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Luxación
traumática de cadera en una niña de tres años. Dr.
Ricardo Luis Zavaleta Alfaro (*), Resumen La luxación de cadera es una emergencia y es rara en niños, y es el resultado de traumatismos de alta energía, siendo la osteonecrosis aséptica la complicación más frecuente y más grave. El presente trabajo informa el caso de una niña de tres años, que tras una caída de asiento a horcajadas presentó luxación traumática posterior de cadera derecha; ésta fue tratada con reducción incruenta bajo anestesia general y yeso pelvipedio. Se presenta una revisión de la literatura con respecto a las características clínicas y tratamiento de dicha entidad, poniendo énfasis en la técnica de reducción empleada y el seguimiento del caso para determinar la complicación. Palabras Clave: Luxación traumática, osteonecrosis aséptica, técnica de Allis. Summary The hip's dislocation is an emergency and it's not common in children, this is the result of high energy injuries, being the aseptica osteonecrosis the most frequent and serious complication. The following case reports about a three years old girl, who after falling down astride seat suffered a back traumatic dislocation of her right hip. She was treated with close reduction under general anesthesia and pelvipedio's cast. The reviewed literature emphasizes the clinical's characteristic and treatment. Emphasizing in the previously used reduction technique and follow the case to determine any complications. Key words: Traumatic dislocation, aseptica osteonecrosis, Allis's technique. Introducción La luxación de cadera se produce como consecuencia de traumatismos de alta energía, siendo frecuente en individuos jóvenes (1). La luxación posterior es rara en niños y suele asociarse a fractura. La luxación anterior y del obturador son todavía menos frecuentes (2). El diagnóstico
es clínico, basándose en el antecedente de traumatismo violento,
dolor intenso, impotencia funcional, acortamiento del miembro afecto y
posición viciosa del muslo (1). Presentamos un caso de luxación traumática posterior de cadera derecha en una niña de tres años, con reducción incruenta y colocación de yeso pelvipedio; con el propósito de revisar el caso clínico y el manejo de esta entidad poco frecuente. Caso clínico Paciente mujer de 3 años, mestiza, natural y procedente de Trujillo. Ingresó el día 09-06-00 a emergencia del Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray, con antecedente de caída a horcajadas treinta minutos antes del ingreso, con dolor intenso en cadera derecha e impotencia funcional. Al examen clínico se encontró rotación interna, aducción, flexión de cadera y acortamiento de ± 5 cm en miembro inferior derecho. Las radiografías anteroposterior y lateral (figs.1 y 2) revelaron luxación traumática posterior de cadera derecha. Tres horas después ingresa a sala de operaciones, y bajo efectos de anestesia general, se procedió a maniobras de tracción al cenit con cadera y rodilla flexionadas en 90º, tracción de la pierna hacia el cenit y contratracción en ambas espinas iliacas anterosuperiores, lográndose una reducción exitosa, comprobada con equipo de intensificación de imagen. Inmediatamente se colocó yeso pelvipedio con miembro inferior derecho en abducción en ± 30º y ligera flexión de cadera. La evolución postoperatoria fue favorable, y dada de alta al tercer día, con yeso pelvipedio, que fue retirado treinta días después. El 15-08-00 en control por consultorio externo, la paciente no refirió dolor a los movimientos y se observó claudicación de lado derecho.
Discusión La cadera es una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos en los tres ejes: coronal, sagital y vertical (1). La luxación traumática de cadera, sólo en raras ocasiones se produce en niños; debido a que se debe a un traumatismo muy violento, estando siempre presente la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; además puede ir acompañada de diversas fracturas y contusiones (1). La lesión es cuatro veces más frecuente en niños que en niñas, puede aparecer a cualquier edad con una incidencia máxima entre los 4 y 7 años, y entre los 11 y 15 años (4- 6). Los mecanismos de lesión se clasifican con base en la posición de la cabeza femoral desplazada en relación con el acetábulo en anterior y posterior (1, 7 ). La luxación posterior de cadera o retrocotiloidea, es la luxación traumática más frecuente en niños; así en el estudio hecho por la Pennsylvania Orthopedic Society en 51 pacientes, el 80% de las luxaciones son de tipo posterior, el 18% es anterior, y el 4% es central (7, 8). En el Hospital Shriners para niños de México, se registraron entre los años 1984-1996 sólo 10 casos de luxación traumática de cadera en menores de 18 años (9).
