Valores referenciales de homocisteína plasmática en adultos aparentemente sanos de Lima-Perú

Mg. Beatriz Kian Tobaru (*)
Dr. Alfonso Zavaleta Martínez-Vargas (**)(***)
Lic. Eduardo Romero Bolognesi (***)

Resumen

El presente estudio de investigación, prospectivo transversal tuvo como objetivo establecer los valores referenciales de homocisteína en hombres y mujeres de 17 a 60 años aparentemente sanos en la ciudad de Lima-Perú. El dosaje de homocisteína plasmática se realizó, en una muestra no probabilística de 229 donantes voluntarios provenientes de Bancos de Sangre de los Hospitales Nacionales Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) y Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) EsSalud, Clínica San Pablo, Laboratorios Odalab S.R.L., alumnos de la Universidad Mayor de San Marcos y Universidad Cristiana María Inmaculada en el periodo de Julio a Noviembre de 1999. Para el dosaje de homocisteína plasmática se utilizó el método de Inmunoensayo de polarización Fluorescente (FPIA). Se evaluó la influencia de la edad sobre la homocisteína plasmática en las sub-poblaciones: de 17 a 31 años (X = 8.43 ± 2.53 µmol/L) y de 32 a 60 años (X = 8.39 ± 2.34 µmol/L). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la homocisteína entre estos dos grupos de edad. Los valores medios de homocisteína plasmática fueron mayores en varones (X = 8.97 ± 2.35 µmol/L ) que en mujeres (X = 7.76 ± 2.39 µmol/L) y no siguen una distribución normal para ambos sexos. Los límites de referencia para homocisteína plasmática en el grupo de donantes estudiado se estimaron mediante método no paramétrico, fueron para el sexo masculino 4.79 y 14.74 µmol/L y para el sexo femenino 4.72 y 13.87 µmol/L.

Palabras Clave: Homocisteína (Hcy), inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA), valores de referencia, plasma.

Summary

This transversal-prospective study was aimed at establishing reference values of homocysteine in apparently healthy men and women aged 17 to 60 in the city of Lima-Peru. The plasma homocysteine dosage was performed on a non-probabilistic sample of 229 volunteer blood donors from the Blood Band of hospitals Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) and Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Clinica San Pablo, Laboratorios Odalab S.R.L., as well as students from the San Marcos University and Maria Inmaculada Christian University from July to November 1999. The Flourescent Polarization Immunoassay (FPIA) was used for this plasma homocysteine dosage. Age influence on plasma homocysteine was assessed on these sub_populations: ages 17-31 (X = 8.43 ± 2.53 µmol/L) and ages 32-60 (X = 8.396 ± 2.34 µmol/L). No significant differences have been found by age regarding homocysteine. Mean plasma homocysteine values were higher on men (X = 8.79 ± 2.35 µmol/L) than on women (X = 7.76 ± 2.39 µmol/L), and there is an abnormal distribution for both sexes. Reference limits for plasma homocysteine in donor study group were estimated through a non-parametric method. Plasma reference limits for men were 4.79 and 14.74 µmol/L and for women were 4.72 and 13.87 µmol/L.

Key Words: Homocysteine, fluorescent polarization immunoassay (FPIA), reference values, plasma.

Introducción

La homocisteína es un aminoácido sulfurado que se halla presente en sangre y se produce normalmente en el organismo por desmetilación de la metionina dietaria, y sus niveles elevados en el plasma son considerados un factor predictivo de riesgo cardiovascular, de accidentes cerebro vasculares y de obstrucción en venas periféricas (1-3).

El metabolismo normal de la homocisteína requiere de la presencia de cantidades adecuadas de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 (Figura 1). La deficiencia de estas tres vitaminas ha sido asociada con niveles altos de homocisteína en sangre. Otras condiciones que provocan elevación de los niveles de homocisteína en sangre incluyen a la insuficiencia renal, el estado heterocigoto de homocisteinuria y mutaciones de la enzima 5, 10 metiltetrahidrofolato reductasa, la leucemia linfoblástica, los cánceres de ovario, mama y páncreas, el consumo del tabaco y el empleo de medicamentos tóxicos antagonistas del folato como metotrexato, fenitoina, carbamacepina, antagonistas de la vitamina B6: teofilina, azarabine y estrógenos (3-12).

Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que la hiperhomocisteinemia plasmática está relacionada con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular (ACV) y enfermedad vascular periférica. Entre ellos el estudio multicéntrico Europeo, realizado por Graham, LM. y col. (13) en 1997, en el que se estudiaron 750 casos con enfermedad arteriosclerótica vascular y 800 controles de ambos sexos, menores de 60 años, se reportó para los sujetos controles, un valor promedio de 9.73 µmol/L, mientras que en los pacientes de enfermedades del sistema cardiovascular los valores promedio fluctuaron entre 22.9 y 24.8 µmol/L (enfermedad arterial coronaria: 22.9 µmol/L; accidente cerebro vascular: 24.8 µmol/L; enfermedad vascular periférica: 24.3 µmol/L), concluyéndose que niveles elevados de homocisteína total en plasma confieren un riesgo de enfermedad vascular independiente de otros factores similares como la hiperlipidemia, tabaquismo e hipertensión.

Una investigación prospectiva realizada en Noruega, por Nigard y col, 1997 (14) ha relacionado los niveles de homocisteína y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.

En el estudio realizado por Stampfer (15) en la Escuela de Medicina de Harvard-Boston en 1992, se estudió a 15,000 médicos americanos quienes se autosiguieron clínicamente más de 5 años, concluyendo que los médicos que obtuvieron niveles superiores al valor control promedio (10,5 ± 2 µmol/L) presentaron tres veces más riesgo de sufrir procesos cardiovasculares.

Lobo, A. y col. (16) reportaron un estudio efectuado en Ohio USA en 1999 sobre la reducción de niveles de homocisteína en la enfermedad arterial coronaria utilizando dosis bajas de ácido fólico (400ug/día) combinado con vitaminas B6 (5mg/día) y B12 (1mg/día); comparados con placebo luego de 30 y 90 días. Los resultados mostraron concentraciones más bajas de homocisteína a los 30 y 90 días de tratamiento que la línea base pretratamiento en los pacientes tratados con ácido fólico y vitaminas B6 y B12.

Por otro lado, Vila, N. y col. (17) reportaron en 1998, los niveles de homocisteína en 80 pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico, confirmado por exploración neurológica, prueba de neuroimágen, Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RMN). En este estudio, el 20% de los pacientes con infarto cerebral presentaron concentraciones elevadas de homocisteína.

Figura 1

Metabolismo de la homocisteína

Algunos estudios (Malinov, 1994, Asociación Americana de Patólogos Clínicos, 1998) han sugerido que el uso de las pruebas de laboratorio para la determinación de los niveles de homocisteína plasmática puede mejorar la valoración del riesgo, particularmente en pacientes con historia personal o familiar de enfermedad cardiovascular (1, 12).

Dado a que no existen estudios previos de los niveles de homocisteína en la población peruana hemos considerado necesario dar a conocer las ventajas de ésta nueva prueba diagnóstica identificando a la hiperhomocisteinemia como un nuevo factor de riesgo cardiovascular. En este sentido el estudio aportaría las bases para nuevos estudios de riesgo cardiovascular en la población peruana.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, prospectivo, transversal, aplicado a salud pública. El universo de estudio estuvo constituido por personas que acudieron a los Bancos de sangre de los hospitales nacionales de EsSalud Guillermo Almenara Irigoyen y Edgardo Rebagliati Martins, clínica San Pablo, Laboratorios Odalab S.R.L., Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Universidad Cristiana María Inmaculada, en los meses de Julio a Septiembre de 1999.

Como criterios de inclusión se consideraron sujetos clínicamente sanos, mayores de 17 años y menores de 60 años, que no estuvieran recibiendo medicación y con un periodo de ayuno previo de 12-14 horas, y valores normales de Colesterol y triglicéridos, a quienes se les practicó una encuesta para la verificación de los criterios de exclusión y se consignó los datos de filiación, sexo, edad y procedencia. Como criterios de exclusión se incluyeron: edad menor de 17 años y mayor de 60, historia de cáncer previo, historia de uso de medicamentos que alteran los niveles de homocisteína plasmática (antagonistas del folato como metotrexato, fenitoina, carbamacepina, antagonistas de la vitamina B6: teofilina, azarabine y estrógenos) u otros medicamentos, historia de insuficiencia renal, consumo de tabaco, o valores anormales en el perfil lipídico.

