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Telehistopatolgía
Diagnóstica "Tres son los avances científicos y tecnológicos que más han impactado en la patología, y en general, en la medicina, en los últimos años": a. El desarrollo de anticuerpos monoclonales y de técnicas de recuperación de antígenos en los tejidos. Esto ha permitido la amplia aplicación de la inmuno- histoquímica a los tejidos procesados de manera rutinaria (fijados en formol e incluidos en parafina). Este logro, que hace posible diferenciar a las células no por su morfología si no por la identificación de su citoesqueleto, organelas y productos de secreción, ha abierto la puerta para una nueva clasificación en los procesos patológicos, una mejor subdivisión de los mismos y está limitando la necesidad del uso del microscopio electrónico sólo para condiciones muy puntuales. b. La llamada biología molecular que mejor podría designarse como biología de los ácidos nucleicos que al desentrañar el código genético nos da hoy una comprensión de la vida y de la enfermedad sobre una base química y que ha abierto la puerta para un tratamiento realmente científico y etiológico en numero- sos procesos. c. La otra gran revolución se deriva de la tecnología desarrollada para el procesamiento de datos a través de los ordenadores o computadoras ligado con el progreso en el manejo de imágenes y otras señales transmisibles y el avance en la tecnología de la comunicación, que nos ha conducido al establecimiento de la Telemedicina como una de las más novedosas innovaciones del momento. Mientras que las dos primeras revoluciones caen dentro del marco de la medicina tradicional y significan, fundamentalmente, un mayor conocimiento en profundi- dad, la tercera revolución implica un cambio sustancial en el acto médico relación entre el paciente y el médico que tiene una serie de implicancias con aspectos discutibles y cuestionables en relación con la ética y la tradición médica. Sin embargo, la técnica y la ciencia avanzan y se implemen-tan y debemos mantener el paso o, por lo menos, conocer donde estamos y hacia donde vamos. Esta es la razón que nos ha sugerido abordar el tema".
La Telemedicina se define como el uso de telecomunicaciones para proveer servicio e información médica (1). Así entendida puede ser tan simple y antigua como la ocurrencia de dos profesionales de la salud discutiendo un caso clínico por teléfono o el de un médico que usando el mismo canal de comunicación suministra una receta o absuelve la consulta de un paciente (Fig.1).
Pero, hoy, puede ser tan sofisticada como utilizar la novedosa tecnología satelital y los complejos equipos de video conferencias para transmitir la consulta de proveedores de servicio entre dos países (Fig. 2).
La primera modalidad es de uso diario, por la mayoría de los profesionales, en todo el mundo, mientras que la segunda es particularmente empleada por instituciones militares y grandes centros médicos en los países más desarrollados. Entre estos dos extremos la telemedicina viene siendo empleada, de manera creciente, en una variedad de formas, en función de las especialidades (2). Basados en la experiencia, hasta ahora alcanzada, en el Instituto de Patología y Biología Molecular Arias Stella, discutiremos en esta charla la viabilidad de desarrollar en nuestro medio una de las nuevas modalidades de telemedicina: La Telehistopatología. Generalidades Comencemos subrayando algunos elementos que son fundamentales. Para la aplicación de las modernas modalidades de la telemedicina existen dos clases de tecnologías. La primera denominada en inglés "store and forward" - "almacenar y remitir"- sirve para transferir imágenes, data de información médica o señales auditivas, de un lugar a otro (Fig.3). Esto se utiliza, característicamente, cuando no existe necesidad de un diagnóstico o respuesta a consulta de inmediato (***). Las imágenes y/o señales de información pueden ser transferidas dentro de un mismo edificio, entre dos edificios de la misma ciudad o de una localidad a cualquier parte del mundo, dependiendo de la versatilidad del sistema de comunicación empleado.
Los primeros intentos de transmisión se hicieron en forma rudimentaria, tomando con una cámara imágenes y transmitiendo las mismas por el sistema de comunicación entre computadoras. Hoy día (Fig.4) la teleradiología - el envío de imáge- nes ecográficas, de rayos X o tomografías computarizadas (CT Scans) o de resonancias magnéticas (MRIs) - es la aplicación más común de la telemedicina. En USA hay cientos de centros médicos, clínicas y médicos individuales que usan alguna forma de teleradiología.
