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Diphyllobothrium
pacificum en niños del Perú Dres.
Juan Medina Flores (*), Resumen Se estudian prospectivamente
21 casos de niños infectados con Diphyllobothrium pacificum procedentes
de varios distritos del departamento de Lima que acudieron al Instituto
de Salud del Niño entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994. Se describen
sus manifestaciones clínicas y hábitos alimenticios. Se
realizó el diagnóstico parasitológico por método
directo de identificación del parásito expulsado. Hubo asociación
con otras parasitosis en 31.6% (G. lamblia, H. nana, B. hominis, A. lumbricoides),
ausencia de anemia en más del 90% y eosinofilia en el 42.8%. Recibieron
tratamiento con niclosamida. El consumo de pescado crudo en forma de cebiche
y similares, es un hábito muy difundido en nuestra población,
por lo que debemos eliminar el riesgo como fuente de infección,
garantizando medidas adecuadas de conservación, distribución
y consumo. Summary We prospectively studied 21 children infected with Diphyllobothrium pacificum, who came from different districts of Lima and were outpatients admitted to Instituto de Salud del Niño; from Abril 1993 to September 1994. We describe clinical findings and feeding components. Diagnostic was made by direct observation and identification of the expelled agent. There was association with other parasitic agents in 31.6% (G. lamblia, H. nana, B hominis and A. lumbricoides); anemia was absent in more than 90% and eosinophilia was present in 42.8%. All patients were treated with niclosamide. Raw fish mainly marinated is widely present in the diet of the inhabitant of the peruvian coast, and it is necessary to eliminate the risk it poses as source of infection, throught guarateeing adequate measures of preservation, delivery and consumption. Key words: Diphyllobothrium, parasitism, children. Introducción La difilobotriasis en el mundo tiene agentes infecciosos a: Diphyllobothrium latum, D. pacificum, D. dendriticum, D. ursi, D. dalliae y D. klebanovskyii (1). Diphyllobothrium pacificum
fue descrito por primera vez en el hemisferio sur, tanto en el hombre
como en lobos marinos (2). Este parásito cumple su ciclo evolutivo
en el ecosistema marino y no lacustre como el D. latum. La prevalencia de infección humana oscila entre 0.02 y 0.09% en las localidades de Arequipa y en la costa sur del Perú 2% en poblaciones de áreas urbanas como en los diferentes pueblos jóvenes de Lima (3,4). Existe evidencia que los pobladores de las culturas pre-colombinas de la costa del Pacífico estuvieron infecta- dos con este parásito (4). Diphyllobothrium pacificum tiene importancia médica en nuestro medio, pues es el único agente causal de la difilobotriasis humana en el Perú y ha sido descrito en diversos lugares de la costa peruana (5); sin embargo, las referencias en niños son escasas y esporádicas. El hallazgo de huevos o la expulsión de segmentos de estróbila en niños crea desconcierto y alarma en los familia-res, por lo que es necesario estar informado acerca de la epidemiología, cuadro clínico y complicaciones de esta zoonosis, siendo los objetivos principales de este trabajo. Material y métodos El estudio fue de tipo prospectivo y se realizó durante el período comprendido entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994 identificando a 21 años en el Laboratorio de Micro-biología del Instituto de Salud del Niño (ISN), ubicado en el distrito de Breña, provincia y departamento de Lima, a quienes se les realizó exámenes fecales por método directo (Fig.1) o identificación del parásito expulsado, y luego derivados al Consultorio Externo de Medicina, donde se les preparó una ficha clínico-epidemiológica con datos relacionados con la edad, sexo, lugar de procedencia, viajes fuera del departamento, consumo de "cebiche", especies de peces ingeridos, manifestaciones clínicas, evaluación nutricional con percentiles de P/T, T/E según la NCHS, diagnóstico parasitológico, parásitos asociados, hemograma y tratamiento. Resultados Del estudio de 21 pacientes infectados con Diphyllobothrium pacificum se obtuvieron los siguientes resultados:
Edad, sexo y procedencia: las edades estaban comprendidas entre los 2 y 18 años (promedio de 9.1 años), 13 (61.9%) pacientes fueron de sexo femenino y 8 (38.1%) de sexo masculino. La procedencia por distrito fue la siguiente: 3 de San Miguel, 3 de Independencia, 2 de San Juan de Lurigancho, 2 del Cercado y 1 de cada uno de las siguientes localidades: Ate, San Luis, Rimac, Comas, San Martín de Porras, Villa El Salvador, Los Olivos, Chaclacayo, El Agustino, Breña y Villa María del Triunfo. Antecedentes epidemiológicos: el desplazamiento de los pacientes se realizó hacia los distritos de la provincia de Lima, no hubo referencia de viaje a otros departamentos o fuera del país. Todos tenían el hábito de consumir pescado; en 17 pacientes hubo información de consumo en forma de cebiche y 4 pacientes negaron su consumo como tal. Ninguno refirió ingesta de peces de agua dulce como "trucha" o "pejerrey de lago". El pescado de mayor prefe-rencia fue el "jurel" (Trachurus symmetricus murphyi) pero hubo referencia de otros peces como "bonito" (Sarda chiliensis), "coco" (Paralonchurus, polyclemus peruanus), "perico" (Coryphaena hippurus) y "liza" (Mugil cephalus) ( Tabla 1). Manifestaciones clínicas: el dolor abdominal se presentó en 10 pacientes (47.6%), diarrea y dolor abdominal en 6 (28.6%), diarrea, dolor abdominal y vómitos en 2 (9.5%), sólo diarrea en 2 (9.5%) y sólo 1 (4.8%) fue asintomático ( Tabla 2).
