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Tratamiento de la migraña Dres.
Juan Altamirano (*) Introducción La incidencia de migraña en adultos en los Estados Unidos llega a cifras tan altas como el 13% en la población general, 17 % en las mujeres y 6 % en hombres (1,2), siendo aparentemente semejante en otros países. Estos hallazgos no han cambiado en los últimos 10 años (3). Paradójicamente, aún cuando su incidencia es alta y es responsable de elevadas cifras de inhabilitación, sólo el 16% de los pacientes que sufren esta enfermedad acuden a un médico para su tratamiento, cifra que se ha duplicado en los últimos años (4). Históricamente, el tratamiento agudo de la migraña involucraba inicialmente el alivio del dolor con fármacos no específicos, opiodes o aspirina y analgésicos mixtos. El primer fármaco utilizado fue la aspirina, cuyo uso se popularizó a comienzos del siglo XX, pero lamentablemente esta droga probó ser inútil para los casos muy severos. Se usaron también los opiodes, que reducen el dolor pero frecuentemente causan sedación y náuseas retrasando la recuperación, además de su efecto adictivo por el uso crónico; su indicación esta restringida a ataques muy severos. Está establecido que la migraña activa el sistema trigémino-vascular ocasionando el dolor. Por ello el tratamiento agudo involucra el uso de agentes que actúan en receptores serotoninérgicos como se explicó en el capitulo de la fisiopatología de la migraña. El primer fármaco vasoconstrictor que fue usado históricamente fue la serotonina intravenosa (5-HT) (5), que mejora el dolor de la migraña pero causa efectos adversos como cambios en la presión sanguínea, náuseas y diaforesis, siendo actualmente descontinuado su uso por sus efectos colaterales. Luego se descubrió que algunos alcaloides del cornezuelo de centeno, como el ergot, eran útiles para aliviar la migraña. La ergotamina y los triptanos son agonistas serotoninérgicos 5-HT-1 y causan vasoconstricción, disminuyen el fenómeno inflamatorio vascular extracraneal y su efecto central en el tronco cerebral e hipotálamo explican el alivio del dolor, siendo esta la medicación específica para el tratamiento de la migraña. Tratamiento agudo de la migraña En 1988, la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza (International Headache Society, IHS) definió una clasificación de la cefalea universalmente aceptada y que sirvió de base para la clasificación internacional de enfermedades ICD-10 (6). La migraña es una condición crónica con ataques episódicos y recurrentes cuyas características varían de paciente a paciente y pueden variar en el mismo individuo. El diagnóstico de migraña es un diagnóstico clínico pero muchas veces se deben excluir causas secundarias, para las cuales pueden ser necesarios estudios electroencefalográficos, de neuroimágenes u otros. Antes de iniciar el tratamiento agudo de la migraña, es recomendable fijarse metas específicas. Según US Headache Consortium (7) del año 2000, son "... tratar los ataques rápida y consistentemente para restablecer al paciente en sus funciones, minimizando el uso de medicación de rescate, optimizando el auto cuidado y reducir subsecuentemente el uso de recursos que son costo-efectivos para el manejo general y que tengan un mínimo o ningún efecto adverso...". Esta definición es una de las más exactas y específicas para definir metas y conseguir éxito en el tratamiento agudo de la migraña. Para evaluar las metas en el alivio de la migraña se han usado muchas escalas de evaluación del dolor en los últimos 15 años. La IHS tiene una escala que se ha usado en casi todos los trabajos de investigación. Es una escala de 4 puntos, donde 0 es no dolor, 1 es dolor leve, 2 dolor moderado y 3 dolor severo. En base a esta escala se han definido algunos términos como Respuesta de la Cefalea ("Headache Response") término definido por los investigadores del Laboratorio Glaxo, en el cual el paciente cursa de dolor moderado o severo (2, 3) a dolor leve o no dolor (0, 1) en un tiempo específico. La IHS sugirió una meta más rigurosa llamada "Libre de Dolor" ("Pain free") que indica el cambio de 2 ó 3 a O después del tratamiento. La principal ventaja de esta meta es que se disminuye el efecto placebo en los trabajos de investigación, pero en desventaja está que la eficacia de los tratamientos disminuyen al 30 ó 40% de control total a las 2 horas. Todos los trabajos publicados el año 2000 usan esta escala y también el modelo artificial en el cual los pacientes deben esperar que el nivel del dolor sea moderado a severo antes de iniciar el tratamiento. En muchos estudios preguntan a sus pacientes sobre qué es más importante para ellos en la medicación de la migraña aguda, pero esto no es lo mismo que preguntarle al médico cuáles son las metas del tratamiento (8); si estas metas se acercan a las perspectivas del paciente, entonces estamos solucionando su problema. Lipton (8) encontró 3 características importantes para los pacientes en la medicación del ataque agudo de migraña: 1.
