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Evaluación clínica y diagnóstico de cáncer de tiroides en niños Dres.
Carlos Del Aguila Villar (*)(**), Resumen El presente trabajo tiene como objetivo reportar los casos de cáncer de tiroides en niños diagnosticados en el Instituto de Salud del Niño (ISN) analizando los criterios clínicos de diagnóstico y tratamiento de los casos estudiados. Se realizó un estudio retrospectivo de casos diagnosticados de cáncer de tiroides en pacientes admitidos en el ISN durante los años 1981 al 2000, se presentan las características clínicas, los estudios de ayuda diagnóstica, el tratamiento y seguimiento de dichos casos. Se recopiló un total de nueve casos confirmados con estudio anátomo-patológico de carcinoma de tiroides. Los casos fueron en su totalidad del sexo femenino, de 11.14±1.57 años de edad, el motivo principal de consulta fue una tumoración cervical anterior de 3.4±1.96 cm. El tiempo de evolución fue de 12±11.24 meses. Los casos fueron sometidos a biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), estudios gammagráficos y hormonales para definir la patología y posteriormente ser sometidos a cirugía. A todos los pacientes se les realizó tiroidectomía casi total (9/10). Tres pacientes requirieron disección radical modificada. Todos los casos presentaron hipocalcemia y disfonía leves transitorias. Los resultados de anatomía patológica correspondieron a carcinoma papilar (3), carcinoma papilar con foco folicular (3) y carcinoma folicular (3). Durante el seguimiento se les realizó estudios de rastreo con I-131 y los casos positivos fueron sometidos a terapia ablativa con I-131, además, de terapia supresiva con hormonas tiroideas. Dos casos presentaron metástasis pulmonar desde los 5 meses post-quirúrgico y 3 compromiso ganglionar en la anatomía-patológica. Se discuten los resultados y se proponen pautas de manejo considerando la experiencia encontrada y la literatura internacional acerca del diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides en niños. Se resalta la importancia de la palpación de cuello como examen clínico de rutina y la realización de la tiroidectomía total o casi total para un mejor pronóstico y manejo de casos en forma multidisciplinaria. Palabras clave: cáncer de tiroides, carcinoma papilar, carcinoma folicular. Summary The objetive of this study is to report the cases of thyroid cancer at children in the Instituto de Salud del NiZo (ISN). The clinical criteria for diagnosis and treatment are analyzed. A retrospective study of the patients admitted to the ISN with thyroid cancer between the years 1981 to 2000 was carried out. The clinical data, diagnostic methods, treatment and follow up the patients are presented. Nine cases were studied. All of them were confirmed as thyroid cancer by the pathologist. All cases were girls, the average age was 11.4 ± 1.57 years. The main reason for consultation was anterior cervical tumor , of an average diameter of 3.4 ± 1.96cm. The average time between the parents noticed the tumor and the first consultation was 12 ± 11.24 months. The studies that were carried out were: fine needle aspiration biopsy, cintigraphy and hormonal assays. Once the cytology was defined, the cases were admitted for surgical treatment. Almost total thyroidectomy (9/10) was performed in all the cases. In three cases a modified radical surgery was carried out. All cases had transient hypocalcemia and mild disfonia. The pathologist results of the surgical specimens were: 3 cases had papilar carcinoma, 3 had papilar-folicular carcinoma and 3 had folicular carcinoma. During the follow up, scans with I-131 were carried out and the positive cases were given ablative therapy with I-131 with suppressive dose of thyroid hormone. Two cases had metastasis to the lung after 5 months of surgery and three had metastasis to lymph nodes confirmed by the pathologic study. The results are discussed and guidelines for the management are proposed considering these experience and other similar reports about the diagnosis and treatment of thyroid cancer in children. The physical examination of the neck is important during the rutine assessment of a patient. The effectiveness of the fine needle aspiration biopsy previous the decision for total or almost total thyroidectomy is enhanced and it will contribute to a better prognosis and management of the cases in a multidisciplinary process. Key words: .thyroid cancer, papillary carcinoma, follicular carcinoma. Introducción El cáncer de tiroides constituye menos del 1% de los cánceres en el ser humano. La incidencia anual a nivel mundial oscila entre 0.5 y 10 casos por 100,000 en la población en general (1). En la edad pediátrica representa el 0.5 al 1% de