En ese país muchos radiólogos están instalando apropiadas tecnologías de computación en sus casas de tal manera que puedan observar directamente las imágenes radiológicas de las clínicas u hospitales donde trabajan resolviendo los casos de los turnos que le corresponden sin tener que movilizarse. Otra área donde la tecnología de almacenar y enviar imágenes se está generalizando es en la Dermatología (Fig.5). Imágenes digitales de las enfermedades de piel puedan ser enviadas a dermatólogos especialistas para un diagnóstico. Podemos ver como la amplificación de la imagen puede permitir un estudio detallado de la lesión y esto explica el auge que viene alcanzando esta modalidad de diagnóstico a distancia (3). La otra forma de telemedicina moderna es la que utiliza la televisión interactiva o de doble vía y se usa cuando se requiere hacer una consulta cara-cara, inmediata o en tiempo real. La institución que atiende al paciente o proveedora, contacta a un especialista para que éste dé su opinión diagnóstica. Como vemos en la fig. 6 el médico consultante está viendo al paciente y por la interconexión, la paciente conversa con el médico, en tiempo real. Esta modalidad requiere equipos de video-conferencia en las dos localidades, de tal manera que se establece una relación instantánea entre las partes. Se comprende que esta modalidad resulta costosa y por ello ha sido propia de grandes instituciones médicas. Varias son las formas ya aplicadas. Una es, por ejemplo, el Centro o Institución urbana que da servicio a una subsidiaria rural. El propósito es evitar que el paciente requiera viajar al área urbana para que reciba atención especializada. O proveer servicios especializados en lugares que no los tienen. Todas las especialidades médicas puedan aplicar sistemas específicos para su campo de consulta: psiquiatría, medicina interna, cardiología, pediatría, obstetricia y ginecología y rehabilitación. Incluso se han desarrollado implementos que se pueden conectar a las computadoras para ayudar en los exámenes interactivos; por ejemplo; un otoscopio permite al médico consultante ver el oído interno del paciente o un estetoscopio conectado al sistema puede permitir al médico consultante ver el oído interno del paciente o un estetoscopio conectado al sistema para permitir al médico consultante oír los latidos y soplos cardiacos. En la fig.7, una enfermera en contacto con la paciente controla y registra sus latidos con un dispositivo especialmente diseñado para el efecto.
Dentro de esta idea la telemedicina esta siendo crecientemente creativa en nuevas tecnologías. Por ejemplo, no es raro hoy usar el sistema digital -"almacena y envía"- con el sistema interactivo audio y video en una variedad de combinaciones. También es posible, como veremos más adelante, utilizar la vía Internet para transmitir información, data e imágenes. Finalmente, iniciándose en las instituciones militares el avance tecnológico ha permitido desarrollar equipos elaborados para a su aplicación en Telecirugía (4) (Fig.8). La Telecirugía se engendra como un subproducto de la tecnología desarrollada en la industria de la energía atómica. La habilidad de manejar isótopos peligrosos a distancias seguras produjo la tecnología que hoy es utilizada en los sistemas robóticos (Fig.9), que permiten la posibilidad de realizar operaciones quirúrgicas a distancia. Un cirujano en cualquier localidad puede, viendo el campo quirúrgico en su monitor, a través de un control, accionar un brazo quirúrgico robótico en otra localidad (Fig.10). Los militares han desa- rrollado esta tecnología pensando en los problemas que se pueden suscitar en los campos de batalla y las universidades y centros académicos de investigación vienen recogiendo este desarrollo tecnológico para estudiar su aplicación en otras áreas. Hasta ahora las intervenciones quirúrgicas robóticas se han hecho sólo en animales (****). La Telehistopatología Diagnóstica La Telehistopatología Diagnóstica - realizar un diagnóstico anatomopatológico de una sección histológica, a través de imágenes expuestas en la pantalla de una computadora en un lugar A; y transmitidas a la pantalla de una computadora en un lugar distante B - fue usada por primera vez por Eide y Nordrum (5) en Noruega en 1989. En Estados Unidos este procedimiento ha sido inicialmente utilizado por Weinstein y cols.(6,7). Actualmente su aplicación va incrementándose en varios países (8-10). Como vemos en la figura 11 el procedimiento requiere, fundamentalmente, un microscopio con una videocámara digital capaz de tomar imágenes con alta resolución, una computadora que envía la información, otra computadora que recibe dicha información y una línea de comunicación que las une. Al momento se han puesto en uso hasta tres procedimientos de telehistopatología: -
