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| Reflexiones sobre la esencia y el campo de la medicina Dr. Raúl León-Barúa (*)
El presente ensayo tiene como objetivo dar a conocer algunas reflexiones personales sobre lo que la medicina realmente ha sido, es y podría llegar a ser en el futuro. Definición de la medicina La medicina es definida corrientemente como "la ciencia que tiene por objeto la conservación y el restable-cimiento de la salud" (1), o "el arte de prevenir, cuidar y asistir en la curación de la enfermedad" (2), o finalmente, "la ciencia de curar y precaver las enfermedades" (3). Hace algún tiempo objetamos estas definiciones, precisando que la medicina no ha sido siempre una ciencia (4). Ciencia es conocimiento que busca leyes generales relacionando ciertos hechos particulares, para lo cual sigue un método consistente en: primero, observar hechos significativos; segundo, postular hipótesis que si son verdaderas expliquen esos hechos; y finalmente, deducir de las hipótesis consecuencias que puedan ser puestas a prueba mediante ulteriores observaciones (5, 6). De otro lado, si la medicina no ha sido siempre una ciencia, difícilmente ha sido en algún momento sólo un arte, o sea, "la disposición o habilidad para hacer alguna cosa" o "el conjunto de reglas necesarias para hacer bien alguna cosa" (3). Desde el tiempo de la Grecia clásica se ha pensado que los dos objetivos de la medicina son conservar la salud y curar las enfermedades. De allí las dos hijas del dios Asclepio o Esculapio, Hygieia y Panacea (7a). Hygieia era la diosa de la conservación de la salud, mientras que Panacea lo era de la curación de las enfermedades. De sus nombres han derivado las palabras higiene y panacea; esta última para dar a entender un "remedio al que se le atribuye eficacia contra todas las enfermedades" (1). Más recientemente, Claude Bernard (8), en su genial obra "Introducción a la Medicina Experimental", afirma también que los dos objetivos de la medicina son "conservar la salud y curar las enfermedades". Teniendo en mente estas consideraciones y argumentando que si la salud fuera un don garantizado no nos preocuparíamos por conservarla, y que es porque podemos perderla o enfermar que surge en nosotros esa preocupación, propusimos definir la medicina como "el conjunto de conceptos, procedimientos y recursos materiales, con los que se busca prevenir y curar las enfermedades" (4). Sin embargo, pensándolo mejor, he llegado a la conclusión de que, como ya lo sugerían los griegos y lo afirmaba Claude Bernard, la medicina debe buscar no sólo prevenir las enfermedades sino promover y conservar la salud de los seres humanos. Y en el caso de enfermedades que la medicina no puede curar radicalmente, como es lo ideal, debe por lo menos intentar aliviar y hacer más tolerables los síntomas que ellas conllevan. Además, con decir que "la medicina es un conjunto de conceptos, procedimientos y recursos materiales, etc.", no hacemos otra cosa que citar componentes comunes a otras actividades humanas, v.g., la ingeniería o el derecho. En una charla de preparación para maestría en medicina que dí en el Hospital Guillermo Almenara Irigo-yen, uno de los colegas de ese hospital, Dr. Enrique Durand Alfaro, me sugirió muy acertadamente que, al tratar de definir la medicina, debería mencionar su calidad de disciplina. Efectivamente, disciplina es "arte, facultad o ciencia", significando la palabra facultad, a su vez, "aptitud, potencia física o moral" y, también, "poder, derecho para hacer una cosa" (1). No llama la atención, por lo tanto, que el término de facultativo sea corrientemente aplicado a médicos y cirujanos (1). Considerando todo lo expuesto, la definición corregida que propongo ahora para la medicina es "la disciplina y actividad que busca promover y conservar la salud y curar o aliviar las enfermedades". Según lo explicamos antes, la medicina comparte, con otras disciplinas y actividades, componentes de conceptos, procedimientos y recursos materiales. En las civilizaciones primitivas o pre-técnicas de la antigüedad y las que aún existen en diversas partes del mundo, los conceptos médicos han tenido o tienen un doble enfoque: mágico-religioso y empírico (7b,7c,9). El enfoque mágico-religioso consiste en creer que las enfermedades son castigo de los dioses por pecados cometidos, o resultado de la entrada en el cuerpo de un demonio o espíritus malignos, de hechizos o brujerías, o finalmente de pérdida de parte del propio espíritu (7b,9). Esto vale sobre todo para las enfermedades internas, sin causa natural fácilmente perceptible (7b, 9). Los procesos con obvia causa externa, p.ej., traumatismos o heridas recibidas durante el combate, aunque también pueden ser interpretados como castigos de los dioses, son abordados preferencialmente en forma empí- rica (7b,9). De acuerdo con este doble enfoque conceptual, los médicos pre-técnicos llevaron o llevan a cabo una serie de procedimientos y emplearon o emplean una serie de recursos tales como ceremonias con ofrendas o ritos para prevenir o aplacar la ira de los dioses, magia, encan- tamientos, exorcismos, pasaje de algún animal por la superficie del cuerpo y/o apertura de su abdomen para observar sus vísceras (en un intento diagnóstico) como lo son nuestro "pasaje del cuy" o la "hepatoscopía" de la antigua civilización caldea (7c,9), suministro de medicamen- tos naturales (cocimientos o extractos de plantas, y subs- tancias minerales), curación de heridas con bálsamos o emplastos, reducción de fracturas y fijación de los miembros fracturados con tablillas, etc. (7b,9). A través del tiempo y con el progreso de la civili- zación y el avance cultural, los conceptos médicos se han ido haciendo más y más científicos, los