Alivio completo del dolor (pain free). Recientemente la IHS ha sugerido estas tres metas en forma más rigurosa, llamado '"Alivio del Dolor Sostenido" ("Sustained Pain free"), en el cual el paciente no debe tener dolor luego de 2 horas de iniciada la medicación y no haya recurrencia o uso de medicación de rescate dentro de las 24 horas. Principios Generales para el manejo 1.
Establecer el diagnóstico. Medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo Detallaremos los diferentes medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo. Están divididos en fármacos específicos y no-específicos. Medicación específica
Richard Lipton (9) revisó muchos tratamientos y definió tres estrategias comúnmente usadas en el tratamiento de las migrañas, llamadas: 1.
Tratamiento por Etapas a través de los Ataques (Step care across
attacks) Antes, la aplicación de cada estrategia estaba de acuerdo al sentido común del médico pero luego de estudios clínicos basados en evidencias y meta análisis, Lipton y otros autores (9-11) llegaron a la conclusión que el tratamiento estratificado era el mejor con una fuerte evidencia estadística. Describiremos cada una de estas estrategias. Tratamiento por etapas durante los ataques (Step care across attacks) Esta estrategia es la tradicional basada en costos y usualmente la que demandaban las compañías de seguros en América. El paciente luego de ser diagnosticado de migraña, recibe inicialmente el tratamiento más inespecífico y barato. Si luego de varios ataques la medicación no surte efecto, el paciente acude al mismo médico y este medica "el paso siguiente". Si no mejora, se irá "ascendiendo" hasta encontrar el fármaco más específico y efectivo (y por ende más caro). Por ejemplo, un paciente podría empezar con Naproxeno, luego "ascender" a una mezcla de aspirina, paracetamol y cafeína, después una mixtura de Isometheptene, Clorzoxana y paracetamol, continuar con una mezcla de Butalbital, aspirina y cafeína, paso siguiente a un opiáceo y finalmente a un derivado de la ergotamina o a un triptán. Es muy probable que el paciente no sienta que sus expectativas sean satisfechas a corto tiempo, pero a favor tienen el argumento: ¿por qué tratar al paciente con un fármaco moderno y caro si se puede solucionar su problema con uno más barato? ¿Cómo saber si el medicamento barato funciona si no se ha intentado antes? Esta estrategia esta basada únicamente en costos y tal vez estos argumentos sean ciertos, pero varios estudios prospectivos y meta-análisis ya publicados demostraron lo contrario (10,11). Cuidados por etapas entre ataques (Step care within attacks) En este esquema, al paciente se le ofrecen dos medicaciones: una no específica que usa inicialmente y otra de rescate en caso que fracase la primera. Esta terapia fue muy usada por algunos neurólogos cuando sólo estaba disponible en el mercado el Sumatriptán inyectable y la Dihidroergotamina. Muchos pacientes utilizan este esquema por su propia iniciativa, en forma empírica, al poder intuir cuando realmente van a tener una migraña severa y "saltan" directamente a la medicación de rescate (usualmente un triptano). El argumento en ellos es que siendo los triptanos muy caros es mejor utilizarlos cuando "la migraña esta realmente severa", ya que los triptanos suelen actuar en cualquier momento. La ventaja principal es que el paciente tiene un papel más activo en el manejo de su enfermedad. Tratamiento estratificado (Stratified care) Esta estrategia esta definida para conjugar el tratamiento específico con las características del paciente y de la enfermedad. A.
