 |
 |
 |
|
|
|
  |
||||
|
||||
Desafío clínico-quirúrgico de la pancreatitis aguda con obstrucción del conducto de Wirsung y sospecha de neoplasia pancreática Dres.
Eduardo Barboza (*)(**) Resumen La cirugía del páncreas ha evolucionado favorablemente en los últimos años, disminuyendo significativamente la mortalidad operatoria; sin embargo, el pronóstico de los pacientes con cáncer de páncreas continúa siendo sombrío y es recién con el advenimiento de la tecnología moderna que evidencias radiológicas pueden mostrar signos indirectos de lesiones pancreáticas tempranas, augurando mejorar el pronóstico. La pancreatitis aguda es una complicación de obstrucción maligna cuando el tumor, aunque pequeño, obstruye la luz del conducto de Wirsung. Los estudios de resonancia magnética, tomografía abdominal o colangio pancreato retrógrada pueden mostrar evidencias de obstrucción del Wirsung sin presencia de tumor. Los pacientes que presenten cuadros de pancreatitis aguda leve - moderada que no tienen historia de enfermedad biliar y que en los exámenes radiológicos demuestren obstrucción parcial o total del conducto Wirsung, deben hacer sospechar de neoplasia como causa de la obstrucción y pancreatitis, aún ante la ausencia de masa pancreática, debiendo procederse con la resección pancreato duodenal. Presentamos la experiencia de cuatro pacientes recientemente operados con diagnóstico clínico y bioquímico de pancreatitis aguda que mostraron evidencias radiológicas de estenosis del conducto Wirsung y que, a pesar de no observarse ni palparse tumor, fueron sometidos a resección pancreato duodenal proximal (Whipple), demostrándose lesiones menores de 20 mm. y en un caso detectada por microscopía (7 mm.). Los pacientes no requirieron transfusión sanguínea, el tiempo operatorio promedio fue de 5.30 horas y salieron de alta entre 9-12 días del post operatorio (x:10). Recomendamos que en pacientes con pancreatitis aguda que no tienen historia de enfermedad biliar y en los que hay evidencias radiológicas de obstrucción del Wirsung, el alto índice de sospecha y agresividad del grupo médico-quirúrgico son los elementos necesarios para establecer el diagnóstico y el tratamiento de resección adecuado. Palabras clave: Pancreatitis aguda, cáncer de páncreas, Operación de Whipple. Summary Pancreatic surgery has improved quite well during the last years, with low mortality. However, the prognosis of pancreatic cancer remains poor, but with the new radiological techniques, early lesions can be suspected, hoping to improve the prognosis. On the other hand, acute pancreatitis (A.P.) is a complication of malignant obstruction of the Wirsung duct. The MR., CT Scan and ERCP may show evidences of malignant obstruction even without observing a tumor mass. Patients with acute pancreatitis mild-moderate without history of biliary disease and radiological evidences of Wirsung obstruction, highly suspicious of malignant tumor and surgical resection should be considered. Four patients recently operated are presented which were treated by blind duodeno-pancreatectomy (Whipple). In all of them carcinoma was found ( 7 mm. - 20 mm.). No blood transfusion was given. O.R. time x 5.30 h. and discharge was on 9 - 12 days (x: 10). Patients with acute pancreatitis without history of biliary disease and radiological evidences of Wirsung obstruction, the high index of suspicious and appropriate aggressiveness of the medical - surgical team are necessary to establish the diagnosis and the adecuate surgical resection. Key words: Acute pancreatitis, cancer of the pancreas, Whipple operation. Caso Nº 1 Paciente de 71 años de edad, sexo femenino, que ingresa a la Clínica San Felipe el 05.04.02 transferida de provincia donde había sido hospitalizada por cuadro de pancreatitis aguda recurrente. Dos meses