El examen físico fue negativo en 18 pacientes (85.7%) de los 3 restantes, uno recibía tratamiento para TBC pulmonar, el segundo tenía diagnóstico de insuficiencia renal crónica y el tercero había presentado brucelosis con anterioridad de 2 meses. La evaluación nutricional mostró que 17 pacientes (80.9%) eran eutróficos, 3 (14.2%) tenían desnutrición crónica y 1 (4.7%) fue catalogado como obeso. Laboratorio clínico: de los 21 pacientes, 13 (61.9%) presentaron huevos de Diphyllobothrium pacificum en las heces, 6 (28.6%) expulsaron proglótidas y 2 (9.5%) eliminaron ambas formas. En 15 de los pacientes (71.4%) se identificó sólo D. pacificum, en 3 (14.28%) hubo asociación con Giardia lamblia, y en los 3 casos restantes se asociaron con Hymenolepsis nana, Blastocystis hominis y Ascaris lumbricoides ( Tabla 3 ).
El estudio hematológico mostró que el hematocrito era mayor de 30% en 19 pacientes (90.4%), 1 con hematocrito de 17% con informe de hipocromía, anisocitosis y poiquilocitosis (el paciente tenía diagnóstico de insuficiencia renal crónica) y 1 con hematocrito de 26% con informe de hipocromía. El tratamiento recomendado fue con niclosamida en dosis de 1g para niños con peso inferior a 34 kilos y 1.5g para niños con peso mayor a 34 kilos. Discusión La difilobotriasis por D. pacificum es una zoonosis parasitaria que se encuentra directamente relacionada con la costumbre de consumir peces marinos crudos o insuficientemente cocidos en forma de "cebiche", "tiradito" o "chinguirito" (2,5), practicado principalmente por los habitantes de la costa peruana, lo que se confirma en este trabajo. En el Perú, no existen estudios relacionados con la edad y el sexo de los pacientes parasitados con D. pacificum; pero suponemos que la predominancia en el sexo femenino y la edad promedio que referimos sólo podría reflejar las preferencias nutricionales. Se conoce la infección en un niño con 16 meses de edad (3). Trabajos anteriores señalan la presencia del parásito en varias localidades costeras como La Libertad, Chimbote, Lima, Arequipa y otras, por esta razón, la costa del Perú ha sido considerada desde hace varios años como zona endémica (4); pero en otras localidades alejadas de la costa también se detectan personas infectadas con D. pacificum debido a que el pescado marino se distribuye en todo el Perú (6). El análisis de la procedencia de los pacientes nos permite reconocer que gran parte de los casos provienen de los distritos considerados "populosos" y con escasa economía, lo que implica que una de las principales fuentes proteicas para esta población es el pescado marino debido a su bajo costo, por este motivo, es necesario establecer normas para el congelamiento antes del proceso de distribución. Con relación a los pescados fritos, llama la atención que en todos los señalados y en otros de importancia comercial se haya detectado la presencia de larvas plerocercoides de D. pacificum, excepto en el tollo y otras similares (elasmobranquios) (7). El colorante azul se puede emplear solo o en combinación con una sustancia radioctiva, y en éste caso el colorante se inyecta en el mismo lugar en que se aplicó la sustancia radioactiva. Parece que la curva de aprendizaje es más corta usando ambos agentes y que también los resultados son mejores que utilizando cada uno por separado. En cuanto a la sintomatología presentada por nuestros pacientes podemos indicar que es semejante a la publicada en algunos trabajos previos en población básicamente de adultos (2,8), tales como el dolor abdominal y diarreas, aunque el 4.8% fue asintomático. El buen estado nutricional
del 80% de nuestros pacientes significa que esta teniasis, si bien puede
condicionar las quejas referidas, es una infección benigna; esta
posibilidad queda reforzada por la ausencia de anemia en todos excepto
dos pacientes con diagnóstico de anemia que además de difilobotriasis
tenían enfermedades que pueden justificar dicho cuadro. La ausencia
de anemia es una diferencia fundamental con la difilobotriasis por D.
latum que cursa con anemia megaloblástica (9-11). El pescado constituye una fuente nutricional de primer orden, por lo tanto es saludable que los familiares incentiven el consumo de los niños incluso a temprana edad. El riesgo de adquisición de esta zoonosis puede ser eliminado garantizando un buen sistema de congelación antes del proceso de distribución y recomendado el consumo de carne preferentemente cocida. Mientras no se generalicen estas recomendaciones el profesional médico que atiende a la población pediátrica debe estar advertido de la presencia de este céstode. Bibliografía
1. Benenson, A.
Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles, OPS, publicaciones
científicas N° 564, 1997.
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