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El virus del dengue Dres.
Antonio Cruz Cubas (*), El dengue es una enfermedad vectorial, provocada por el virus del mismo nombre. Este pertenece a la familia de Flaviviridae y al género de Flavivirus. Es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, bien que otras especies (A. albopictus, por ejemplo) pueden también ser vectores de la más importante de las arbovirosis humanas. Situación actual de la pandemia de dengue El dengue (forma hemorrágica) fue descrito por primera vez en Filipinas, en 1953 (1), dos años más tarde en Bangkok (Tailandia) y en las tres décadas siguientes, en Camboya, China, India, Indonesia, Laos, Malasia, Sri Lanka y Viet Nam. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la infección por este virus constituye una amenaza para, por lo menos, 40% de la población mundial (aproximadamente 2,500 millones de personas) que habitan más de 100 países tropicales y sub-tropicales. Anualmente hay en el mundo, alrededor de 50 millones de infecciones provocadas por el virus del dengue, de los cuales los casos de dengue hemorrágico, son más o menos 400,000 (2) y el número de muertes de 25,000 (3). Los menores de 15 años son las principales víctimas de este flagelo (aproximadamente 95% de infecciones). La rápida expansión de grandes centros urbanos, la ausencia de políticas adecuadas de gestión del agua, la propagación del virus por intermedio de viajes e intercambios internacionales, así como la ineficacia de los programas de lucha antivectorial (cuando éstos existen), se encuentran entre los factores que explican la re-emergencia de esta enfermedad en el sud-este asiático, en las islas del Pacífico occidental, en África, en la región oriental del mar Mediterráneo y en América Latina (1,4).
Precisamente, en América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha registrado en el 2001 alrededor de 610,625 casos de dengue en 20 territorios nacionales (5). Brasil (390,701casos), Venezuela con 83,180, Colombia con 55,437 y Perú con 23,304 son los países con mayor número de infecciones. Y, dentro de ellos, Colombia y Venezuela son los que tienen el número más elevado de casos de dengue hemorrágico (6,563 y 6,541 respectiva- mente). En Perú, las cifras oficiales de la OPS señalan que en el 2001 fueron confirmados 23,053 casos de dengue y 251 de dengue hemorrágico. El número de muertes provocadas por el virus ha sido de 4. Bagua, Jaén, Ucayali y La Libertad (distritos de "El Porvenir", "La Esperanza", "Trujillo", "Victor Larco", "Florencia de Mora" y "Laredo") han sido las Direcciones de Salud (DISA) con mayor actividad epidémica (6). Tumbes y Piura confirmaron en 2001 casos autóctonos de la arbovirosis y se convirtieron en nuevas áreas endémicas de dengue (forma benigna). Arias y Yadon (7), consideran que los países de América Latina han pasado, con respecto a la incidencia de esta arbovirosis, del status de hipoendémicos al de hiperendémicos, con varios serotipos del virus en circulación. Ellos se encuentran actualmente, desde el punto de vista epidemiológico, en la misma situación en que estaban hace 2 ó 3 décadas varios países asiáticos: con epidemias a repetición cada 3-5 años y con un progresivo aumento del número de casos de dengue hemorrágico particularmente en países de América central (El Salvador registró 55 casos de dengue hemorrágico en el 2001, Nicaragua 458, Honduras 431, México 191) (5,8). En Perú, también se ha observado esta progresión de DHF: en el 2001 se confirmaron un total de 251 casos de DHF (5). El vector Se trata, como ya ha sido señalado, del mosquito Aedes sp. A este género pertenece A. aegypti, una especie tropical y sub-tropical que ha sido hallada en todo el globo, generalmente entre las latitudes 35°N y 35°S. Es un vector muy eficiente para transmitir los arbovirus, es antropofílico y vive en la proximidad del hábitat humano. Las invasiones del vector ocurren durante el verano y los mosquitos no sobreviven