antes, fue hospitalizada durante 10 días por cuadro de pancreatitis aguda. En esta oportunidad, a la paciente se le encontró en aparente buen estado general sin ictericia, ausencia de ganglios y se documentó dolor a la palpación superficial y profunda en el abdomen superior. No se palpó masa. Laboratorio: Hemoglobina 14; amilasa 135 (N: 0-37); lipasa 100 (N: 13-60); B.T. 0.9; CA 19-9 72.4 (N: 0-37). TAC abdominal reveló dilatación del conducto de Wirsung sin presencia de masa pancreática. También se observaron múltiples quistes en el hígado y lo que parecía ser un divertículo duodenal próximo a la papila de Vater. Una colangio pancreatografía endoscópica retrógrada evidenció el divertículo duodenal y estrechez del conducto de Wirsung inmediatamente antes de la unión con el conducto colédoco mostrando dilatación post estenótica del conducto pancreático. Una colangio resonancia magnética reveló discreta estenosis del Wirsung a nivel de la cabeza pancreática con dilatación distal. La paciente fue preparada para tratamiento quirúrgico. El 09.04.02 se practicó Laparoscopía - Laparotomía, palpándose leve induración en el interior de la cabeza del páncreas, diferente al resto del mismo, que mostraba huellas evidentes de pancreatitis aguda en resolución. No se observaron ganglios y la vía biliar era de 5 mm de diámetro. Se procedió a realizar una pancreato duodenectomía proximal (Whipple) y resección de un quiste hepático. La paciente toleró el acto operatorio de 5 horas de duración en forma satisfactoria, sin transfusión sanguínea. El post-operatorio fue igualmente satisfactorio sin presentar fístula pancreática e inició dieta en el quinto día del post-operatorio y salió de alta en el noveno día del P.O. en buenas condiciones. Diagnóstico Final: Adenocarcinoma mucinoso, bien diferenciado de la cabeza del páncreas de 2 cms. de diámetro. No compromete estructuras adyacentes. No hay invasión vascular ni perineural, ni compromiso ganglionar. Márgenes quirúrgicos libres de neoplasia. Resto del páncreas con pancreatitis crónica.
Caso Nº 2 Paciente de 79 años de edad, sexo femenino, con sobrepeso moderado, hospitalizada en la Clínica San Felipe el 08.05.02 por cuadro de ictericia reciente y antecedentes de pancreatitis de tres semanas de evolución. En el examen clínico se documenta ictericia. No se palpan ganglios. Signo de Courvasier positivo. Dolor superficial y profundo a la palpación en abdomen superior. Laboratorio: Hemoglobina 15, amilasa 105 (N: 0-37); lipasa 90 (N: 13-60); B.T. 7.12; CA 19-9 169.2 (N: 0-37). Estando hospitalizada la bilirrubina descendió a 5.0. Ecografía abdominal y tomografía abdominal mostraron signos de pancreatitis. Colangio resonancia demostró obstrucción en colédoco distal sugestiva de proceso neoformativo de la vía biliar distal. No se observó masa pancreática. La paciente fue preparada para tratamiento quirúrgico. El 09.05.02 se procedió con Laparoscopía - Laparotomía + pancreatoduodenectomía proximal (Whipple). Al momento de la operación, se observó signos de pancreatitis en resolución, vesícula distendida, colédoco de 2 cms. de diámetro con hígado ectásico; no se palpó tumor a nivel de la cabeza del páncreas ni del colédoco. No metástasis hepática. La paciente toleró el acto operatorio de 5 1/2 horas sin requerir transfusión sanguínea. El post operatorio fue satisfactorio sin presentar fístula pancreática e inició dieta en el sexto día del post-operatorio, saliendo de alta en el PO 11. El CA 19-9 descendió a 22.1 (N: 0-37). Diagnóstico Final: Adenocarcinoma papilar bien diferenciado de 2 cms. de diámetro confinado a la mucosa del colédoco distal. La neoplasia no invade estructuras adyacentes. No hay invasión vascular ni perineural, ni ganglionar. Márgenes quirúrgicos libres. Resto del páncreas con pancreatitis crónica.