todos los cánceres (2). Las tasas de incidencia en niños y adolescentes varían de 0, 2 a 5 por un millón de habitantes por año (3). La forma de presentación clínica más frecuente del carcinoma de tiroides consiste en la aparición de uno o varios nódulos tiroideos. Entre el 2 y 50% de los nódulos tiroideos solitarios tienen un carcinoma (4- 6). Existen 4 tipos histológicos de tumores tiroideos: papilar, folicular, medular y anaplásico. Los tumores diferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de las células foliculares y suponen el 89% de los tumores epiteliales malignos (7). El carcinoma papilar es un tumor de crecimiento lento y origina metástasis a través de los linfáticos a las adenopatías cervicales. Por otro lado, el carcinoma folicular, también de crecimiento lento, presenta una diseminación hematógena a distancia, fundamental-mente a huesos, pulmones, cerebro y mediastino. El carcinoma medular deriva de la células parafoliculares que sintetizan calcitonina, puede presentarse en una forma no familiar esporádica, familiar aislada y como parte de la neoplasia endocrina múltiple 2A y 2B (NEM 2A y NEM 2B). Su pronóstico es menos optimista comparado con el resto de carcinomas diferenciados especialmente el NEM 2B. El carcinoma anaplásico es altamente maligno con gran poder de invasión local y de producir metástasis, el pronósti-co es pobre. La biología molecular y la genética han permitido identificar oncogenes que se expresan en estos tumores (7); así, el oncogen "ras" está presente en el 50% de los carcinomas foliculares. La mutación del gen "gsp" y la presencia del gen "ret" y del gen "trk"se han demostrado en el carcinoma papilar. Por su parte, el protooncogen "ret" es el responsable de las NEM tipo 2A y una mutación de ésta se ha identificado como responsable del NEM 2B. Por otro lado, la mutación del gen supresor tumoral "tp53", que codifica una proteína que inhibe la proliferación celular, es más frecuente en el carcinoma anaplásico. El aumento de la incidencia de cáncer de tiroides entre 1951 y 1970 se relacionó con la introducción de la radiación de cuello en la década del cuarenta para el tratamiento de patologías benignas como la hipertrofia del timo, amígdalas y linfadenopatía cervical (8). Sin embargo, existen factores genéticos, que juegan un rol fundamental en el desarrollo del carcinoma medular de tiroides que presenta una herencia autosómica recesiva; y con menor frecuencia en los casos de carcinoma papilar. Se ha descrito casos de carcinoma papilar en relación a síndromes genéticos conocidos (Síndrome de Gardner, carcinoma colónico familiar, Síndrome de Cowden) e inclusive se ha reportado alteraciones genéticas como traslocaciones, en un caso de carcinoma papilar asociado a retardo mental, retardo del crecimiento y otras alteraciones (9). Existe controversia acerca de la relación entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides. Se ha reportado que el 25% al 32% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto pueden desarrollar cáncer de tiroides (10-12). De otro lado se ha mencionado que los estrógenos podrían desempeñar un papel fundamental como factor promotor del cáncer de tiroides sobre todo en mujeres jóvenes (13). Se han propuesto otros factores de riesgo como el déficit de Yodo o la TSH elevada ambos como factores bociógenos (14). En la actualidad existen contradicciones en relación al manejo de estos pacientes. En el presente trabajo se reportan nueve casos y se analizan los datos de trabajos de investigación publicados. El propósito del estudio es revisar las pautas de diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides en el Instituto de Salud del Niño en relación a la evidencia científica. Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes portadores de cáncer de tiroides admitidos en el Instituto de Salud del Niño durante los años 1994 al 2000. Los datos clínicos consignados fueron: sexo, edad, tiempo de enfermedad, motivo de consulta, signos al examen físico, estadío puberal, procedimientos diagnósticos realizados tales como: Biopsia aspiración con aguja fina (BAAF), Gammagrafía, dosaje de Tirotropina (TSH) y Hormonas tiroideas (T3, T4), tipo de cirugía efectuada, hallazgos de anatomía patológica, tratamiento aplicado y evolución de los pacientes con resultados de rastreo corporal total con I-131 y tiroglobulina. Los datos se presentan tabulados para el análisis y comentario. Resultados Se recopiló
un total de 9 niños con diagnóstico de cáncer de
tiroides confirmado por anatomía patológica. Con referencia
al sexo, los nueve casos correspondieron al sexo femenino. La edad promedio
fue de 11.22 ±1.57 años de edad. El principal motivo de
consulta fue la presencia de una tumoración cervical anterior.