al invierno. Usualmente no se le encuentra por encima de 1000 m. de altitud, sin embargo ha sido reportado a 2,121 m. en India y a 2,200 en Colombia e incluso a 2,400 m. en Eritrea (1,3). Un factor que dificulta su erradicación es el hecho que los huevos de este mosquito pueden resistir largos períodos de desecación (hasta más de un año). Ae. albopictus, Ae. polyniensis y otras especies del complejo Ae. scutellaris han sido incriminados como responsables de epidemias. Ellos son menos eficientes que A. aegypti. En Perú, esta especie fue detectada por primera vez en 1852 (9). En el año 2000, fue encontrado en varios sectores del valle del Rímac (Distrito del Rímac, Santa Rosa, San Juan de Amancaes, Flor de Amancaes, Mariscal Castilla) (5). En el período Enero 2001-Abril 2002 se ha confirmado la presencia del virus en 12 de las 34 DISA en que está compartamentalizado el territorio nacional (6,10). Esto hace suponer la mayor presencia y distribución de A. aegypti en el país (6). Genómica y factores de virulencia del virus del dengue Este es un virus a ARN, de cadena simple, con un genoma pequeño de 10.700 kilobases (kb) de talla, que ha sido completamente secuenciado(11). El genoma está compuesto de una sola ORF* (Cuadro de Lectura Abierto) que está flanqueado por 2 regiones no transcritas (5' NTR y 3'NTR, responsables de la estructura del ARN) (NTR = No Translated Regions) y codifica una proteína "precursora" que, luego de ser seccionada por enzimas, da origen a 3 proteínas estructurales del virus (Nucleocápside, C; proteína asociada a la membrana, M; una proteína de envoltura, E) y a siete proteínas no estructurales (NS). Los dominios proteicos responsables de la neutralización, fusión e interacciones con el receptor del virus están asociados a la proteína de envoltura (E) (11,12). Así, se ha establecido que el orden de las diferentes regiones del gene en el virus es el siguiente: 5'NTR-C-prM(M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A- NS4B-NS5-3'.NTR. Hay 4 serotipos del virus, conocidos con el nombre de DEN-1....DEN-4 y dentro de ellos varias cepas o genotipos* que probablemente son más o menos virulentas. Los factores de virulencia no son totalmente conocidos, bien que DEN-2, en particular presenta 2 genotipos (el del sudeste asiático y el americano) de los cuales el primero estaría asociado al dengue hemorrágico y el segundo al dengue benigno (12). En Perú, al igual que en Venezuela, han sido detectados los 4 serotipos (5). En Brasil, el serotipo DEN-4 no ha sido reportado, en Colombia el DEN-3, en Bolivia, sólo se ha detectado el serotipo DEN-1. Ecuador sólo tendría los serotipos DEN-2 y DEN-3, al igual que Nicaragua y Puerto Rico. Formas clínicas del dengue Las diferentes formas clínicas de esta arbovirosis han sido comparadas por Guzmán y Kouri (13) con un "iceberg" en cuya base se encuentran las infecciones asintomáticas, en el nivel intermedio la forma benigna ("DF") y en los superiores, la forma hemorrágica ("DHF") y el síndrome de shock hipovolémico por dengue ("DSS"). En cuanto a la OMS, ésta distingue 4 grados de severidad en la enfermedad (1): los grados I y II corresponden a la forma benigna, llamada "fiebre del dengue" (DF), los grados III y IV a la forma severa que a su vez puede expresarse como "Dengue Hemorrágico" (DHF) o como "Síndrome de Shock Hipovolémico por Dengue (DSS) que puede ser mortal. En el rango de la
forma benigna, se han observado, principalmente entre niños menores
de 15 años (13), casos de infección asintomática
o con sintomatología leve (fiebre leve o moderada, presencia o
no de rash cutáneo). Sin embargo, los factores de edad, sexo y
raza, merecen un análisis cuidadoso. Hay quienes consideran (14)
que la predisposición a la forma severa del dengue, desciende de
manera significativa pasados los 12 años de edad y otros afirman,
al contrario, que el incremento de la edad favorece el riesgo de desarrollar
las formas severas de la arbovirosis (15). Las variables de sexo (las