Características del ataque, estableciendo lo siguiente: Con esta información habrían pacientes con latencia muy corta antes de llegar al dolor severo y al vómito, entonces el tratamiento adecuado sería Sumatriptán inyectable; otro también con latencia breve de dolor intenso breve pero jamás vomita, entonces su elección sería un triptán por vía oral. Por ello es importante dividir a los triptanes en dos tipos: Grupo A que son rápidos en su acción y con una gran respuesta terapéutica, siendo estos el Rizatriptán, Sumatriptán, Zolmitriptán, Almotriptán y el Eletriptán; y el Grupo B, que son drogas más lentas y menos eficientes, estos son el Naratriptán y el Frovatriptán. B. Características del paciente.- Para definir las características del paciente, se utilizan las siguientes herramientas.
Las respuestas se califican así: nunca (0 puntos), casi nunca (5 puntos), a veces (10 puntos), frecuentemente (15 puntos) y siempre (20 puntos). Con 48 o menos no hay en la limitación funcional, entre 50 y 60 es recomendado ir a un médico, entre 50 y 54 algo de impacto, 55 y 68 impacto moderado y más de 60 impacto severo. Con estas dos herramientas, el médico puede evaluar a cabalidad cuán invalidante es la enfermedad en el paciente y así evitar medicar un fármaco que no iría en correlación a la severidad. En base a estas tres estrategias descritas, ha habido múltiples estudios epidemiológicos y de cohortes para probar cuál sería la mejor estrategia desde un punto de vista costo/beneficio. En todos estos estudios, la estrategia de cuidados estratificados (Staged care) fue superior a los anteriores (9-11). Es decir, a pesar que los fármacos implicados fueron más costosos (como el uso temprano de triptanos), esta intervención redujo el tiempo de inhabilitación y a la larga sería más económica ya que disminuye el tiempo de horas de trabajo perdidas y demás costos para el paciente. En el estudio DISC (9), usando la escala MIDAS (12), en pacientes con más de 10 días de 50% de inhabilitación, se probó que es mejor iniciar el tratamiento con triptanos desde el inicio, ya que es más barato en el curso de un año. Ahora, con estas herramientas, ya sabemos qué pacientes van a necesitar triptanos desde el inicio. Roger Cady (14) propuso la hipótesis de la intervención temprana en el ataque agudo y que con esto muy probablemente la efectividad mejoraría. Es decir, el paciente no debería esperar que el dolor sea severo para tomar el triptano, sino que con dolor moderado debería iniciar el tratamiento. Para probar esta hipótesis se hizo varios análisis post-hoc de los estudios Spectrum (14,15) y del estudio Pfaffenrath M09 (14,16), llegándose a probar en forma categórica esta hipótesis. Posteriormente también lo hicieron Burstein (17) y el estudio MAXIMM (18,19). En conclusión, para el tratamiento agudo de la migraña debe iniciarse con la selección de los pacientes para su tratamiento específico, lo que involucra la estratificación del paciente de acuerdo a su grado de invalidación y a las características del ataque. Si el paciente pierde más de 10 días con más del 50% de invalidación en los últimos tres meses, estaría justificado el uso de triptanos en lugar de una medicación inespecífica que sería insuficiente. La aplicación del tratamiento debería ser sin demora para optimizar la efectividad del fármaco y así evitar fracasos, recurrencias o el uso de medicación de rescate.
A pesar de los avances farmacológicos en el tratamiento agudo de la migraña, los avances en la prevención no han sido tan numerosos y por eso las drogas preventivas no llegan a niveles óptimos de profilaxis (20-23). Las drogas preventivas actuales no son fármacos de diseño, específicas para esta enfermedad, sino fármacos que se usan para otras patologías que anecdóticamente han resultado útiles para prevenir la migraña. Ejemplos de estos fármacos son el Propanolol, Gabapentín, toxina botulínica, etc. Los mecanismos de acción de estos fármacos no están claros y en muchos casos, la explicación es especulativa siendo la observación clínica el principal componente para juzgar su uso. Ramadan
y colaboradores (20) hicieron un meta-análisis de todos los estudios
doble ciego escritos en inglés sobre prevención en adultos.