Cumplieron los criterios de selección 229 personas, 123 personas del sexo masculino y 106 del sexo femenino, quienes constituyeron la muestra de estudio.

Obtención y procesamiento de las muestras de sangre

Las muestras de sangre fueron recolectadas por punción venosa, utilizando agujas de 21x1 mm, en tubos vaccutainer estériles sellados al vacío, de 12x75 mm de capacidad conteniendo EDTA tripotásico. Las muestras sanguíneas se codificaron, y se centrifugaron antes de 1 hora de colectada la muestra. Las muestras de plasma que no se pudieron procesar en el día se almacenaron en congelación a - 20ºC hasta su determinación, a fin de mantener la estabilidad de las mismas.

Ensayo de homocisteina

Para las determinaciones de homocisteína plasmática se utilizó 50 ul de plasma y el sistema IMX (Analizador automatizado de inmunoensayos Nº 8389-59 de Abbott Laboratorios modelo 30179), y el Módulo Metabólico Nº 06A22-04 de Abbott Diagnostics. El sistema IMX, utiliza el método de inmunoensayo de polarización fluorescente combinando las tecnologías de unión competitiva de anticuerpos a las proteínas y la polarización fluorescente para la determinación cuantitativa de los anticuerpos ligados (18). Para los ensayos de homocisteína se empleó el kit comercial de reactivos IMX system homocisteína (100 determinaciones por kit) de Abbott Laboratories, que incluye los calibradores y los controles respectivos.

Análisis estadístico

Las variables estudiadas fueron: Niveles de homocisteína plasmática, edad, sexo, talla, peso, área de superficie corporal. Para el análisis estadístico se determinó la media, desviación, estándar y rango de las diferentes variables. Para el análisis de los datos se utilizó el software estadístico SPSS para windows versión 10. Para evaluar la normalidad de los datos se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de significancia de Lilliefors. Para comparar la diferencia de niveles de homocisteína en función del sexo se realizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney (19- 21).

La relación entre área de superficie corporal fue estudiada mediante análisis de correlación, para los modelos lineal, potencial, logarítmico, polinómico y exponencial. Para determinar el área de superficie corporal en metros cuadrados, a partir del peso y la estatura, se utilizó la fórmula de DuBois: A= E0.725 x P0.425 x 0.007184 (E = estatura, P = peso).

Resultados

En el estudio cumplieron los criterios de inclusión una muestra de 229 sujetos aparentemente sanos. En la Tabla Nº 1 se muestran las medidas de tendencia central y dispersión de las variables, edad, peso, talla y homocisteína plasmática en 229 voluntarios aparentemente sanos de Lima. La distribución de los valores de homocisteína plasmática en la población estudiada no siguió una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov, P-value = 0.071). La media poblacional de homocisteína plasmática fue de 8.41 ± 2.44 µmol/L (Tabla 1). Los valores mínimo y máximo de homocisteína plasmática encontrados en la muestra fueron de 3.61 y 15.2 µmol/L respectivamente (Tabla 2).

No se encontró relación entre los valores de homocisteína plasmática, y las variables talla ni peso. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de homocisteína plasmática en las sub-poblaciones de 16 a 31 años (X = 8.42 ± 2.52 µmol/L (Figura 2) y de 32-60 años (X = 8.38 ± 2.34 µmol/L (Figura 3).

Los valores medios de homocisteína plasmática en varones fueron de 8.97 ± 2.35 µmol/L. Los valores medios de homocisteína plasmática en mujeres fueron de 7.76 ± 2.39 µmol/L. En la Figura 4 se muestra que la mediana (p50) del sexo masculino es mayor que la mediana del sexo femenino (U de Mann Whitney, z = 4.291, p = 0, 000), por lo que es necesario estimar los valores límites o de referencia para cada sexo en particular. Asimismo, los valores de homocisteína plasmática en ambos sexo no sigue una distribución normal.