Caso Nº 3 Paciente de 52 años, sexo masculino, que es hospitalizado en la Clínica San Felipe el 18.05.02 por ictericia de 48 horas de evolución. 5 días antes, el paciente había sido dado de alta por cuadro de pancreatitis aguda (tercer episodio), el primero, dos meses antes de este último ingreso. Examen clínico: paciente ictérico, no se palpan ganglios. En el abdomen, vesícula palpable, dolor a la palpación superficial y profunda en el epigastrio, resto de examen negativo. Antecedentes: hipertrigliceridemia familiar. El paciente presentó cuadro de dolor abdominal en tres oportunidades, la última vez requirió hospitalización durante una semana. Laboratorio: hemoglobina 14.5; hematocrito 43.7; leucocitos 13,700; bilirrubina total 5.7; B.D. 4.24; SGOT 208; SGPT 174; fosfatasa alcalina 116 (N: 0-60), GGTP 224 (N-0-24), lipasa sérica 320 (N: 0-60), amilasa 61 (N: 0-90). Examen de orina: pigmentos biliares y urobilina ++. ECG dentro de límites normales. CA 19-9 47 (N: 0-40). La ecografía abdominal demostró microlitiasis vesicular, colédoco de 8 mm., y posible coledocolitiasis. En anterior hospitalización, colangio resonancia magnética fue informada normal (10 días antes de la última hospitalización). Se procedió con una colangio pancreato endoscópica retrógrada la cual reveló estenosis del colédoco distal a 3 cms. de la papila. No se visualizó el conducto de Wirsung. Al revisar el examen de colangio resonancia realizado 10 días antes, se pudo observar retrospectivamente que iniciaba ya un proceso obstructivo de la vía biliar distal, evidenciándose estenosis en punta de lápiz, pero sin observar todavía dilatación proximal. Con el diagnóstico presuntivo de ictericia obstructiva secundaria a cáncer del páncreas, complicado con pancreatitis, el paciente fue sometido a tratamiento quirúrgico el 22.05.02. Se realizó Laparoscopía-Laparotomía + pancreatoduodenectomía proximal con estudio por congelación de la pieza operatoria + pancreatoesplenectomía distal. Se utilizó una unidad de autotransfusión. En el post-operatorio requirió el uso de insulina e igualmente presentó íleo gástrico prolongado (9 días) iniciando la dieta en el PO 10 y saliendo de alta dos días más tarde. Diagnóstico Final: Adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas, bien diferenciado de 1.3 x 1 x 1 cm. La neoplasia se extiende de manera focal a la grasa peripancreática. No hay invasión vascular pero si invasión perineural. Ganglios libres de enfermedad. Resto del páncreas con pancreatitis crónica extensa con fibrosis. Debido a los hallazgos histológicos, el paciente está recibiendo quimioterapia adyuvante.
Caso Nº 4 Paciente de 41 años de edad, sexo masculino que ingresa a la Clínica San Felipe el 16.07.02 con historia de dolor abdominal intenso de tres días de evolución. Tiene como antecedente ingesta de radicales OH y dislipidemia familiar, fuma 20 cigarrillos diarios. En el examen clínico PA 120/70, FC 84, R 20, no ictericia, abdomen distendido con RHA disminuidos, timpánico y doloroso en epigastrio. Con el diagnóstico de pancreatitis aguda e íleo paralítico secundario, el paciente fue hospitalizado para tratamiento. Laboratorio: Leucocitos 11,200; abastonados 2; hemoglobina 13.5; glucosa 175; amilasa 293 (N:0-94), lipasa sérica 637; B.T. 0.46; SGPT 29, SGOT 21; triglicéridos 400; CEA 1.53; CA 19-9 23.0 (N:0-37). Ecografia abdominal exudado peripancreático, hígado, vías biliares y vesícula normal, páncreas: discreto aumento de todo el páncreas con exudado peripancreático (pancreatitis aguda). Durante los siguientes 10 días, el paciente recibió tratamiento médico por cuadros de dolor abdominal intermitente, especialmente después de reiniciar la dieta oral. Colangio resonancia magnética mostró discreta estenosis del conducto Wirsung antes de la unión con el conducto colédoco con dilatación distal del mismo; vías biliares filiformes, no se aprecia masa tumoral. Ante la persistencia de dolor y la presencia de estenosis del conducto Wirsung, el paciente fue sometido a: Laparoscopía-Laparotomía. Durante la intervención, se documentó cuadro de pancreatitis aguda