Luego de una minuciosa evaluación concluyeron que los tres fármacos
más prescritos fueron Propanolol, Amitriptilina y Verapamil, pero
que estas drogas no habían probado irrefutablemente su utilidad
y que su beneficio no excedía del 50% versus placebo. Idealmente, una droga preventiva debería cumplir las siguientes metas: •
Reducir la frecuencia, severidad y duración de los ataques. Lamentablemente todavía no hay una droga "ideal", es por eso que se le debe ofrecer al paciente una meta real, que este acorde a las características de su enfermedad y a sus expectativas. Guías generales para obtener una buena prevención de la migraña (7, 21-23) -
Establecer un diagnóstico claro, clasificando el tipo de migraña. Es muy importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial de la migraña, ya que muchas patologías pueden simularla, por ejemplo con enfermedad cerebro-vascular, vasculitis, etc. También es útil conocer las comorbilidades que podría tener el paciente migrañoso ya que estas pueden dificultar o mejorar su prevención. Estas podrían ser: -
Desórdenes psiquiátricos como desórdenes afectivos,
ansiedad, ataques de pánico, abuso de sustancias, suicidio y neurotismo Indicaciones y elección de estrategias para terapia preventiva (7, 21-23) La decisión de usar terapia preventiva es guiada por los siguientes criterios: -
Deseo del paciente. Existen cuatro estrategias clásicas para el uso de terapia preventiva en migraña: 1.
Uso por períodos cortos como por ejemplo en las pacientes con migrañas
asociadas a la menstruación. Las indicaciones para la prevención de la migraña son: 1.
Migraña severa que causa inhabilitación y que perturba la
rutina diaria del paciente a pesar del tratamiento agudo. Arbitrariamente es aceptado que si un paciente tiene más de dos ataques al mes debería usar terapia preventiva. Otros sugieren si tiene más de un ataque a la semana. Ahora que se disponen de herramientas como el MIDAS, se puede cuantificar la inhabilitación del paciente y el impacto de la enfermedad en cada caso.
Bloqueadores Beta adrenérgicos Son drogas muy usadas como terapia preventiva, siendo efectivos en un 60 a 80% y reduciendo la frecuencia de los ataques en un 50% aproximadamente. El reporte de la Agencia de Política e Investigación para el Cuidado de la Salud (siglas en inglés AHCPR) analizó 74 estudios clínicos controlados para la prevención de la migraña (24) y muestra que el Propanolol puede ser útil en dosis que van desde los 120 mg hasta los 240 mg, encontrándose además, que no hay una correlación directa entre la dosis y el efecto profiláctico. La eficacia de otros beta bloqueadores no esta claramente establecida pero aparentemente es semejante. La excepción son las drogas beta bloqueadoras con actividad intrínseca simpático-mimética que han resultado inútiles en la prevención de la migraña tales como el Acebutolol (25), Alprepnolol (26), Oxprenolol (27) y Pindolol (28). El mecanismo de acción no esta completamente comprendido pero podría resumirse en tres factores: 1.
Por la inhibición central de los receptores beta, Los efectos colaterales neurológicos de los beta bloqueadores son: mareos, fatiga, letargia, desórdenes del sueño, pesadillas, depresión, trastornos de memoria y alucinaciones, los que prueban su efecto central. Otros efectos adversos han sido fatiga, depresión, náusea, mareos e insomnio. Las contraindicaciones son insuficiencia cardiaca congestiva, asma y diabetes insulino-dependiente (24). Antidepresivos Sólo los tricíclicos han probado eficacia clínica para tratar la migraña y este efecto no es debido a que alivian una depresión enmascarada. Los tricíclicos se usan para tratar dolores crónicos y su efecto analgésico aparece antes que su efecto antidepresivo. La AHCPR (24) estudió 16 estudios clínicos que utilizaron antidepresivos tricíclicos como Amitriptilina y Clomipramina y antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina como Fluoxetina y Fluvoxamina. El antidepresivo más usado y estudiado fue la Amitriptilina y es el único con el cual se puede dar conclusiones consistentes. El uso de los otros antidepresivos no tienen una base tan concluyente y su eficacia esta documentada en reportes anecdóticos o estudios no controlados. Calcio antagonistas El reporte técnico de la AHCPR (24) identificó 45 estudios controlados con calcio antagonistas, incluyendo el uso de Flunarizina, Nimodipino, Nifedipino, Verapamil, Cyclandelato y Nicardipina. El meta-análisis dio como resultado que la mejor droga es la Flunarizina. El Nimodipino y la Nifedipina (30) no tienen una correlación estadística importante y por lo tanto no están indicados como fármacos profilácticos para la migraña. El Verapamil tiene una eficacia leve a moderada y con respecto al Diltiazem no hay suficiente evidencia sólida. Los efectos secundarios de la Flunarizina son sedación, ganancia de peso y dolor abdominal. La mejoría ocurre luego de varias semanas de uso. Anticonvulsivantes El uso de anticonvulsivantes como prevención de la migraña ha ido en aumento en los últimos años. El reporte técnico de la AHCPR (24) incluyen 5 anticonvulsivantes en 9 estudios controlados. -
El ácido valproico ha resultado tener eficacia comprobada. Su uso
tiene el respaldo de este estudio y el mecanismo de acción podría
ser que inhibe las señales serotoninérgicas en el núcleo
del rafe, que esta implicado en el dolor de cabeza. Los efectos colaterales
son náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales. La
ventaja principal es que causa poca sedación y no altera las funciones
cognitivas. Están descritas reacciones adversas idiosincráticas
como hepatitis o pancreatitis, por eso que esta contra-indicado en pacientes
con historia de patología hepática o pancreática.