Los límites de referencia para homocisteína plasmática en el grupo de donantes estudiado, se estimaron mediante el método no paramétrico a un nivel de confianza del 95%. Los límites de referencia de homocisteína plasmática encontrados fueron: para el sexo masculino, 4.79 y 14.74 µmol/L y para el sexo femenino 4.72 y 13.87 µmol/L (Tabla 2).
Ninguno de los cinco modelos matemáticos de correlación aplicados para la evaluación de la relación existente entre los valores de homocisteína plasmática y área de superficie corporal mostró significación estadística: lineal (R2 = 0.0536), logarítmico (R2 = 0.0561), potencia (R2 = 0.0645), exponencial (R2 = 0.0620), polinómico (R2 = 0.0614).

Discusión

Los niveles elevados de homocisteína plasmática son considerados como factor de riesgo en patologías vasculares, por lo que el interés en su estudio se ha incrementado recientemente. A pesar de que esta metodología se viene utilizando en otros países, no se hallaron antecedentes de estudios realizados en el Perú sobre valores referenciales de homocisteína por lo que este estudio permite comparar los valores de homocisteína plasmática obtenidos en sujetos sanos residentes en la ciudad de Lima, y compararlos con los valores referenciados en la literatura internacional.

Bunout. y colaboradores (22) han reportado diferencias en los niveles de homocisteína plasmática en hombres y mujeres chilenas aparentemente sanos. Los valores medios encontrados fueron 9.7 ± 6 y 7.0 ± 3.1 µmol/L para hombres y mujeres respectivamente. Asimismo no hubo diferencia con respecto a la edad en el rango de 22 a 78 años. En el presente estudio los resultados encontrados fueron similares, para voluntarios sanos en el rango de 17 a 60 años. En ellos, los niveles de homocisteína obtenidos para hombres y mujeres fueron de 8.97 ± 2.35 y 7.76 ± 2.39 µmol/L respectivamente, siendo mayores en el sexo masculino.

Figura 2

Homocisteína plasmática Grupo de edad: 17-31 años

Figura 3

Homocisteína plasmática Grupo de edad: 32-60 años

Graham y col. (13) en su estudio realizado en Dublín, Irlanda, en el que participaron 19 centros en 9 países europeos, midieron las concentraciones de homocisteína en plasma en 750 pacientes con aterosclerosis y 800 donantes de ambos sexos y menores de 60 años, encontrándose diferencia significativa en los niveles de homocisteína entre los pacientes con arteriosclerosis y los controles no arterioscleróticos. Se encontraron valores medios de 11.25 y 9.3 µmol/L en hombres y mujeres respectivamente. Estos autores observaron además que una elevación en los niveles de homocisteína confería un factor de riesgo independiente de enfermedad vascular similar al de otros factores de riesgo, pero tenían un efecto multiplicativo en fumadores y en sujetos hipertensos, por lo que sugirieron controlar la hipertensión y la abstención del tabaco. Comparando los resultados obtenidos por Graham y col. con los obtenidos en nuestro estudio efectuado en donantes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 17 y 60 años, los valores de homocisteína plasmática media hallada por nosotros (8.41 ± 2.44 µmol/L) se encuentran en el mismo rango que aquellos reportados por Graham y col. (13).

Nigard y col. (14) en su estudio realizado en el Hospital de Hankeland, Noruega en 1997, utilizando el método cromatográfico (HPLC) encontraron una fuerte asociación entre concentraciones de homocisteína en plasma y mortalidad total de los pacientes con enfermedad coronaria documentada angiográficamente. La relación entre homocisteína y mortalidad fue más fuerte para concentraciones de homocisteína mayores de 15 µmol/L. El nivel máximo de 9 µmol/L de homocisteína plasmática se tomó como valor de referencia para el grupo control y se consideró como un fuerte predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. En el presente estudio, en el que hemos empleado el sistema de inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA), nuestros valores máximos de referencia son mas altos (14.23 µmol/L), que los reportados por Nigard y col. (14).

