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Factores de riesgo coronario: de Framingham a nuestros días En 1948, una "epidemia" de enfermedades cardiovasculares en USA, forzó a las entidades de salud y al gobierno, a iniciar un gran estudio epidemiológico prospectivo que brindara información evolutiva sobre las diferencias entre las personas que desarrollarían infarto, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca, y las que escapaban de estos problemas. El trabajo fue llevado a cabo por el cardiólogo, internista y especialista en salud pública, el profesor William B. Kannel de la Universidad de Boston y la ciudad escogida fue Framingham, con población estable y cooperante y con una industria diversificada. Fueron reclutados 5200 hombres y mujeres de 30 a 60 años y la previsión inicial fue que durase de 1948 a 1968, aunque después fue extendida. En 1961, Kannel y cols.(1) acuñaron el término "factores de riesgo" (FR), definiendo la naturaleza cuantitativa y aditiva de los diversos factores encontrados en el estudio Framingham, involucrados en la aparición de las enfermedades cardiovasculares. A medida que se fue popularizando el término, pasó a tener una serie de connotaciones:
La definición vino por su propio peso: "el factor de riesgo es una característica personal (demográfica, psicológica, anatómica y fisiológica), que aumenta la posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria o cardiovascular"(2). Y para que esa característica sea considerada como FR, debe tener ciertas cualidades:
Sin embargo, la condición más relevante de un FR, es que su modificación, debe dar lugar a la reducción de la incidencia coronaria en la población. La enfermedad coronaria -como la diabetes, hipertensión y otras- forma parte de las enfermedades ecogénicas, con un fuerte carga genético-ambiental. Las coronariopatías tienen componentes inmutables, no susceptibles de influencia por lo menos en la actualidad (antecedente familiar de coronariopatía, edad superior a 40 años y sexo masculino) y componentes mutables, de importancia sanitaria mundial, por haberse demostrado que dejar los hábitos nocivos, controlar cierta patología y mejorar la calidad de vida de las personas, constituye la forma más económica y eficaz de prevenir la morbi-mortalidad coronaria. En la actualidad se conocen más de dos docenas de FR mutables, algunos con mayor influencia (tabaquismo, dislipidemia e hipertensión arterial) que otros (diabetes, sedentarismo, obesidad, estrés, personalidad, postmenopausia), algunos más llamados "emergentes" (hipertrigliceridemia, homocisteinemia, hipertrofia ventricular izquierda, hiperlipoproteina-a, hiperfibrinogenemia, hiperagregación plaquetaria, elevación de marcadores inflamatorios, etc), y unos cuantos más que se van añadiendo día a día. Todos ellos serían factores independientes, aunque su potencialidad aditiva es conocida al aumentar exponencialmente la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria cuando cohabitan en un mismo paciente. Hay sin embargo un grupo de ellos cuya participación como elementos de riesgo coronario ha sido recientemente explicada con mayor precisión (tabaquismo, dieta) o que aún es cuestionada (estrógenos, actividad física) o que no se conoce bien (actividad sexual) o incluso que en lugar de ser un riesgo podría ser un factor de protección en determinadas circunstancias (alcohol), todo lo cual es motivo de intensa investigación. Hasta hace una década por ejemplo, la explicación que se daba a los pacientes sobre el efecto deletéreo del hábito de fumar era demasiado alambicado; hoy sabemos fehacientemente, que la disfunción endotelial es el mecanismo fundamental no sólo para el desarrollo de la placa ateroesclerótica sino para el desenca- denamiento de isquemia. El alcohol, un clásico FR a dosis grandes, podría ser un factor de protección en bebedores cotidianos de uno o dos tragos al día, comparados con los abstemios, por mecanismos que se describen en el simposio. Otro de los grandes mitos de finales del siglo XX fue el ejercicio, habiéndose pasado del sedentarismo absoluto al abuso y comercialización indiscriminados, propagando conceptos erróneos o "verdades" que nadie ha demostrado, con el consiguiente efecto dañino que ha llevado incluso a la muerte a "autoridades" auspiciadoras de dichas prácticas. Un campo poco conocido es el de la actividad sexual y la cardiopatía coronaria, abundando opiniones más de fantasía que de realidad, entre opositores y propiciadores, en un maniqueísmo nada científico que hasta muy recientemente pocos intentaron aclarar. Gracias al advenimiento de una droga para tratar la impotencia, el tema ha suscitado nuevo interés en la comunidad médica. Y este ha sido el motivo del presente simposio: revisar a la luz del conocimiento actual, algunos factores de riesgo coronario modificables que aún generan controversia, pero que debemos conocer a fin de responder con conocimiento y ponderación, la natural preocupación de los pacientes. Para ello hemos invitado a connotados profesores universitarios con experiencia, a tratar cada tema desde la particularidad de sus especialidades, lo que han realizado con singular acierto, por lo que agradecemos muy sinceramente su participación. Dr. Guillermo Quiroz
Jara Bibliografía 1. Kannel, WB;
Dawber, TR. and Kagan, A. Factors of risk in the development of coronary
heart disease: six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann
Intern Med 1961;55: 33-50. |