También esta contraindicado en la gestación por su efecto
teratogénico. La dosis es de 250 a 500 mg/día. Antagonistas serotoninérgicos - Metisergide. Es un alcaloide semi-sintético del ergot que tiene actividad agonista 5-HT 2 y 5-HT 1b/d. Fue la primera droga usada en prevención (24). Lamentablemente esta ampliamente relacionado a fibrosis retroperitoneal y retropleural si se usa a largos períodos. Otros efectos secundarios son claudicación, disconfort abdominal, calambres en las piernas, pérdida del cabello, ganancia de peso y alucinaciones. Su uso esta restringido a cefaleas en racimo y algunas migrañas refractarias, y obviamente, el paciente tiene que estar en vigilancia médica para evitar la fibrosis. La dosis sugerida varía de 2 a 8 mg al día. - La Ciproheptadina también fue estudiada (24). Es un antagonista 5 HT 2, antihistamínico H 1 y antagonista colinérgico muscarínico. Su uso es principalmente en niños, en dosis que van de 12 a 36 mg al día. Productos naturales - La hierba medicinal Tanacetum parthenium fue estudiada y evaluada por la AHCPR (24), encontrándose sólo dos estudios que concluyen que este producto podría ser útil; sin embargo no lo recomienda por la falta de evidencia. - La riboflavina ha sido probada en un estudio con resultados prometedores pero se necesita más evidencia. Agentes abortivos de la migraña usado como profilaxis -
Aspirina. Dos estudios multicéntricos (The British Physician Trial
(31) en 1988 y Physician Health Study de 1990 (32)) probaron estadísticamente
que el uso de aspirina a dosis terapéuticas (más de 500
mg al día) era útil, sin embargo ambos estudios no son suficientes
para probar su impacto clínico. Dosis inferiores a 500 mg sólo
sirven como profilaxis a infarto del corazón y ataques isquémicos
transitorios.
Existe evidencia clínica muy fuerte de la utilidad de terapias cognitivas y conductuales. El entrenamiento de relajación, "biofeedback" termal con entrenamiento de relajación y terapia cognitivo-conductual han sido probados y su utilidad esta demostrada plenamente, sin embargo no existen recomendaciones específicas para escoger de entre estos cual sería el mejor para cada paciente. Tampoco hay evidencias al combinar terapias conductuales con las farmacológicas El uso de terapias como hipnosis, acupuntura, estimulación transcutánea eléctrica, quiropraxia u oxígeno hiperbárico como agentes preventivos o como terapias para episodios agudos, no han sido aun probados estadísticamente.
Establecido el diagnóstico de migraña, cuyos criterios no son necesariamente semejantes a los del adulto (33), debería discutirse con los padres sobre las alternativas del tratamiento agudo y posibilidades de prevención, estableciéndose metas razonables. También es muy útil identificar las causas desencadenantes como alimentos o hábitos. Generalmente en los niños las migrañas tienen un curso benigno, con altas tasas de remisión y es por eso que las terapias preventivas pueden retirarse a los 6 meses en forma paulatina (34). Estrategias para el tratamiento agudo Usualmente,
los niños y los adolescentes responden adecuadamente a los AINES
o combinación de AINES con analgésicos moderados. La aspirina
no es fármaco habitualmente usado por el peligro del Síndrome
de Reye, sin embargo ya esta establecida su utilidad en niños mayores.