El tiempo de evolución fue de 12±11.24 meses.
Los resultados del BAAF realizados a los nueve pacientes fueron: negativo a neoplasia en un caso, carcinoma folicular en tres casos, carcinoma papilar en tres casos y cambios degenerativos o atipia en dos casos ( Tabla 2). Los 9 casos fueron sometidos a gammagrafía cuyos resultados fueron informadas como áreas hipocaptadoras o nódulos fríos ( Tabla 2). Los valores de TSH y T4L estuvieron dentro de límites normales, excepto un caso que mostró TSH elevado con hormonas tiroideas normales.
Las pacientes fueron sometidas a tiroidectomía casi total (9/10) en todos los casos y a disección ganglionar radical modificada en 4 casos. Las complicaciones post-quirúrgicas fueron hipocalcemia y disfonía leve transitorias a excepción de un caso en el cual persiste dichas complicaciones después de 5 años de seguimiento. Los resultados de
anatomía patológica fueron: Carcinoma papilar en tres casos,
carcinoma folicular en tres casos y carcinoma papilar con componente folicular
en tres casos. Se encontró compromiso ganglionar en 4 casos, dos
de ellos con carcinoma papilar y dos con carcinoma papilar con variante
folicular ( Tabla 2). Los rastreos con I-131 fueron realizados en los 9 pacientes. Se encontró restos tiroideos en 3 casos. En otros dos casos se encontró captación a distancia. Un caso, con carcinoma folicular, presentó captación pulmonar (16 meses post-quirúrgico) y otro, con carcinoma papilar y foco folicular, presentó restos tiroideos más captación pulmonar (5 meses post-quirúrgico) ( Tabla 3). En cuatro casos no se detectaron metástasis.
Los valores de tiroglobulina, realizados durante el seguimiento, fueron consignados en 4 casos: dos casos con 18.2 y 24 µg/dl respectivamente y hallazgo de restos tiroideos durante el rastreo, 8.6 µg/dl en un caso con captación en pulmones y 11.8 µg/dl en un caso con restos tiroideos más captación en pulmones. Los pacientes con hallazgos positivos en sus rastreos recibieron tratamiento ablativo con I-131, 50 mCi en el caso de las pacientes con restos tiroideos y 100 mCi en el caso de la paciente con restos tiroideos y captación en pulmones ( Tabla 3). Todos los pacientes recibieron terapia supresiva con levotiroxina. Discusión Los hallazgos clínicos de tumoración cervical anterior y adenopatías fueron los signos predominantes en nuestro estudio. La presentación de nódulos tiroideos en los niños es muy baja comparada con adultos (15). Estudios sobre la prevalencia de malignidad en estas lesiones varía entre 2% a 50%, por lo que la presencia de un nódulo tiroideo, sólido, solitario o un bocio asociado a linfadenopatía debe ser sometido a estudio. Debemos resaltar que la palpación del cuello debe constituirse en parte del examen médico de rutina para una detección temprana de esta patología, especialmente a partir de la infancia. El tiempo de enfermedad a la primera consulta fue de 12±11.24 meses, lo cual coincide con la literatura que describe un tiempo de latencia entre los síntomas y el diagnóstico mayor a 6 meses (16,17). Todos nuestros pacientes fueron del sexo femenino. La literatura internacional muestra un predominio del sexo femenino en una relación que va entre 1.9 y 2.5 a 1, aunque en algunas series se ha demostrado lo contrario, tal vez, por el grupo etáreo, en vista de que se ha demostrado que, en la primera década de la vida, el predominio de casos con carcinoma de tiroides suele ser el masculino en el orden de 0.75 a 1 (18,19). Este fenómeno podría estar relacionado a los cambios hormonales que acompañan a la pubertad, en nuestro estudio todos los casos fueron púberes. En forma similar a lo encontrado en la literatura, se observó una presentación de casos entre los 9 y 14 años. Se refiere que la edad de presentación más frecuente se sitúa entre los 10 y 14 años en ambos sexos (17). Otras evidencias clínicas de malignidad deben ser considerados como el antecedente de radiación, crecimiento rápido del nódulo, disfonía y disfagia. La radiación ionizante es el único factor de riesgo en que se ha demostrado tener causa efecto como lo sucedido en Hiroshima y Nagasaki, en Bikini, en Windscale, en Nevada-Utah y recientemente en Chernobyl, Belorusia. Es en esta última en el cual se ha demostrado que la exposición a radiación está relacionada a aparición de carcinoma tiroideo en un tiempo menor y con mayor presencia de recurrencias locales y metástasis (20,21). En nuestro estudio no encontra-mos antecedentes de radiación