Figura 4

Homocisteína plasmática según sexo

Hankey y col. (10) en su reporte sobre homocisteína y enfermedad vascular publicado en Australia en 1999 revelaron resultados con intervalos normales para homocisteína plasmática de 5-15 µmol/L, incremento moderado a valores entre 16 y 30 µmol/L, e incremento severo a valores mayores de 30 µmol/L. Los intervalos normales (5-15 µmol/L) fueron similares a los niveles hallados en nuestro estudio (4.79 a 14.23 µmol/L).

Palma y col. (23) publicaron en 1996 un estudio realizado en Lisboa, Portugal y revelaron la importancia de la homocisteína como factor de riesgo en accidente cerebro vascular. Definieron hiperhomocisteinemia a aquellos niveles que excedan a 13.1 µmol/L, considerando como valor referencial valores iguales o menores a 13.1 µmol/L. En nuestro estudio hemos encontrado niveles menores o iguales a 14.13 µmol/L, para la muestra de población aparentemente sana residente de Lima.

Finalmente, luego de evaluar la existencia de normalidad en los valores de homocisteína plasmática en las muestras de varones y mujeres incorporados en nuestro estudio, se observó la ausencia de normalidad en la muestra (Prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de significancia de Lillieforts). En tal sentido, corresponde la determinación de los valores de referencia, por el método no paramétrico. Así, los valores de referencia determinados para hombres y mujeres según el método no paramétrico fueron de 4.79 y 14.74 µmol/L para varones y de 4.72 y 13.87 µmol/L para mujeres.

Los métodos utilizados tradicionalmente para la determinación de homocisteína plasmática han sido los cromatográficos, fundamentalmente el método de cromatografía líquida de alta performance (HPLC). Este método incluye un tratamiento previo de la muestra en columnas de derivatización, el uso de un detector fluorescente, un tiempo de realización de la prueba alrededor de 5 horas, lográndose una sensibilidad analítica 0.5 µmol/L (24, 25). El método empleado en este estudio, que utiliza el sistema de inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA), es a diferencia del método cromatográfico, un sistema totalmente automatizado, que requiere solo una centrifugación previa de la muestra sanguínea como pretratamiento, y un tiempo de realización de la prueba de aproximadamente 1 hora, alcanzando una sensibilidad analítica comparable de 0.5 µmol/L (18).

Finalmente consideramos que la presente investigación sobre la determinación de valores referenciales de homocisteína plasmática, apoyará al clínico en la interpretación del valor observado frente a los valores de referencia relevantes en la detección temprana de la enfermedad vascular, estudio de los cambios fisiológicos, diagnóstico diferencial, monitoreo de la respuesta a las terapias, permitirá evaluar el estado de salud individual o de poblaciones e identificará a individuos con riesgo a sufrir enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones

1) Los niveles de homocisteína plasmática hallados no variaron con respecto a la edad, peso y talla; pero si variaron con respecto al sexo.

2) El valor promedio de homocisteína plasmática en hombres (8.97 ± 2.35 µmol/L) fue mayor que en las mujeres (7.76 ± 2.39 µmol/L).

3) Los valores referenciales hallados en el presente estudio, según método no paramétrico fueron 4.79 y 14.74 µmol/L para hombres y 4.72 y 13.87 µmol/L para mujeres. Niveles similares a los publicados en la literatura internacional (<15 µmol/L).

4) No se encontró relación entre la homocisteína plasmática y el área de superficie corporal en la población estudiada.

Agradecimientos

• A los Laboratorios Abbott, Perú, División Diagnóstica por el donativo de los Kits de IMX empleados en este trabajo.
• Al Dr. Rolando Kanashiro, Departamento de Patología Clínica del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud, por las facilidades brindadas para la realización del estudio.
• A Amelia Chu, Leonor Aliaga y al personal del Departamento de Inmunodiagnóstico del mismo hospital, por el apoyo técnico brindado.

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(*) Magister en Laboratorios de Salud. beatrizkian@yahoo.com
(**) Laboratorio de Farmacología, Departamento de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), A.P. 5045, Lima 100, Perú. azmv@upch.edu.pe
(***) Área de Investigaciones, Cedro, Lima-Perú.