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La Reumatología y el Reumatólogo Dres. Roberto
Huamanchumo Guzmán (*),
En el ambiente hospitalario y académico, pero sobre todo en el primero, el cuestionamiento de la existencia de la Reumatología como subespecialidad de la Medicina Interna siempre ha estado presente, los argumentos que esgrimen los que así piensan se basan en la aparente nebulosidad de los limites de su campo de estudio y en la ausencia de un procedimiento que requiera destrezas psicomotoras que justifiquen la referencia de pacientes. Si bien pueden esgrimirse puntos a favor y en contra a estas afirmaciones, trataremos de reflexionar sobre este tema desde la óptica de un médico de la especialidad. Apuntes Históricos Una de las razones para la controversia radica en lo relativamente reciente de su institucionalización como especialidad, a pesar de que los padecimientos reumatológicos son comunes y han acompañado a la humanidad durante toda su existencia. El origen histórico de la Reumatología debe buscarse en los inicios del siglo que acaba de culminar, en ese entonces la palabra reumatismo acuñada por William Heberden en el siglo XVIII, definía un conjunto de padecimientos muy difíciles sino imposibles de discriminar en ese momento (1), por ejemplo un cuadro diagnosticado como tuberculosis esquelética podría corresponder a lo que hoy conocemos como artritis reumatoide, mas aún, si se corroboraba una adecuada respuesta al tratamiento con sales de oro, que en ese tiempo se utilizaban para el manejo de la TBC (2). En esos años era notoria la ausencia de especialización en todo el ámbito de la medicina y con ello la caracterización de padecimientos infrecuentes avanzaba lentamente, citaremos que el reconocimiento de la espondilitis anquilosante tuvo que esperar hasta 1890, el de la artritis reumatoidea juvenil hasta 1897, y el Síndrome de Reiter a 1942. Todo este devenir de descubrimientos empezó, como lo dice el texto más famoso de la especialidad, como un esfuerzo de ortopedistas y patólogos (3). Le cabe al ortopedista Goldthwaite la primera clasificación, cuya principal falencia fue la de asignar un origen infeccioso a las nosologías no bien definidas, poco después los patólogos Nichols y Richardson concluyeron que existían 2 formas de artritis no tuberculosa: una que afectaba a la sinovia y que fue caracterizada como inflamatoria y otra que afectaba al cartílago de manera primaria y fue definida como degenerativa. El advenimiento del nuevo siglo trajo cambios que derivaron en la configuración progresiva de la especialidad, la Radiología a partir de 1896, el aislamiento de principios activos de remedios antiguos para los reumatismos como la colchicina y la aspirina, esta última introducida en 1899, el desarrollo de un método confiable de cuantificación del ácido úrico en 1912. Otra especialidad que contribuyó al desarrollo fue la Inmunología cuya primera contribución directa fue la identificación del estreptococo beta hemolítico a mediados de los años 20. En esos años también se remarcó la importancia del estudio del líquido sinovial mas allá de los estudios bacteriológicos, pero recién a partir de los 60 se da importancia al uso de la tecnología óptica para detectar cristales de ácido úrico en el líquido sinovial (2,4). La Reumatología a diferencia de otras especialidades no incorporó el uso de cuantioso o sofisticado instrumental tecnológico, el uso de la aguja de biopsia sinovial fue introducido en 1951, constituyéndose en invalorable ayuda diagnóstica de la monoartritis crónica (2). Al promediar el siglo pasado, tres han sido los avances que impulsaron definitivamente el reconocimiento de la especialidad: el descubrimiento del factor reumatoide y la célula LE en 1948 y la utilización de la Cortisona en 1949; los dos primeros nos enseñaron que el diagnóstico de las enfermedades reumatológicas no es posible exclusivamente en base a criterios clínicos, sentándose las bases para el desarrollo de exámenes auxiliares más complejos y confiables, como la detección de los anticuerpos antinucleares en 1957. El des- cubrimiento de la cortisona junto con el furor inicial que concitó su uso sirvió para publicitar a la nueva especialidad, valiéndole a sus descubridores el premio Nobel apenas 2 años después (2). Su institucionalización ha tenido un constante desarrollo, los programas de especialización comenzaron en los Estados Unidos en 1928 en la Clínica Mayo, incremen- tándose constantemente el número de centros de entrena- miento en la post-guerra (2,4). El Perú ingresa a la era de la Reumatología moderna en 1962 cuando el Dr. Luis Andrade abre el Servicio de Reumatología en el Hospital Dos de Mayo e inicia el dictado del Curso de Reumatología en el Pre-grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. El ente mundial de la especialidad es la Liga Internacional contra el Reumatismo, su antecesor el Comité Internacional en Reumatismo inició sus funciones en 1926, como una manera de plasmar la petición de fundar un organismo que aglutinara esfuerzos y que había sido solicitado en 1913 en el primer Congreso Internacional en Terapia Física. Era un momento crucial, la expansión de los tratamientos para las enfermedades infecciosas había excluido la mayoría de padecimientos del aparato loco- motor y el grueso de las instituciones médicas rehuían el manejo de las enfermedades crónicas. Paralelamente en los Estados Unidos empieza a funcionar lo que ahora se conoce como el Colegio Americano de Reumatología, el que en un inicio fue el Comité Americano Contra los Reumatismos (2,4,5). En