producen vasodilatación, en los vasos ateroescleróticos se observa vasoconstricción (25). El mismo resultado muestra la figura 1, donde se observa que el ejercicio produce reducción del diámetro coronario tanto en los segmentos irregulares como en los estenóticos (12), induciendo consecuentemente síndromes de robo al vasodilatar segmentos normales.
paciente coronario
De otro lado, Hambrecht en reciente publicación (26), concluye que el entrenamiento físico mejora la vasodilatación de los vasos coronarios epicárdicos y de los vasos de resistencia en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, de la observación de sus propios resultados (fig.3), de los 10 pacientes sometidos a entrenamiento, sólo en uno se observó vasodilatación, en cuatro se observó menor vasoconstricción, y en los cinco restantes persistió el mismo grado de vasoconstricción pre y post ejercicio. Por razones exclusivamente
de conveniencia personal (falta de tiempo, estudios, trabajo u otros),
la mayoría de los ejercicios y/o prácticas deportivas se
efectúan como primeras actividades del día. Coincidentemente,
se ha observado que en las primeras horas después del despertar,
es mayor la incidencia del infarto miocárdico (27,28), y de la
muerte súbita (29). Se considera que uno de los principales factores
detonantes de la isquemia miocárdica es el aumento de catecolaminas
que acompaña al despertar (30,31). El ejercicio sobre todo en el
paciente desentrenado, además de causar incremento en las catecolaminas
plasmáticas, se asocia con activación plaquetaria y reducción
en la actividad fibrinolítica (32). Además, hoy existen
evidencias que en individuos con ateroesclerosis periférica, el
ejercicio submáximo conduce a formación de trombina, y que
la súbita elevación de las catecolaminas y la isquemia local,
pueden acelerar el preexistente potencial protrombótico de la pared
vascular ateroesclerótica (33). Es aparente que los efectos de
las variaciones circadianas en la actividad adrenérgica y el ejercicio
pueden ser sinérgicos, y son detonantes potenciales de isquemia
miocárdica, haciéndose más peligroso el esfuerzo
físico entre las 6 a.m. y 12 m.
coronarios en respuesta a acetilcolina
¿Es el ejercicio, beneficioso o peligroso para el corazón? Las observaciones
de Mittleman y col. (34) en Estados Unidos, y Willich y col. (35) en Alemania
dan luces a este problema. Los autores concluyen que el riesgo de un ataque
cardiaco fue dos veces mayor durante ejercicios severos que durante actividades
ligeras o durante reposo. Ambos estudios ratifican el concepto de que
los individuos activos, regularmente ejercitados, tuvieron menor incidencia
de accidentes coronarios (34,35). Las observaciones de Myerburg y col.
(36) ilustradas en la figura 4, muestran los incrementos
del riesgo absoluto bajo diferentes circunstancias, pudiendo apreciarse
el impresionante incremento del riesgo de los pacientes sedentarios post
infartados cuando son sometidos a un ejercicio severo. Los mensajes son
claros, aunque el ejercicio regular trae beneficios para la salud, el
ejercicio vigoroso, y/o repentino en pacientes coronarios, puede terminar
en tragedia, ya que el riesgo asociado con lograr protección parece
ser mayor que la protección alcanzada (37). Los mayores objetivos de la prevención y rehabilitación coronaria en el siglo XXI irán más allá que pedir actividad física (léase correr); estarán dirigidos al control y erradicación de los grandes factores de riesgo, y mientras tanto, de manera agradable y sin peligros, recomendemos al paciente regresar al placer de caminar!
Bibliografía 1. Kannel, W. B;
Gordon, T. The Framingham Study: Dept. Of Health, Education, and Welfare,
Pubication No.(NIH) 1974; 74-599. |
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