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La tos y el uso de antitusivos en pediatría Dres.
Luis E. Vega Briceño y La tos como síntoma es probablemente la causa más frecuente de consulta en la práctica pediátrica, razón por lo cual es importante hacer un análisis de las razones que la provocan, las enfermedades que pueden estar detrás de ella, los estudios que deben realizarse y finalmente como se maneja, vale decir cuando usar un antitusivo y cuando no. Comenzaremos analizando los mecanismos que provocan la tos, el primero y más fácil de interpretar es el mecanismo de protección y expulsión de algún cuerpo extraño, que por pequeño que sea, debe ser expulsado de la vía aérea, incluyendo en este mecanismo a la necesidad de expulsión de secreción bronquial, como es lógico este mecanismo es fundamental para evitar los cuadros aspirativos, es un mecanismo de defensa que protege al paciente. El segundo mecanismo es la irritación o inflamación de la vía aérea en alguna parte de todo el tracto, desde la naso faringe, hasta los bronquios inferiores, pasando por la faringe, laringe, cuerdas vocales etc., cualquier factor infeccioso o lesión irritativa que altere la mucosa de la vía respiratoria generará la sensación inevitable de querer eliminar ese factor a través de la tos, por supuesto esta puede ser de diferentes grados. Incluso es posible que la propia tos sea la causa de mayor irritación provocando a su vez más tos, hecho, este último, que se puede ver con mucha frecuencia en niños. Existen además otros mecanismos que pueden ser reflejos que provoquen tos: la irritación pleural, bien sea por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural. La presencia de un foco de consolidación neumónico por distal que sea, puede provocar la tos. De la misma manera es posible que causas a nivel ótico sean la causa de la tos por la inervación de la zona. Finalmente, la broncoconstricción o el espasmo bronquial es otra causa de tos muy frecuente, aunque este mecanismo puede estar implícito en los descritos previamente, pero en pediatría es una causa que cada día se ve con mayor frecuencia. En general debemos comprender que la tos es un síntoma que se presenta por alguna razón que esta allí para darnos una señal de alerta, no es algo casual ni molesto que debemos intentar eliminar sin preocuparnos de lo que la provoca. Luego de hacer el análisis de la tos por sus posibles causas fisiopatológicas, es necesario elaborar las posibles causas etiológicas del síntoma tos, sin estar la lista que presentaremos, ordenada por frecuencia:
Realizada esta pequeña revisión de las causas de tos es evidente que para pensar en el manejo de la misma es crucial el tener en mente todos los diagnósticos antes mencionados, pues el síntoma será mejor controlado al conocer la causa del mismo. Para ello la historia clínica es fundamental, conforme uno avanza más en la práctica y consulta pediátrica reconoce que la anamnesis es definitivamente la mejor ayuda para poder establecer una presunción diagnóstica que concluirá correctamente luego de los análisis o pruebas que uno realice, incluyendo las pruebas terapéuticas. Es entonces la apropiada anamnesis la primera herramienta que se debe utilizar para hacer el diagnóstico de la causa de tos, el tiempo de duración, las horas de presentación, la forma de la tos, si se acompaña de algún otro sonido: estridor o sibilancias, sí tuvo una presentación brusca, que se asocia con síndrome aspirativo, sí se asocia a cuadro febril, disnea o sensación de falta de aire. A esta anamnesis debe sumarse un buen examen físico para que de acuerdo a los hallazgos en el paciente se pueda llegar a presunciones diagnósticas apropiadas. En general el concepto más importante que se debe tener en cuenta es el hecho de conocer al paciente, pues en realidad conforme uno conoce más a su paciente, podrá conocer mejor cual es la más probable causa de tos en el paciente, por ejemplo: es muy poco probable que se piense en asma en un paciente que es conocido desde hace algunos años y en el cual la tos se presenta esporádicamente y nunca relacionada a sibilancias o broncoespasmo, si más bien relacionada a cuadros de rinorrea acuosa, vale decir un resfrío común. Teniendo una presunción diagnóstica, se debe pensar en el manejo de la tos, para ello no esta demás comentar que uno debe tratar la etiología de la tos específica, en el caso de asma, el correcto tratamiento es el broncodilatador o los antiinflamatorios, de acuerdo a la severidad. En el caso de la presencia de un cuerpo extraño, la extracción del mismo será en manejo correcto. Si nos referimos a un