la postguerra se inicia la fundación Arthitis and Rheumatism con el fin de recabar fondos para el funcionamiento de la llamada Asociación Americana de Reumatología y para organizar un congreso internacional en 1949, cuyo mayor aporte fue la unificación de la Liga Panamericana contra el Reumatismo (PANLAR) fundada en 1944 y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR)(4). En el Perú, la Sociedad Científica representativa de los reumatólogos es la Sociedad Peruana de Reumatología, la cual fue fundada en Lima el 28 de Septiembre de 1981 bajo la denominación de Asociación Peruana de Reumatología, fue reconocida e inscrita en el Colegio Médico del Perú el día 25 de Abril de 1985, según Resolución del Consejo Nacional N° CMP-CN-C15-85 y desde el 26 de diciembre de 1997 adopta el nombre actual bajo la Presidencia del Dr. Felipe Becerra Rojas. La formación de especialistas reumatólogos en nuestro medio se inició en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, sede de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en los inicios de los 70. Se debe esta iniciativa al Dr. Armando Silicani pionero de los programas de Residentado Médico en el Perú. Rol del Reumatólogo Las enfermedades musculoesqueléticas son comunes y se presentan con mucha frecuencia en la práctica diaria del médico general. En algún momento, el 5% de los pacientes entre los 18 y 44 años y más del 50% de los pacientes geriátricos presentan afecciones del aparato locomotor. Las artropatías inflamatorias, las enfermedades del tejido conectivo y los síndromes de vasculitis están entre las condiciones de diagnóstico y tratamiento más difíciles. Muchas de estas entidades clínicas se han agrupado tradicionalmente en la disciplina de la Reumatología (6). Debido al gran número de pacientes con daño reumatológico, es muy común que ellos se puedan encontrar a cargo de un médico no especialista, sin embargo, es deseable que siempre exista la posibilidad de referencia al reumatólogo, especialmente en los cuadros severos por su pronóstico de vida o funcional. Las especialidades medicas pueden ser divididas en aquellas reconocidas por sus procedimientos (como por ejemplo la Gastroenterología) y aquellas orientadas por un área cognoscitiva definida, como es la Reumatología (7). En este contexto, la primera regla para la referencia de pacientes reumáticos al reumatólogo, debe ser la necesidad de profundizar su estudio y optimizar su manejo; justifica este concepto, el hecho de que según la evidencia disponible, sólo la mitad de los pacientes son derivados con un diagnóstico acertado al reumatólogo, por parte de los médicos generales (8,9). Dado el carácter multisistémico de las nosologías que nos ocupan, lo anterior no significa una descoordinación con las demás especialidades, sino por el contrario una estrecha relación cuando las circunstancias así lo aconsejen, pero cabe al reumatólogo el convertirse en el pivote del manejo multidisciplinario cuando este se requiera (10). Los puntos críticos generales en los que se debe esperar la intervención del especialista son (11): - Incertidumbre diagnóstica. Una lista de puntos críticos específicos de referencia seguramente incompleta podría ser (11): - Sospecha de artritis
séptica. Clasificación de las Enfermedades Reumáticas Para caracterizar una especialidad es lógico exigir que tenga un ámbito de estudio preciso, bien delimitado. La clasificación de enfermedades reumáticas más utilizada es la propuesta por el Colegio Americano de Reumatología en 1982. Es la más empleada en nuestro medio, pero debemos reconocer que necesita una urgente revisión, sin embargo supera a la clasificación internacional de la OMS que adolece de varios diagnósticos, algunos muy comunes en la práctica reumatológica (12). I. Enfermedades Difusas del Tejido Conjuntivo A. Artritis Reumatoide
A. Espondilitis anquilosante A. Primaria
A. Directa A. Condiciones asociadas
a cristales
A. Primarias
A. Artropatia de Charcot
A. Osteoporosis
A. Lesiones y uxtaarticulares
A.Reumatismo palindrómico
La prevalencia de las principales enfermedades reumáticas en la comunidad es más o menos uniforme, con algunas peculiaridades regionales, así un consolidado de las series internacionales más grandes muestra unas frecuencias muy similares a las encontradas en el Pueblo Joven Leoncio Prado de Lima.
Diferenciación entre el manejo por el internista y el reumatólogo Otra cuestión con respecto a la necesidad de la especialidad es la de determinar si la intervención del Reumatólogo optimiza el manejo de un determinado paciente. - Existe evidencia que pacientes de la especialidad tienen una mejor evolución global si son atendidos por el reumatólogo, tal es el caso de aquellos con artritis reumatoide, al compararse a los que eran manejados por el especialista con los que no lo eran; se explica esta diferencia por el empleo precoz de modalidades terapéuticas más agresivas (14-16). -Al existir controversia en varias áreas del conocimiento reumatológico y al carecer muchas veces de protocolos de tratamiento de aceptación universal, la relación entre el médico internista y el especialista en reumatología se vuelve en ocasiones tensa. Estas situaciones lo único que condicionan es una pérdida de objetividad en el manejo y deben evitarse alturando la discusión a la luz de la evidencia y la experiencia disponibles (17).
1.
Heberden, William. Comentaries on the history and cure of diseases.
Cap. 79.
(*) Servicio de Inmunología y Reumatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia. |
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