en resolución sin observar tumor en el páncreas, hígado libre de enfermedad, vía biliar de 3 mm. de diámetro. Se procedió con Pancreatoduodenectomía proximal (Whipple), y como en todos los casos anteriores, con anastomosis pancreato yeyunal T-T, hepático yeyuno anastomosis con sutura mucosa a mucosa y gastro yeyuno anastomosis T-L. No se requirió de transfusión sanguínea. La evolución post-operatoria fue satisfactoria sin presentar fístula pancreática, saliendo de alta en el PO. 10. Diagnóstico final: Adenocarcinoma pobremente diferenciado detectado sólo por microscopía en un diámetro de 0.7 cm. en la cabeza del páncreas y produciendo la obstrucción del conducto Wirsung. Márgenes libres. Ganglios peripancreáticos, hílio hepático y perigástricos libres de metástasis 0/24. Resto del páncreas con pancreatitis crónica y extensa fibrosis. Debido a la agresividad del tumor, el paciente ha iniciado quimioterapia adyuvante. Discusión La cirugía del cáncer de páncreas ha evolucionado en forma favorable en las últimas décadas (1). En 1935, Whipple detalló la técnica que ha perennizado su nombre para la extirpación de los tumores de la cabeza del páncreas (2). Sin embargo, lo poco frecuente de esta patología en las décadas pasadas y las dificultades técnicas en realizarla provocaron gran mortalidad operatoria que desprestigió el método y por muchos años fue cuestionado (3,4). A partir de 1970, los grupos quirúrgicos interesados en el tratamiento de esta enfermedad se avocaron a perfeccionar la técnica operatoria con lo cual se ha logrado mejorar osten- siblemente el resultado operatorio de estos enfermos (5, 6, 9), habiendo diversificado las indicaciones quirúrgicas a patología benigna, traumática, de otros tumores, etc. (10). Así, que aún cuando Halsted en 1899, realizó la primera resección de un tumor periampular con resultados favorables y la posterior descripción de Whipple, es recién a partir de 1980 en la que se obtiene mejores resultados de morbilidad y mortalidad de 1-3%. Sin embargo, el pronóstico es todavía sombrío, a pesar de los avances significativos en la técnica operatoria debido a las dificultades en el diagnóstico, la agresividad del cáncer pancreático y la falta de terapia sistémica efectiva condicionando una mínima sobrevida de 1% - 4% a 5 años después de hacer el diagnóstico de cáncer de páncreas (7). Es reconocido que la presentación de esta neoplasia generalmente es a partir de la sexta década de vida con cierta predilección del sexo masculino. Sin embargo, en pacientes de la cuarta y quinta década se viene encontrando con más frecuencia. La localización de las neoplasias periampulares pueden ser de la cabeza pancreática (40% - 60%), la ampolla de Vater (20% - 40%), colédoco distal (10%) y duodeno (10%). El adenocarcinoma ductal suele ser el tipo histológico más común de cáncer pancreático (75%), pudiendo ser originario de la cabeza, cuello o del proceso uncinado. La etiología de los tumores pancreáticos y periampulares es desconocida; sin embargo, existen factores de riesgo y bases genéticas moleculares que, en el futuro se esperan desarrollar estrategias para el diagnóstico temprano y así mejorar la sobrevida. Entre los factores ambientales más reconocidos está el uso del tabaco por las nitrosaminas que a través de la sangre o de la bilis entran en contacto con el conducto pancreático; también el tabaco puede elevar los lípidos de la sangre los que incrementan el riesgo de cáncer pancreático. Los factores dietéticos como la alta ingesta de grasa animal o carne se asocia en la génesis del cáncer pancreático. Algunas condiciones médicas también pueden predisponer al desarrollo del cáncer pancreático, como es el caso de los pacientes gastrectomizados por la producción de N-nitroso por bacterias que proliferan en los estómagos hipoácidos. La pancreatitis crónica, especialmente la que presenta calcificaciones, es otra entidad considerada como factor de riesgo en la génesis del cáncer de páncreas. El desarrollo de diabetes en pacientes mayores de 40 años debe alertar al médico por la posibilidad de cáncer pancreático