mujeres enfermarían con más frecuencia que los hombres)
y de raza (los sujetos de raza caucasiana se afectarían más
a menudo que los de raza negra) requieren igualmente profundizar en los
estudios epidemiológicos y genéticos. En la forma DHF, el paciente además de tener temperatura elevada presenta hemorragias a nivel de piel, de mucosas y de órganos internos (epístaxis, sangrado intestinal y gástrico, prueba del torniquete, positiva a causa de las micro-hemorragias de los capilares de la piel, con presencia de petequias y de equímosis, hematuria), ascitis, derrame pleural, hepatomegalia y signos de deficiencia circulatoria. (cianosis,...). Esta última puede provocar shock hipovolémico debido a la "fuga" de plasma hacia el espacio extravascular e intersticial. El período de shock dura sólo uno o dos días y la mayoría de pacientes responde rápidamente a una vigilancia estrecha con oxígenoterapia, rehidratación y otras medidas de sostén. Se ha sugerido que en la forma benigna de esta infección, hay una respuesta inmunitaria con predominancia de la sub-población linfocitaria TH1 y que en cambio en su forma severa, es la actividad de tipo TH2 la que influencia el desarrollo de la enfermedad (16). Los porcentajes de manifestaciones clínicas observadas entre 1981 y 1997 en la forma severa de la enfermedad ("DHF"), en Cuba (13) son las siguientes:
Fuente:
Guzmán & Kouri. Dengue: an update. Lancet
Inmunología del dengue Las personas que nunca han sido infectadas por un flavivirus o que no han sido vacunadas contra ninguna de las patologías provocadas por ellos (fiebre amarilla, encefalitis Japonesa, ...), desarrollan una respuesta primaria contra el virus, compuesta principalmente de la producción de IgM. Estos anticuerpos anti-dengue, aparecen en 50% de los pacientes durante la fase febril de la infección primaria y en la otra mitad, durante la fase de recuperación. Esta respuesta, considerada "primaria" es detectada por la técnica ELISA (MAC-ELISA). El "pico" de producción de IgM antidengue ocurre alrededor de 2 semanas después de iniciados los síntomas para luego declinar a niveles no detectables durante los siguientes 2-3 meses. La producción de IgG aparece luego, brevemente. En el caso de infecciones secundarias, con virus de serotipo diferente a la infección primaria, anticuerpos IgG de reacción cruzada ("heterotípicos" o secuenciales) son incapaces de neutralizar el virus y, al contrario, aumentan el número de macrófagos infectados formando complejos anticuerpos-virus que son internalizados por las células. Por un mecanismo independiente de los anticuerpos, las células dendríticas son infectadas precozmente por el virus. Estos fenómenos activan los linfocitos T CD4+ cooperadores y T CD8+ citotóxicos (CTL) que segregan citoquinas capaces, por ejemplo, de lisar los monocitos infectados. La fagocitosis por los monocitos/macrófagos y la activación celular, llevan a la liberación de algunas citoquinas como el TNF-alfa y el IFN-gamma. La activación
del complemento y la acción de las citoquinas mencionadas, incrementan
la permeabilidad capilar provocando asi el fenómeno hemorrágico
típico de DHF. El nivel sérico del TNF aparece asociado
a la severidad de la enfermedad (18) y sería crítico para
el desarrollo de esta forma de la infección. En el caso del IFN-gamma
su participación consistiría en estimular la internalización
de complejos antígeno-anticuerpo y la infección por el virus
de células (macrófagos/monocitos) dotadas del receptor Fc-gamma