procedimientos más técnicos, y los recursos más tecnológicos, sin querer decir con esto que la ciencia, la técnica y la tecnología lo son todo en medicina. Muchas veces, conceptos médicos tienen forma científica pero carecen de una comprobación estricta, como la ciencia lo requiere. Y no se puede ni se debe ignorar que el efecto curativo del médico y sus medicinas tienen siempre un contenido de sugestión, conocido comúnmente como efecto placebo (10). Las dos grandes ramas de la medicina Como ya lo he dicho, el objetivo de promover y conservar la salud es más amplio que el de simplemente prevenir las enfermedades. Sin embargo, es justo reconocer que, entre todas las acciones encaminadas a preservar la salud, la que en la práctica resulta siendo de mayor importancia es la prevención de las enfermedades. De allí que ésta constituya, junto con el otro objetivo de la medicina, que es la curación o el alivio de las enfermedades, las dos ramas principales de nuestra disciplina: la preventiva y la curativa. Siempre ha existido un cierto desentendimiento entre los médicos preventivos o encargados de la salud pública y los médicos curativos, clínicos o cirujanos. Para los médicos preventivos, los curativos nos ocupamos de los problemas de salud sólo cuando ésta ya se encuentra definidamente afectada. Mientras que, para los curativos, los preventivos son por lo general médicos de escritorio, alejados de la realidad y del quehacer junto al paciente. Sin embargo, como puede verse en la tabla 1, en la que se comparan la medicina preventiva y la curativa, éstas resultan tener más similitudes que diferencias. La diferencia principal radica en que mientras la preventiva se ocupa de poblaciones (11,12) la curativa se encarga de pacientes o individuos dolientes. Pero ambas, por igual, tratan de dilucidar los factores determinantes de las enfermedades para poder predecir su curso y, sobre todo, para controlarlas. En la medicina preventiva, la dilucidación de los factores determinantes se hace mediante estudios epidemiológicos (11,12) y, una vez conseguida, ella permite prever, predecir, el curso de las enfermedades, y controlarlas con el empleo de medidas profilácticas y preventivas. En la medicina curativa, la dilucidación de los factores determinantes se lleva a cabo mediante el proceso diagnóstico, después de lo cual se hace posible pronosticar el curso de las enfermedades y controlarlas indicando tratamientos o medidas terapéuticas adecuados.
Varias veces hemos insistido en la génesis multifactorial de las enfermedades (13,14) (Tabla 2). Los médicos curativos empezamos nuestra acción desde abajo, a partir de los síntomas y hallazgos de examen clínico, y avanzamos lo más que podemos hacia arriba tratando de poner en evidencia los factores determinantes del problema para luego controlarlos. Los médicos preventivos, por el contrario, empiezan desde arriba intentando también dilucidar los factores que pudieran dar lugar a un problema, pero para actuar sobre ellos antes de la aparición del problema.
Es obvio que para dominar mejor los problemas de salud, éstos deben ser abordados tanto con la orientación curativa como con la preventiva. Sería deseable, pues, en el futuro, una mayor integración de las dos ramas de la medicina. Importancia para la medicina de los últimos avances en biología Uno de los avances que está causando más impacto en el pensamiento médico de la actualidad es el de la biología molecular y la biotecnología. Autores que se han ocupado del tema mencionan todos los probables aportes que ese avance podría hacer en materia de diagnóstico, prevención y curación de problemas aún inmanejables (15). Cuando se asiste a congresos internacionales de las diversas especialidades médicas, se encuentra que larga-mente más del 50 por ciento de los trabajos que allí se presentan tratan sobre temas de biología molecular y biotecnología; lo cual está bien. Lo que ya no está tan bien es que, al mismo tiempo que se sigue esta orientación reduccionista, se descuida la visión integral de los problemas y, lo que es más grave, la relación médico-paciente y el sentido humanista que nuestra disciplina nunca debe perder. La situación es peor en la medicina curativa que en la preventiva. Efectivamente, los médicos curativos nos vemos enfrentados no sólo con la enfermedad sino también con la dolencia que padecen nuestros pacientes (13,14); entendiéndose por enfermedad lo que el médico puede objetivar siguiendo métodos cada vez más sofisticados, y por dolencia, la forma cómo el paciente experimenta, interpreta y sufre su enfermedad (13,14). No podemos ni debemos, por lo tanto, atender a los pacientes como si fueran máquinas descompuestas, cuyo funcionamiento alterado tenemos que enmendar. Si queremos recuperar el prestigio y el aprecio que la medicina ha conquistado en la sociedad a través de los tiempos y que, desafortunadamente, ha perdido en parte en el momento actual, es necesario que, a la vez que dominamos y empleamos métodos derivados de los avances biológicos modernos, cultivemos más que nunca el arte de la historia clínica y el examen físico cuidadosos, del diagnós-tico basado en profunda reflexión, y sobre todo, de la afectuosa y comunicativa relación con el paciente. Sólo así nuestra disciplina volverá a ocupar el elevado sitial que le corresponde. Bibliografía 1. Larousse.
Diccionario Enciclopédico 1999. Quinta edición, 2a. impresión.
Santafé de Bogotá, D.C., Colombia. Larousse S.A., 1999. (*) Profesor Principal de Medicina, Miembro del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Profesor de la Escuela de Postgrado “Victor Alzamora Castro”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima |
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