pudiendo ser manifestación temprana o factor predisponente (4,7). Desde el punto de vista molecular-genético se reconocen anormalidades en el gen mutante K-ras en el codón 12 hasta en el 85% y mutación del gen p53 en el cromosoma 17 entre el 50% y 70%. Es realmente importante que las investigaciones en esta área molecular se profundicen para establecer diagnósticos tempranos y así ofrecer la mejor terapia y mejorar el pronóstico (4,7). Anteriormente, en años pretéritos se planteaba el diagnóstico clínico de estos procesos tumorales cuando eran visibles a través de la radiografía del tracto digestivo superior en el cual se destacaba el signo del 3 invertido que revelaba grandes tumores de la cabeza del páncreas, en su mayoría irresecables y por cierto incurables. También por la colangio intra-operatoria de Mirizzi y posteriormente por la colangio transparieto hepática y luego por la endoscópica retrógrada. En la década del 70, aparece la ultrasonografía con lo cual por primera vez se puede visualizar el páncreas y detectar lesiones de 4 ó 5 cms., muchas de ellas todavía irresecables. Posteriormente, en la década del 80, aparece la tomografía axial computarizada con su posterior variante helicoidal, la que detecta aún mejor las lesiones de 2 cms. de diámetro. En los últimos años se viene trabajando en algunos centros desarrollados en ultrasonografía endoscópica para detectar lesiones menores de 1 cm. en la cabeza y/o proceso uncinado; sin embargo, los resultados todavía no son lo ideal que uno espera. Últimamente, la resonancia magnética es otra de las técnicas radiológicas que permite descubrir lesiones de 2 cms.; lamentablemente, ninguna de estas pruebas permiten detectar nódulos tumorales menores de 2 cms., salvo ocasionales circunstancias. La colangio resonancia es un método desarrollado en los últimos tiempos que permite visualizar las vías biliares intra y extra hepáticas y el conducto de Wirsung sin necesidad de inyectar sustancia de contraste y que puede determinar el punto de obstrucción. En general, la ecografía convencional es un procedimiento fácil, seguro y barato; es muy sensible para detectar cálculos. La tomografía define mejor el nivel de obstrucción y determina la presencia de masa pancreática mayor de 2 cms. y/o metástasis hepática o invasión vascular local, permitiendo determinar el estadio de la enfermedad y la operabilidad del paciente. La resonancia magnética no parece mejorar los resultados de la tomografía, pero en todo caso sirve para complementarla. En nuestra experiencia, el uso de stents pre-operatorios no mejora los resultados operatorios (7). La biopsia de los tumores pancreáticos a través de aguja fina y aspiración, sólo debe realizarse en pacientes en los que se plantea manejo paliativo. No consideramos conveniente realizarla en pacientes candidatos a resección por cuanto el resultado negativo no excluye malignidad y, además, porque puede diseminar la enfermedad intraperitonealmente (4,7). Sin embargo, si la sospecha tomográfica fuera linfoma pancreático, la biopsia percutánea está indicada por cuanto estos pacientes son mejor manejados en forma no operatoria (4). La experiencia que comentamos es para llamar la atención de pacientes que debutan con cuadros de pancreatitis aguda leve - moderada y que en los exámenes radiológicos en los que en ninguno de los casos se detectó masa pancreática, el hallazgo común fue el de estenosis parcial del conducto de Wirsung a nivel de la cabeza pancreática con dilatación distal del mismo. En todos los casos, la historia se remontó a períodos de 2 - 8 semanas de evolución que requirieron hospitalización previa, en dos de ellos, para manejo de la pancreatitis aguda. Dos enfermos desarrollaron ictericia en el curso evolutivo de los cuadros pancreatiticos y los otros dos permanecieron anictéricos con vías biliares de 5 y 3 mm., respectivamente. Llamó la atención que dos pacientes presentaron elevación de lípidos en la sangre y los diagnósticos de pancreatitis fueron considerados secundarios a hiperlipidemia. En cuanto al marcador tumoral del CA 19-9 en dos pacientes