En la luxación
posterior de cadera, el paciente se encuentra sentado y generalmente con
un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento,
de adelante hacia atrás contra la rodilla, esta fuerza se transmite
a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral hacia
atrás proyectándose contra el reborde cotiloideo y contra
la cápsula, quedando alojada tras ella. Las características
de este tipo de luxación son antecedentes de traumatismo violento;
dolor en la raíz del muslo; impotencia funcional total; el miembro
afectado está sostenido en flexión, aducción y rotación
medial a nivel de la cadera; en tanto que la rodilla o el pie se apoyan
en la pierna normal; acortamiento aparente y real de dicha extremidad;
la cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos;
cualquier movimiento de la cadera duele y hay un mecanismo de "protección"
a base de espasmo muscular, por lo cual no puede estar de pie o caminar.
La luxación posterior por lo común es de tipo iliaco y la
cabeza femoral está entre la escotadura ciática y el acetábulo
(7). Frente a la evidencia clínica de la luxación de cadera,
idealmente se debe tomar una radiografía antes de la reducción,
para verificar si hay o no fractura del reborde cotiloideo. Se debe tener
cuidado en aquellos casos en que la cabeza desplazada se ubica justamente
detrás del cótilo, con tal precisión que en la radiografía
frontal puede engañar al mostrar que coinciden; por ello se pide
una radiografía de pelvis bien centrada, una de la cadera luxada
anteroposterior y lateral (1, 7). Para evitar las manipulaciones forzadas, conviene usar anestesia general para lograr relajación muscular completa (7). De los varios métodos de reducción cerrada de luxación posterior de cadera, se recomienda el método directo de Allis; comprobando luego, que la luxación está reducida, o si es inestable. El enfermo es acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas; luego un ayudante se carga con todo su peso apoyándose sobre las espinas iliacas, aplastando la pelvis sobre el suelo; el médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical, la rodilla flectada (90o) y el pie entre las rodillas del operador. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con fuerza pero sin violencia, tracciona hacia el cenit logrando que la cabeza femoral ascienda y bruscamente se introduzca en el interior del cótilo (1, 7). Posteriormente, reposo absoluto en cama por un mes e inmovilización de dicha cadera por dos a tres semanas con la colocación de una bota corta en rotación interna moderada o un yeso pelvipedio (por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloideo), evitando la carga de peso en la Cadera afecta por 60 días (1). Debe controlarse el caso radiográficamente cada 6 a 8 meses, por un tiempo no menor de 4 años para adelantarse a la necrosis aséptica parcial o total de la cabeza femoral; sin olvidar el uso de un protector genital para la toma de dichas radiografías de control en resguardo de futura esterilización (1). Las posibilidades de necrosis son mayores mientras más demora la reducción de la luxación (1, 12). De hecho, en los niños cuyas caderas se reducen dentro de las ocho horas siguientes a la lesión, la frecuencia de necrosis avascular es baja, mientras que en aquellos cuyas caderas se reducen al cabo del período de ocho horas o posteriormente, la frecuencia de esta complicación es elevada (aproximadamente 40%) (10, 13 , 14). Dado que en los niños, el borde acetabular es en gran parte cartilaginoso, rara vez se fractura en ellos y el nervio ciático en pocos casos resulta lesionado (10). Bibliografía 1. Luxaciones.
Capítulo Segundo: Patología Traumática. Primera Sección:
Luxación Traumática de cadera. (*) Médico
Asistente del Servicio de Traumatología del Hospital IV Victor
Lazarte Echegaray, Trujillo, Perú. |
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