cuadro tuberculoso, será el tratamiento de la infección la forma correcta de eliminar la tos. En aquellos casos en que la tos es provocada por causas irritativas, infecciosas virales o bacterianas, en las que la tos se puede presentar como un síntoma realmente molesto, y no nos referimos a molestia para los padres o personas alrededor del paciente sino, molesto para el niño mismo, impidiéndole la correcta alimentación o el sueño, es cuando el médico debe sopesar el uso de antitusivos. Es interesante el revisar la literatura al respecto, uno encuentra una recomendación de la Academia Americana de Pediatría del año 1978 en la que se explica cuales son las causas de tos y los mecanismos pero además presenta la farmacocinética de dos de los antitusivos más conocidos en el mundo, la codeína y el dextrometorfano, ambos derivados opiáceos pero de aparente diferente potencia (1). La codeína tiene además de su posible efecto sedante de la tos, un efecto analgésico importante, el inconveniente está en el hecho que, por su historial o característica opiácea, puede generar sedación y depresión respiratoria, razón por la cual no se recomienda en niños menores de 2 años de edad. Efectos no marcados para el dextrometrofano, el cual a pesar de ser derivado de los opiáceos, carece de propiedades analgésicas o adictivas. Las dosis recomendadas son similares en ambos casos: 1 mg por kilogramo de peso al día, dosis que puede ser repartida entre 3 ó 4 tomas diarias. Es interesante que luego de esa revisión, aparecen una serie de artículos discordantes, en los que se pretende demostrar la utilidad de los antitusivos, pero también existen artículos en donde no se logra demostrar la eficacia de ninguno de los antitusivos mencionados (2-4). En 1997 la Academia Americana de Pediatría vuelve a publicar una revisión donde se comenta la eficacia de los antitusivos, las dosis y medidas a usar, si bien es cierto que en ambas revisiones no se concluye que estos medicamentos tengan realmente efecto como antitusivos, pues no es clara la literatura al respecto, si se hacen las recomendaciones de cómo se deben indicar y las dosis a proporcionar, es mas, ambos medicamentos están aprobados por la Federal Drug Administratión (FDA), permitiendo que incluso puedan ser adquiridas en algunos casos, sin receta médica en cualquier centro comercial (5). Existe una carta al editor respecto a esta última referencia que si bien es cierto no se basa en criterios científicos sólidos, hace referencia al largo tiempo de uso de ambas medicaciones con poco o nulos efectos colaterales, pero si tal vez en la práctica, el efecto tranquilizante de ellas, vale decir el efecto placebo asociado, que como ya hemos comentado no se ha podido demostrar realmente. En otras palabras, esta carta señala un concepto claro al respecto, si bien es cierto estas medicaciones no han demostrado efecto real, se usan en la práctica diaria con mucha frecuencia o aparente efecto benéfico (6). De manera pragmática, podemos señalar que cuando uno se enfrenta a un paciente con tos, debe realizar una anamnesis completa sumado a un examen físico adecuado, la mejor recomendación puede ser no usar antitusivos fácilmente en la primera consulta, menos si es una consulta de emergencia. En el proceso de comprobación de la presunción diagnóstica del paciente y luego del conocimiento y seguimiento apropiado, uno hará uso de su gama terapéutica para el control del síntoma. En aquellos pocos casos en que se trate a un niño con cuadro irritativo de tos que le molesta al paciente, no por ser desconsiderado, pero no es tan importante si le molesta a los padres o tutores; vale decir si le impide alimentarse correctamente, le impide descansar, dormir o pone en riesgo su correcta oxigenación, como es en el caso de la tos por coqueluche, es donde se puede hacer uso de los antitusivos, conociendo sus dosis y efectos colaterales posibles. La mejor indicación es el uso de, codeína o dextrometorfano, a 1 mg. por kilogramo de peso al día, dividido entre 3 ó 4 tomas, pero de manera individual, no asociada a expectorantes, pues esta asociación es contradictoria, ¿cómo se puede hacer expectorar a un niño si se le proporciona un sedante de la tos?. Siempre por el menor tiempo necesario y a la menor dosis posible. Finalmente, la tos es un síntoma frecuente y es probable que uno se vea obligado a utilizar un antitusivo, por lo que su uso no debe ser generalizado, si conocido y controlado. Bibliografía 1. American Academy
of Pediatrics. Committee on Drugs. Use of Codeine and Dextromethorphan
containing cough syrups in pediatrics. Pediatrics 1978; 62:118-122. |