del cual aumenta su número y actividad (19). Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio del dengue ha progresado en la última década, principalmente por el mejoramiento y la disponibilidad de técnicas de serología, virología y biología molecular (13). Ellas permiten detectar anticuerpos IgG o IgM específicos del virus, antígenos virales o directamente el ARN viral. La OMS (20) recomienda que la definición de un caso de DF considere al menos uno de los criterios biológicos siguientes (además de la descripción clínica): aislamiento del virus a partir de una muestra biológica del paciente (suero, plasma, leucocitos); aumento al cuádruplo del título de anticuerpos IgG o IgM específicos de, por lo menos, 1 antígeno viral; aislamiento de antígeno(s) viral(es) en tejidos (inmunohistoquímica o inmunofluorescencia) o en suero (inmunoenzimología) pertenecientes al paciente o detección de secuencias del genoma viral en tejido, suero, líquido céfalo-raquídeo del paciente (utilización de la técnica de PCR, "reacción en cadena por polimerasa"). La clasificación de un caso, siempre según las recomendaciones de la OMS (20), se hará según las categorías: "sospechoso" (descripción clínica), "probable" (descripción clínica y al menos uno de los criterios siguientes: serología positiva -título de anticuerpos que inhiben la hemaglutinación superior o igual a 1280- títulos de IgG comparable en inmunoenzimología, título positivo de IgM en muestras de suero -hechas al final de la fase aguda o en fase de convalescencia-, aparición al mismo tiempo y en el mismo lugar de otros casos de dengue confirmados y "confirmado" (caso con descripción clínica y confirmado por el laboratorio). El test de inhibición de la hemaglutinación es una prueba que permite la detección de anticuerpos anti-dengue responsables de la aglutinación de hematíes, simultánea- mente con la detección de las inmunoglobulinas IgM por la técnica ELISA. En el curso de una infección primaria, los pacientes desarrollan anticuerpos IgM, específicos del virus, después de 5-6 días y de isotipo IgG después de 7-10 días. Durante una infección secundaria, títulos altos de IgG pueden ser detectados incluso en la fase aguda, con un aumento en las siguientes 2 semanas. En este caso, los anticuerpos IgM son más bajos y pueden incluso estar ausentes. La presencia de este isotipo está asociada a una infección primaria reciente y la de IgG a una infección secundaria. Hay diferentes métodos para detectar las inmunoglobulinas antidengue, de isotipo IgG o IgM. Guzmán y Kouri (13) señalan que la sensibilidad del test ELISA-IgM ("Enzyme-linked immunosorbent Assay") es de 90-97% comparada con la prueba de inhibición de la hemaglutinación. Estos mismo autores indican que la prueba ELISA-IgM es el más útil procedimiento disponible que puede ser recomendado para la vigilancia serológica.
Cuando la persona infectada por el virus comienza a presentar fiebre, cefalea (4-5 días después de haber sido picada por el mosquito vector) aquel ya está diseminado en el organismo y se le puede encontrar en el suero o plasma del paciente, en las células dendríticas, en las células periféricas mononucleadas (PBMC) y en los tejidos y órganos (sis-temas inmunitario, digestivo). Si se trata de una primo-infección, la tasa de infección se sitúa alrededor de 1-10 células infectadas por 10,000 (0.1-1°/ °°).
El cultivo del virus, en rutina, se hace en la línea celular C6-36 que es muy accesible. Siete a diez días post-inoculación, el virus es identificado por inmunofluorescencia y la utilización de anticuerpos monoclonales específicos de serotipo. El porcentaje de aislamiento del virus es de alrededor 36%. Si se inocula al mosquito, 14 días después pueden obtenerse las partículas virales y el porcentaje de recuperación es de 80%. La detección de antígenos virales, así como del ARN viral, se puede hacer en células permisivas utilizando la técnica de hibridación in situ o de inmunohistoquímica. El primer método es mas sensible pero también más laborioso. En cambio, la detección de antígenos por inmunohistoquímica es mas simple y es empleada desde hace varios años (1). La detección del ARN viral se puede hacer también utilizando oligonucleótidos que inicien la amplificación del ARN ("primers") con la técnica de PCR ("Polymerasa chaine reaction") y la enzima reversa-transcriptasa (RT). Este test, conocido como RT-PCR ha sido desarrollado con éxito por varios laboratorios.