ni tampoco una correlación evidente entre cáncer de tiroides y zonas con deficiencia de yodo. En el presente estudio, se corrobora la importancia de la BAAF como ayuda diagnóstica. La sensibilidad de este procedimiento varía entre 68% al 98% y su especificidad varía entre 72% al 100% 22. Los estudios que documentan la prevalencia de malignidad en nódulos tiroideos detec-tados por BAAF muestran que este procedimiento es útil, costo-efectivo y puede ser utilizado como screening para limitar el número de resecciones de tiroides (6). Por otro lado, sus limitaciones como la existencia de falsos negativos (uno en nuestra serie), la imposibilidad de diagnosticar con certeza las neoplasias foliculares, las dificultades con lesiones inaparentes u ocultas (que han mejorado con la incorporación de la BAAF dirigida con ultrasonografía) y la dificultades propias de la técnica aplicada (material insuficiente), así como la experiencia del patólogo deben ser consideradas. Según la literatura, del total de nódulos tiroideos sometidos a gammagrafía, entre el 40% a 70% son catalogados como "fríos", de estas lesiones, entre el 17% a 36% son malignos. Los nódulos calientes representan el 5% de los nódulos tiroideos y pueden ser malignos en un 2% a 18% (15). Sin embargo, otros reportes recomiendan la biopsia abierta en todo nódulo sólido tiroideo solitario o bocio asociado a linfadenopatía en niños, adolescentes y adultos jóvenes (15). Adicionalmente, en algunos reportes refieren que si el BAAF no puede ser realizado en niños muy jóvenes la cirugía puede ser usada para identificar la causa de un nódulo tiroideo hipofuncionante (23). Se considera que, dado el estadío avanzado de la enfermedad en el momento de diagnóstico y el elevado riesgo de metástasis a distancia, el tratamiento de elección es la tiroidectomía total y la casi total (Near Total thyroidectomy). Otras ventajas de estos procedimientos son el evitar dejar tejidos residuales afectados dado que, entre un 30% a 87%, son de carácter multicéntrico (17) y el de facilitar el diagnóstico de metástasis a través de los rastreos de cuerpo entero con I-131 y el seguimiento con el dosaje de tiroglobulinas (Tg). Adicionalmente, se recomienda la tiroidectomía total si la terapia ablativa con I-131 no va a ser dada (24). Con respecto a la tiroidectomía subtotal, se ha demostrado que no influye sobre la mortalidad ni sobre la recurrencia del tumor (25). El riesgo de hipoparatiroidismo (25%) y de lesión del nervio laríngeo recurrente van a favor de cirugías más conservadoras, sin embargo, en nuestra casuística, hemos podido encontrar hipoparatiroidismo transitorio y disfonías leves, a excepción de un caso, que justifican el procedimiento. La experiencia del cirujano es determinante para la elección del tipo de cirugía, algunos recomiendan que aquellos centros con bajas tasas de complicaciones post-quirúrgicas (5% o menos) pueden considerar la tiroidectomía total o casi total, mientras que, aquellos centros con más del 10% de complicaciones podrían adoptar solamente la remoción completa del tumor (26). Las metástasis linfáticas y pulmonares en niños son más altas que en adultos (17,18) En el presente estudio, se corrobora la mayor presentación de metástasis ganglionar por carcinoma papilar y la asociación entre carcinoma folicular y metástasis pulmonar. La presencia de metástasis ganglionar no afecta la sobrevida de los pacientes, a pesar de ello, se evidencia una mayor prevalencia de recurrencia, metástasis a distancia y una menor tasa de casos libre de enfermedad (16,23,24). En este sentido, la disección radical ha sido reemplazada por la disección radical modificada (16). La resección profiláctica de los ganglios tampoco mejora el pronóstico (27). La literatura menciona que el cáncer de tiroides en la infancia se caracteriza por una mayor frecuencia de metástasis, especialmente pulmonar, mayor incidencia de recurrencias pero se asocia a un mejor pronóstico (18).
La Tg, componente producido por el tejido tiroideo, es un marcador de seguimiento para el carcinoma tiroideo. Niveles de Tg mayores de 5 ng/mL en pacientes sometidos a terapia supresiva con hormona tiroidea, o más de 10 ng/mL en pacientes con estado hipotiroideo sugiere la necesidad de investigar enfermedad persistente o recurrente (22). Cabe señalar que la presencia de anticuerpos contra la tiroglobulina puede dificultar la interpretación de este marcador por lo que su dosaje debe ser realizado conjuntamente.