Telehistopatología estática
La primera, que corresponde a la forma que hemos antes comentado de "almacenar y recibir" imágenes, se basa en obtener por medio de una video cámara un número de imágenes de campos microscópicos seleccionados, que son guardados en el disco duro de una computadora. Estas imágenes se pueden transmitir por una red de comunicación a otra computadora lejana, donde el consultante las estudia para emitir una opinión. Como el observador sólo ve imágenes fijas esta modalidad se denomina Telehisto-patología Estática. Un segundo procedimiento - usado, por ejemplo, entre el Hospital de Veteranos James A. Haley en Orlando y el Departamento de Patología de la Universidad de Florida del Sur en Tampa - consiste en utilizar un microscopio operado manualmente por el cirujano(11). En la sede quirúrgica situada en Orlando, se encuentra el microscopio provisto de una video cámara que proyecta la imagen de la lámina problema a un monitor y de éste a una computadora. El cirujano manipula el microscopio y las imágenes de la lámina son visualizadas en el monitor local al mismo tiempo que, a través de la red de comunicación, el patólogo consultor, ve dichas imágenes en su propio monitor en Tampa. Los dos están también comunicados telefónica-mente. El cirujano comienza exponiendo una vista panorámica y luego va movilizando la lámina buscando diversos campos y cambiando los aumentos. Si el patólogo necesita un mayor aumento o retornar a un campo específico, le pide, a través del fono de comunicación, que el cirujano mueva la lámina al campo solicitado o ponga el aumento pedido. En este caso no hay imágenes fijas seleccionadas y el patólogo puede revisar en tiempo real la lámina como si la tuviera observando al microscopio. Esta es una forma de Telehistopatología Dinámica no Robotizada. Obviamente esta es una variante de la modalidad de telemedicina interactiva o doble vía que hemos mencionado anteriormente. La tercera variante de Telehistopatología es la que podemos denominar Telehistopatología Dinámica Robotizada. En ésta el patólogo consultante, desde su laboratorio, tiene el control remoto de la platina del microscopio y de las magnificaciones en la sede solicitante de la consulta, de tal manera que puede ver en su monitor las áreas de la lámina, a su voluntad. Esta forma de Telehistopatología requiere de un sofisticado "hardware" mecánico capaz de permitir al patólogo consultante controlar el microscopio de la sede emisora distante y los aditamentos de video cámara que permitan observar la lámina a distintos aumentos y en campos diferentes (12,13). Esta forma de Telehistopatología es el equivalente de la Telecirugía Robotizada de la que hemos hecho una breve mención anteriormente. Recientemente hemos publicado nuestra primera experiencia de consulta por Telehistopatología (14). La modalidad utilizada fue la Telehistopatología Estática y vale la pena enfatizar lo fundamental de esta experiencia para subrayar la disponibilidad, sencillez y factibilidad de la tecnología utilizada. Empleamos la comunicación vía Internet.
Los equipos utilizados se muestran en la fig.12. Una vez grabada la imagen en la PC se trabaja con el software PhotoShop, para mejorar la calidad y seleccionar los campos. Luego se graba en formato gráfico JPEG que es el más recomendado por su capacidad vectorial y de compresión. Las imágenes fueron comprimidas en formato ZIP para su envío por e-mail. Relato de la experiencia y documentos conexos El consultor en Patología Quirúrgica del Instituto de Patología y Biología Molecular Arias Stella, es el Dr. Juan Rosai del Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milan-Italia. Las figs.13 y 14 muestran los e-mail enviado y recibido y han sido comentados en el trabajo realizado (14).