Tratamiento (1) En los casos benignos, antipiréticos del tipo paracetamol están indicados con un máximo de 6 dosis en 24 horas si T°> 39°C (adultos: 240 mg/dosis, menores de 12 años 60-120 mg/dosis). La utilización del ácido acetil salicílico (AAS) está contra-indicada por el riesgo de potenciación de hemorragias, sobre todo en caso de trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/ m L de sangre).
La vigilancia del estado general del paciente es importante para detectar signos de shock (letargia, dolor abdominal agudo, extremidades frías, oliguria, congestión a nivel cutáneo). El período crítico es el del pasaje de la fase febril a la apirética ("defervescencia"), lo que generalmente ocurre luego del 3er día de sintomatología. La determinación diaria del hematocrito es esencial para guiar la terapia en este estado. El indica indirectamente el volumen de la fuga plasmática y por tanto la necesidad de reponer ese volumen en el plazo más breve posible. En los casos de DHF, la sed y la deshidratación que resultan de la fiebre alta, la anorexia y el vómito, imponen una rápida rehidratación (por vía oral, si ella está disponible) con la solución de rehidratación oral utilizada en los casos de diarrea (fórmula OMS). Las elevadas temperaturas pueden provocar convulsiones (especialmente en niños) de allí la importancia de los antipiréticos (a la excepción del Ácido acetil salicílico). Se recurrirá a la vía parenteral cuando el paciente presenta vómitos constantes. Si hay deshidratación isotónica, 5% glucosa (50 g/l) diluída 1/2 ó 1:1 en suero fisiológico debe ser usado. Las soluciones conteniendo bicarbonato deben reservarse para los cuadros con pérdida persistente de fluídos a causa de diarrea, por ejemplo. Otras medidas serán discutidas según la evolución del paciente (sedativos, oxígeno-terapia, transfusión sanguínea). Igualmente, el control regular de electrolitos séricos, gases sanguíneos, n° de plaquetas, tiempo de pro- trombina, enzimas hepáticas y proteínas séricas, serán prescritos en función del estado clínico del paciente. El monitoreo del paciente con shock hipovolémico requiere la vigilancia de las funciones vitales, la determinación del hematocrito (cada 2 horas). Controles del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria serán efectuados cada 30 minutos. Genética del dengue En la actualidad (2002) no ha sido reportado ningún estudio concerniente a la existencia de un gene de susceptibilidad a la infección por el virus del dengue. Para detectar, eventualmente, su presencia se estudiaría la responsabilidad de diferentes loci* en el desarrollo de la enfermedad y de sus diferentes formas. En el estado actual de nuestros conocimientos, se puede emitir razonablemente la hipótesis de que, considerando los múltiples fenotipos que presenta, se trata de una enfermedad plurifactorial o poligénica. Como en todos los casos conocidos de susceptibilidad a enfermedades transmisibles parasitarias (12 genes candidatos en el caso de paludismo, varios genes en las leishmaniosis,...), bacterianas (tuberculosis, lepra,...), virales (hepatitis B, hepatitis C, virus del papiloma,...), la acción combinada de varios genes y de sus productos, determinarían/condicionarían, en asociación con factores genómicos del virus del dengue, la evolución de la enfermedad. Epidemiología y vaccinología de la infección por el virus del dengue La hembra adulta deposita sus huevos en cualquier colección de agua, doméstica o peridoméstica. Este medio y una temperatura de alrededor 25-30°C, favorecen la eclosión de larvas que se desarrollan hasta el estado adulto. El hábitat del mosquito es el del humano y las picaduras que transmiten el virus se producen durante el día. La ocurrencia de epidemias de DHF está asociada con diferentes factores: densidad de la población de mosquitos vectores, n° de infecciones precedentes en un individuo, serotipo