Se menciona que la tasa de recurrencia de la enfermedad a los 20 años es de 30% (14) por lo que se requiere de controles continuos basados en la clínica, el dosaje de tiroglobulina y la realización de rastreo de cuerpo entero con I-131. Se recomienda que la realización del rastreo se inicie entre la 3ra semana y los 3 meses post-quirúrgico como ya se ha establecido en la literatura. La frecuencia de los seguimientos posteriores dependerá de los hallazgos clínicos, los niveles de tiroglobulina y los resultados del rastreo con I-131 para lo cual se han delineado algunos protocolos de seguimiento (28, 29). El tratamiento ablativo con I-131 constituye la alternativa de elección en caso de restos tiroideos y/o metástasis a distancia. Dicho tratamiento mejora la sobrevida en los pacientes con carcinoma tiroideo (24). Una situación especial es la presencia de tiroglobulina elevada con rastreo corporal negativo. Ante esta circunstancia, algunos estudios no consideran dar mayores dosis ablativas de I-131 a pacientes más jóvenes porque se ha evidenciado que los niveles de Tg continúan declinando sin dosis adicionales de I-131. Se piensa que posiblemente, este fenómeno esté relacionado a un efecto "tumoricida" retardado de las dosis ablativas previas (18). En este sentido la tendencia actual de dar dosis adicionales de I-131 a niños con tiroglobulina alta y rastreos negativos está limitada por los riesgos de la exposición a la radiación y por la falta de evidencia suficiente de beneficio para sugerir dicho tratamiento (18, 30).
Las complicaciones de las dosis ablativas con I-131 en niños son menores que en adulto. El uso de I-131 se ha relacionado a fibrosis pulmonar, leucemia sin embargo esto no ha sido demostrado. El aumento de incidencia de inferti-lidad, prematurez o anomalías congénitas en pacientes tratados a la edad de 6 a 20 años tampoco ha sido demostrado (16,18). Sin embargo, se ha reportado oligospermia en pacientes tratados con I-131 (18). A pesar de la evidencia no demostrada al momento, es recomendable realizar controles de hemograma y función respiratoria realizadas previa y posteriormente al tratamiento ablativo (18). El consenso de dar
tratamiento con hormona tiroidea ha demostrado su beneficio terapéutico
en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides disminuyendo la recurrencia
y la tasa de mortalidad. Se menciona que el tratamiento con hormona tiroidea
debe mantener los valores de TSH dentro de rangos normales e incluso por
debajo de ésta (entre 0.05 y 1.0 mU/L) en pacientes con enfermedad
activa (31) para evitar el efecto trófico de la tirotropina sobre
el tejido tiroideo potencialmente residual, aspecto que se evalúa
con el dosaje de tiroglobulina como ya se mencionó.
En conclusión, el presente trabajo constituye la primera serie de carcinoma de tiroides diferenciado en niños en el Instituto de Salud del Niño, considerado como centro de referencia nacional. Los casos reportados correspondie-ron a carcinoma papilar y folicular, no encontramos casos de carcinoma medular ni anaplásico. Se resalta que la palpación del cuello debe constituirse en parte del examen médico de rutina para una detección temprana de esta patología, especialmente a partir de la infancia. Se demuestra la utilidad de la BAAF como examen de apoyo diagnóstico cuando la misma es técnicamente bien realizada e interpretada por personal experto. Además, la tiroglobu- lina y los rastreos con I-131 constituyen las principales herramientas para el seguimiento en este tipo de casos. Con respecto al pronóstico, a pesar del corto tiempo, la evolución de los pacientes se muestra favorable. Cabe mencionar que el manejo del cáncer de tiroides en niños debe ser multi-disciplinario y que requiere de un trabajo en conjunto entre el pedíatra endocrinólogo, el patólogo clínico y el cirujano de cabeza y cuello.
Bibliografía 1. Parkin, DM;
Muir, CS; Whelan, SL; Gao, YT; Ferlay, J; Powell, J. Cancer incidence
in five continents. Vol 6. Lyon, France: International Agency for Research
on cancer, 1992 (IARC scientific publications N 120). (*)
Servicio de Endocrinología del Instituto de Salud del Niño,
Lima-Perú. |
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