Es importante remarcar que el abuso de estos fármacos pueden dar
cefalea de rebote. El uso de Bubalbital y analgésicos moderados
son seguros y pueden ser usados en niños y adolescentes pero con
supervisión adecuada. Una forma de evitar el abuso es prescribiendo
una cantidad limitada, por ejemplo sólo 10 tabletas de analgésicos
en niños y 20 en adolescentes al mes, y no más de 2 cefaleas
por semana deben ser tratadas con estas drogas. Es muy importante llevar
un diario detallado de las cefaleas en las que estén consignados
la frecuencia, intensidad, síntomas asociados, etc. La dihidroergotamina (EV o SC) puede ser usada en casos muy severos. La dosificación debe ser ajustada a la edad y si se usa la forma EV es mejor asociarlo a algún antiemético y administrarlo lento y diluido, para limitar los efectos indeseables (37). En niños menores de 6 años es mejor indicar inicialmente paracetamol porque es un fármaco muy seguro. Además en esta población la migraña suele mejorar con el sueño y es breve con poca recurrencia. "Ascender" a otro fármaco solo sería recomendable si lo anterior fracasa (38). Terapia Preventiva La terapia preventiva en niños incluye la educación, el posibles cambios de estilo de vida, identificación de desencadenantes y el uso de drogas preventivas (39,40). Lamentablemente no hay suficientes ensayos clínicos en niños que nos permitan sugerir medidas basadas en evidencias clínicas, sin embargo existe literatura y experiencia clínica valiosa. Una primera medida es el uso de los calendarios de dolores de cabeza (40). En estos se deben detallar la frecuencia, intensidad, presencia de síntomas asociados e identificar los desencadenantes, que ya que permiten al médico juzgar el grado de invalidez y decidir que fármaco es el más adecuado como farmacoterapia preventiva. Entre las medidas no farmacológicas están la higiene del sueño, dieta y ejercicios. La privación de sueño suele ser un desencadenante común en muchos niños (40). La dieta deber ser balanceada. Es frecuente en las adolescentes, que por querer bajar de peso no coman adecuadamente u omitan una comida y esto desencadene una migraña. El ejercicio regular podría reducir el número de jaquecas, aunque esto no esta probado. El estrés esta probado como desencadenante y es por eso que terapias de relajación y biofeedback son recomendables (39, 40). Si es que el paciente persiste con la misma frecuencia de ataques, entonces sería aconsejable farmacoterapia preventiva. El criterio para iniciar fármacos es de mutuo acuerdo entre paciente, padres y médico, ya que no hay recomendaciones e indicaciones objetivas al respecto. El fármaco más prescrito es el Propanolol, cuya efectividad es muy débil. Algunos estudios cuestionan su uso (41); Olness ha probado que la auto hipnosis es más efectiva que el Propanolol (42). La dosis inicial es de 1 mg/kg/día en dos dosis, aumentándose lentamente. La terapia recién muestra resultados a las 6 a 16 semanas y antes de retirarse es prudencial terminar con el curso de tratamiento de 12 a 16 semanas. Esta contraindicado en niños asmáticos, diabéticos y con alguna arritmia cardiaca. En general, es una droga bien tolerada por los niños. La Aminotriptilina ha sido usada como un fármaco para reducir la frecuencia de los ataques pero su eficacia no ha sido constatada debidamente, pero parece ser muy útil como profilaxis (43). La dosis no esta estandarizada pero muchos neurólogos inician de 5 a 10 mg en niños de 5 a 10 años. En los adolescentes se inicia con 10 mg. Se va aumentando progresivamente para evitar algunos efectos adversos como la somnolencia. Los inhibidores de recaptación de serotonina han sido probados en adultos pero no en niños. Algunos antihistamínicos como la Ciproheptadina han sido ensayados (39,43). La dosis es de 0.2 a 0.4 mg/kg/día. Algunos efectos adversos son ganancia de peso, mareos, sedación, boca seca e irritabilidad. Entre los bloqueadores de canales de calcio, la Flunarizina parece ser prometedora en niños. Varios estudios dan resultados favorables en tratamientos a 4 meses (44-46). Otro bloqueador de canal de calcio estudiado