estuvo entre los límites normales, en un tercero discreta elevación y sólo uno de ellos cifra por encima de 100, lo cual coincide con la literatura, la que señala que valores sobre 200 u/ml tiene valor diagnóstico en pacientes no ictéricos. Desde el punto de vista pronóstico, los valores bajos detectados en el pre-operatorio y valores normales en el post-operatorio son indicativos de buenos resultados (8). Realizamos la laparoscopía exploratoria en todos los pacientes antes de proceder con laparotomía con el único objetivo de descartar metástasis hepática menores de 5 mm. ó de carcinomatosis que en un 15% de los casos no detecta la tomografía (12). Considerando que los pacientes presentaron cuadros de pancreatitis aguda sin antecedente biliar, con el único signo radiológico de obstrucción parcial del conducto Wirsung es que creímos conveniente realizar la resección duodeno pancreática a ciegas convencidos de que eran portadores de neoplasia pancreática. La experiencia necesaria para realizar pancreatoduodenectomía con cifras de mortalidad menores de 5% exige una gran capacitación y trabajo en equipo para de una vez por todas terminar con la actitud nihilísta tradicional (13), en la medida que la extirpación de lesiones pancreáticas tempranas no palpables mejoran el pronóstico de estos pacientes. En los 4 casos se documentó adenocarcinoma periampular, tres de la cabeza del páncreas y uno de la vía biliar distal. En sólo uno de ellos se pudo palpar discreta induración en la cabeza del páncreas diferente al resto del páncreas pancreatitico. En los otros tres pacientes no hubo masa visible ni palpable. En los casos en los que después de haber hecho la resección duodeno-pancreática se demostrara ausencia de neoplasia, no debe de ninguna manera considerarse como error de manejo, por cuanto existe patología definida como es pancreatitis crónica con obstrucción del conducto Wirsung que si bien es cierto en algunas circunstancias se puede contemporizar con uso de stents, éstos no son definitivos y más aún cuando la mortalidad operatoria en esta cirugía es escasa. Es importante mencionar también que en ninguno de los casos hubo ni siquiera el intento de justificar la operación tomando biopsias quirúrgicas pre-resección. En este sentido, los que hemos trabajado en cirugía pancreática desde hace más de tres décadas, no la consideramos necesaria por cuanto la biopsia negativa no descarta la resección. Las experiencias están documentadas que pacientes sometidos a biopsias quirúrgicas, la neoplasia no fue extirpada por cuanto las biopsias no fueron representativas o mal interpretadas y en otros casos, las complicaciones de la misma como hemorragia, pseudoquiste, abscesos y lo que es peor, diseminación intraperitoneal de la enfermedad, no hacen sino condenar este procedimiento, más aún cuando la mortalidad operatoria en manos de cirujanos pancreáticos ha disminuido considerablemente, estando hoy día aceptada entre el 1 y 3% al igual que otras cirugías de envergadura. En última instancia, la decisión de resecar el páncreas se define por criterio clínico y de la TAC pre-operatoria (ausencia de enfermedad fuera del páncreas, vena mesentérica superior libre y no compromiso del tronco celiaco) (11,14). Finalmente, en dos pacientes se demostró neoplasia pancreática agresiva (Nº 3 y Nº 4) por lo que los pacientes iniciaron terapia adyuvante (quimioterapia + radioterapia). En los casos que presentamos el tiempo operatorio osciló entre 5 y 6 horas (x: 5.30 hrs.). No se requirió transfusión sanguínea, salvo en el caso 3 que se utilizó una unidad de autotransfusión. El post-operatorio fue satisfactorio en todos los pacientes sin desarrollo de fístula pancreática y en uno de ellos con íleo gástrico de 9 días de evolución. El tiempo de hospitalización fue de 9 - 12 días (x: 10).
Bibliografía 1.
Allema, J.H; Reinders, M.E; Vagullick, T.M. Results of pancreato
duodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors
for survival. Surgery: 1995;117-247.
(*)(**)Profesor
Principal de Cirugía de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). |