La Telehistopatología Estática, como la que hemos intentado en este caso, ha sido puesta a prueba en varios laboratorios. Fujita y cols.(15) han comparado los resultados diagnósticos por Telehistopatología Estática de 59 casos de biopsias por congelación con los diagnósticos rendidos a la parafina, encontrando una alta concordancia y sólo resultados dubitativos en tres casos. En otro estudio del mismo laboratorio, en biopsias por congelación de mama, encontraron una concordancia del 97.6% (16). Oberholzer y cols. Obtuvieron en estudios de biopsia por congelación una sensibilidad del 85.7% para el diagnóstico de tumores ma lignos (17). Otros han encontrado similares métodos (18). Aplicando la Telehistopatología Dinámica no Robotizada, Dawson y cols. reportan en una serie de 66 casos, que comprendieron más de 400 bloques tisulares, sólo dos casos de interpretación falso negativo (11). Winokur y cols. de la Universidad de Alabama, en una de las primeras evaluaciones de la telehistopatología diagnóstica robotizada, han demostrado que el procedimiento es eficaz para asistir a un servicio quirúrgico que carezca de respaldo anatomopatológico permanente para las biopsias intraoperatorias (19). Hemos dado un paso más. Hace unos días recibimos nuestra primera consulta por Telehistopatología Estática. El Dr. Eduardo Zevallos, que se encuentra ejerciendo de Patólogo en el King's Faisal Hospital and Research Center en Arabia Saudita, nos ha enviado hace unos días la siguiente consulta: La fig.15 ilustra el e-mail y algunas imágenes de la consulta recibida. La fig.16 muestra el e-mail de respuesta a la consulta.
Corolario Como puede colegirse de las experiencias relatadas, la aplicación de esta tecnología permite ya, en nuestro medio, hacer consultas a distancia y, a su vez, ser consul- tados desde localidades lejanas. Sin duda, esto abre enormes perspectivas en un país como el nuestro con infraestructura regional pobremente desarrollada. Dos palabras finales sobre lo que se viene en el futuro: la microscopía virtual. La microscopía virtual es la técnica de digitalizar una lámina microscópica con imágenes de calidad diagnóstica. Una "lámina microscópica virtual" debe tener la calidad y la resolución que es totalmente comparable a la que se obtiene de la lámina original observándola al microscopio. Una vez que la lámina microscópica ha sido digitalizada el computador personal se convierte en el microscopio. Se trata pues de recoger en la computadora toda la información y contenido visual existente en el corte histológico. Como es fácil de comprender, el tener en la computadora todo el contenido absoluto de la información morfológica existente en una lámina histológica abre camino a un sin número de posibilidades para el manejo de esa información. Comencemos mencionando, por ejemplo, el archivo. El archivo será permanente en el disco de la computadora, no se necesitarán láminas, ni amontonar las mismas en los archivadores. Así mismo el contenido de un corte histológico podrá ser consultado simultáneamente por decenas, centenas o miles de patólogos. O podemos hacer un CD room y enviarlo en consulta o para demostración a donde sea necesario. Obviamente la información así almacenada puede ser sometida a multitud de análisis, pruebas, comparaciones, integraciones con otras variables y procesos matemáticos y otros. Es inagotable las posibilidades imaginables de uso. Lo anterior podría parecer ciencia ficción pero no lo es, Bacus Laboratories INC ha desarrollado el "Bliss slide scanner" (Fig.17) que permite el "scanning" rápido con imágenes de alta calidad y con todos los aumentos hasta el 63x de una lámina histológica (20).
Actualmente se están desarrollando los "software" para facilitar el uso de esta nueva tecnología a los labo-ratorios. Sin duda, se trata de una interesante perspectiva futura. Conclusión 1. La Telehistopatología diagnóstica es un proce- dimiento cada vez más en uso en el mundo. 2. En el momento actual, su modalidad más usada, la forma estática, es considerada como aceptable aunque no óptima. 3. Su aplicación inmediata parece encontrarse en la atención de localidades o servicios no dotados de la tecno- logía convencional hoy en uso. 4. Si tenemos en cuenta las diversas zonas del país que carecen de laboratorios de Patología y la facilidad con que se puede entrenar a tecnólogos para preparar cortes histológicos, es fácil comprender que, como ha ocurrido y ocurre en otros países, se pueda aplicar la Telehistopatología en nuestro medio para mejorar la calidad de los servicios médicos en los hospitales alejados del país. 5. La experiencia que venimos acumulando y que aquí se ha subrayado demuestra que esto es factible y por ello hemos ofrecido las facilidades de nuestro laboratorio al servicio de la red hospitalaria nacional.
1.
Perednia, DA. and Allen A. Telemedicine technology and clinical applications.
JAMA, 1995;v.273(6):483-88.
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