en niños fue el Nimodipino pero sólo hay un estudio (47) sin conclusiones significativas. Los antiepilépticos, como el Valproato EV ha probado abortar ataques agudos de migraña (48). El Divalproato de sodio, efectivo en adultos, parece serlo también en niños y pasaría a convertirse en el "gold estantard" (49). Los efectos adversos son aumento de apetito, sedación, pérdida temporal del cabello y en algunos casos disminución del conteo de plaquetas. Otros antiepilépticos muestran efectos alentadores en estudios abiertos y están en espera de evidencias clínicas y estadísticas. Entre los AINES más usados como profilaxis, el Naproxeno sigue siendo el más recomendado y tiene una tasa de éxito moderado en reducir la frecuencia (50). La dosis es 10 mg/kg/día pero por sus efectos colaterales como gastritis, es prudente tratar solo por períodos cortos hasta 4 meses. Resumiendo, la prevención de la migraña en niños esta basada en el uso de medidas no farmacológicas como identificar y reducir al mínimo la exposición a desencadenantes, higiene de sueño, dieta balanceada y minimizando estresores. En la farmacopea disponible, sólo la Aminotriptilina y el Divalproato de sodio han probado estadísticamente ser útiles, no existiendo ningún fármaco que pueda ser indicado como elección en niños. Si se usa fármacos el tratamiento varía de 6 a 16 semanas, no habiendo a la fecha un consenso. Tratamiento de las migrañas en la tercera edad Es muy raro encontrar pacientes migrañosos mayores de 70 años. La migraña va resolviéndose espontáneamente y esto es más evidente en las mujeres que después de la menopausia más del 70% de ellas no recurren en migrañas. Está descrito que algunos pacientes con ataques migrañosos frecuentes, se conviertan en cefalalgia crónica diaria por abuso de analgésicos, siendo la cefalea de rebote una de las patologías más frecuente en ancianos. El tratamiento de las migrañas en pacientes mayores es generalmente difícil por las comorbilidades que traen contraindicado algunos fármacos. Además hay aún controversia en el uso de triptanos, así, en Estados Unidos los médicos lo contraindicarían en mayores de 50 años y sólo lo usan en pacientes que probadamente no tienen enfermedad cardiovascular (luego de pruebas de esfuerzo, EKG y consulta cardiológica), mientras que en Europa su uso está menos restringido. Los triptanos en general están contraindicados en pacientes con hipertensión no controlada, hiperlipidemia, infarto de miocardio reciente o enfermedad cerebro vascular reciente. El uso de AINES también puede estar contraindicado por historia de enfermedad ulcerosa o falla renal. Algunos fármacos usados son los nuevos inhibidores COX 2, paracetamol en combinación con aspirina y cafeína, y en casos raros opiodes. Los bloqueadores de receptores dopaminérgicos (antieméticos y neurolépticos) han probado que pueden abortar una migraña. Como fármacos de rescate se pueden usar los nuevos antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la quetiapina. En cuanto a terapia preventiva, lamentablemente esta condicionado a las comorbilidades del paciente, como en prostatismo, glaucoma o arritmias cardíacas, en los que no deben recibir tricíclicos. Si un paciente tiene depresión, asma, ICC, no se le puede administrar beta bloqueadores y en caso de falla hepática, el Valproato esta contraindicado. Para dificultar aún más la terapéutica, algunas drogas de uso frecuente en el adulto mayor pueden ser desencadenantes de la migraña como la nitroglicerina y otros nitritos, terapia hormonal de reemplazo y algunos fármacos hipolipemiantes. La recomendación general es que se debe administrar terapia ajustada a cada paciente, reconociendo tempranamente sus comorbilidades y tratamiento previo, contraindicaciones y nuevos desencadenantes siendo el pronóstico en general favorable.
1.
Stewart, WF; Lipton, RB; Celentano, DD; Reed, ML. Prevalence
of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race,
and other sociodemographic factor. JAMA 1992; 267:64-69.
(*)
Profesor Asociado de Neurología, Facultad de Medicina de San Fernando,
Universidad Nacional Mayor de San |