y genotipo viral, probable predisposición genética del individuo. En el caso del serotipo DEN-2, hay (como hemos indicado líneas arriba) 2 genotipos (el del sudeste asiático y el americano). Se ha emitido la hipótesis que a nivel de la proteína de envoltura, E, del genotipo americano, una mutación simple de aminoácido en posición 390 de [Asparragina (Asn) a Histidina (His)], confiere virulencia en el caso de la infección del ratón. En este mismo modelo, otra mutación en el mismo genotipo, esta vez de Ácido Aspártico (Asp) a Asn (Asparragina), produce en cambio, atenuación de la virulencia (21). Esta correlación sin embargo no ha sido observada en el genotipo asiático. Varios candidatos-vacuna antidengue han sido analizados en los últimos años. El tipo "virus vivo atenuado" ha tenido las preferencias de la investigación. Así por ejemplo, el trabajo de Kanesa-thasan et al. (22) utilizando 5 preparaciones vaccinales (4 monovalentes, una por cada serotipo y 1 tetravalente, con los 4 serotipos asociados) demostró una buena tolerancia de las formulaciones y una mayor capacidad de estimulación del sistema inmunitario en el caso de la vacuna tetravalente. Todos los recipiendarios de esta formulación presentaron viremia con el serotipo 3 y anticuerpos IgM anti-DEN-3. Todos los vacunados con los serotipos 2, 3 y 4 así como 60% de los vacunados con el serotipo 1 desarrollaron anticuerpos heterotípicos IgM. Otros estudios han explorado la respuesta inmunitaria de tipo celular (23). Estos han observado una predominancia de linfocitos CTL CD8+B7 restringidos y de linfocitos CD4+, DR7 restringidos. El riesgo de una "potenciación inmunológica" de la forma severa de la infección está siempre presente e induce a mejorar la composición de una eventual vacuna. Prevención La lucha contra el mosquito vector del virus del dengue es a la hora actual la única opción de que disponemos para reducir la incidencia de la enfermedad, tanto en sus formas benigna como severas (2). La resistencia de Aedes sp. contra el DDT apareció en los primeros años 60 (7) y desde esa época los insecticidas órgano-fosforados (Fenthion, Malathion, Fenitrothion) comenzaron a ser utilizados en el control de Aedes aegypti. Otros métodos de lucha anti-mosquito incluyen: la utilización de larvicidas como Bacillus thuringiensis H-14 y otros (7). La protección personal es evidentemente una medida complementaria a otras como el uso de "sprays" repelentes en el día, de mosquiteros impregnados con Pyrethroides (7) en la noche, bien que esta última medida tiene un impacto muy limitado debido a los hábitos diurnos del vector. En cuanto a las medidas de tipo doméstico, es necesario evitar toda colección de agua, por mínima que sea (floreros, recipientes para almacenar agua para el uso familiar,...). Si estos últimos son indispensables debe cubrirse sistemáticamente los recipientes. Las fumigaciones a domicilio son también de gran importancia y las campañas, para ser eficaces, deben ser periódicamente practicadas.
Diccionario breve -Genotipo: es la "composición" en genes (y sus respectivos alelos) de un organismo uni o pluricelular. -Loci: lugar de localización de un gene o de uno de sus alelos en un cromosoma determinado. -Open Reading Frame: es una región de la secuencia nucleotídica que puede ser traducida como ARN y dar lugar a la síntesis de una proteína. Comienza con una región llamada "promotor" y termina con un codón "stop" que interrumpe la transcripción. Agradecimientos -Al CS Nelson Núñez Vergara por su tenaz apoyo en la búsqueda bibliográfica. - A los señores Fernando y Emilio Cazorla Figueroa, Editores Gráficos de la Revista "DIAGNÓSTICO" por su excelente contribución a la edición de esta publicación.
Bibliografía 1. WHO. Dengue
Haemorragic Fever. Diagnosis, treatment, prevention and control. Ed.WHO,
2° ed; Geneve 1977. |
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