 |
 |
 |
|
|
|
  |
||||
|
||||
Osteomielitis poliostótica neonatal: A propósito de un caso Dras.
María Cano Rosales (*) y Resumen Se presenta un caso de osteomielitis poliostótica en un neonato varón, que a los 8 días de vida, cursó con irritabilidad, limitación funcional, tumefacción en tobillo izquierdo y posteriormente sepsis. Se aisló estafilococo aureus de la secreción del absceso que evoluciona desfavorablemente con la terapia antiestafilocócica, apareciendo otro absceso en la rodilla derecha. La radiografía mostró signos compatibles con osteomielitis e incluso fractura patológica. Un nuevo cultivo fue positivo a estafilococo y Klebsiella sp. multidrogorresistente; el uso de ciprofloxacina asociado a vancomicina permitió la resolución del proceso. Es necesario el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno para prevenir las secuelas. Este caso es importante por su presentación inusual, el diagnóstico precoz hubiera evitado la secuencia desfavorable de eventos. Debemos considerar el uso de ciprofloxacina frente a bacterias resistentes a la terapia convencional, a pesar de que su empleo sigue siendo controversial en pediatría. Palabras clave: Osteomielitis, poliostótica, neonato. Summary A case of polyostotic osteomyelitis in an eight-days old male newborn was reported. The patient had irritability, decreased motion swelling of the left ankle and finally sepsis. S. aureus was isolated from the abscess, evolution was unsuccessful with treatment against this pathogen; days later right knee was affected. X-ray films showed osteomyelitis and left tibia fracture. Staphylococcus and resistent Klebsiella sp. was isolated of a new culture, the use of ciprofloxacin and vancomycin allowed a good outcome. Atypical presentation is remarked. Early and right diagnosis would allow a successful treatment in order to prevent serious sequelae. Ciprofloxacin should be considered in the therapy againts bacteria resistent to conventional management although its controversial use in paediatric groups. Key words: Polyostotic, osteomyelitis, newborn. Introducción La osteomielitis aguda hematógena puede ocurrir a cualquier edad, siendo más frecuente en lactantes y niños pequeños, los varones son más afectados que las mujeres (1). Se observa 1-3 casos por 1000 admisiones, es un problema poco común en recién nacidos, teniendo los prematuros una mayor frecuencia que a los a término (2, 3). Los organismos más comunes son S. aureus, estrep- tococo grupo B, bacterias gram-negativas, genococo y candida. El estafilococo penicilino-resistente en todos los casos fue la etiología más frecuente (66%) (1,2). Los microorganismos penetran al hueso por tres vías: inoculación directa generalmente secundaria a traumatismos; invasión local a partir de un foco infeccioso contiguo e; implantación hematógena secundaria a bacteriemia, siendo el denominador común la necrosis ósea microscópica (3). Los signos iniciales son por lo general inespecíficos. La mayoría de infantes no son llevados para atención médica hasta que el edema, la irritabilidad y la disminución del movimiento son evidentes; la temperatura es normal en la mayoría de casos, el neonato usualmente al inicio no parece enfermo (1-3). El tratamiento de la ostoemielitis neonatal es médico y quirúrgico para prevenir las secuelas óseas (4), la terapia antibiótica parenteral debe durar como mínimo 3-4 semanas (3,4). Existe una amplia información a nivel mundial sobre la etiología de la osteomielitis en pediatría, pero son pocos los reportes sobre poliomielitis poliostótica neonatal por Klebsiella, y en particular el uso de ciprofloxacino en el período neonatal. Presentación del caso Recién nacido de 8 días de vida, varón, natural y procedente de Lima, nacido de tercera gestación, madre añosa, parto eutócico, peso al nacer 3650 gr. inicia enfermedad presentando irritabilidad, fiebre y edema de miembro inferior izquierdo con dolor a la movilización. El 10° día de vida es hospitalizado en el Instituto Materno Perinatal con el diagnóstico de celulitis abscedada del miembro inferior izquierdo, iniciándose tratamiento con ceftazidina y oxacilina; a los 12 días de vida presenta polipnea, con diagnóstico de bronconeumonía y sepsis, evolucionando tórpidamente con hipoglicemia, trom- bocitopenia, hipofibrinogenemia, tiempo de protombina prolongado e ictericia. El 14° día se realiza drenaje de absceso a nivel de maleolo interno izquierdo, agregándose clindamicina. La radiografía de miembros inferiores no evidencia compromiso óseo. El 18° día aparece tumoración en 1/3 inferior de muslo derecho, la radiografía muestra rarefacción del 1/3 distal de la epífsis femoral, el cultivo de la secreción del absceso es positivo a S. aureus; suspendiéndose oxacilina y clindamicina e iniciando teicoplanina, 4 días después es transferido al Instituto de Salud del Niño. Examen físico FC: 120/min
FR: 44/min T: 36.5° P: 3500g Evolución
Discusión
La unión de epífisis y metáfisis con frecuencia se halla dentro de la cápsula articular y hay comunidad de vasos sanguíneos, que penetran la epífisis; siendo frecuente la osteomielitis de huesos largos (70%) acompañada de artritis séptica contigua (1-3). Ya que la corteza es delgada y el periostio flácido, la osteomielitis puede presentarse como absceso de tejidos blandos profundos (3, 5). Nuestro paciente presentó absceso de partes blandas y se diagnosticó celulitis abscedada; es frecuente que el neonato con osteomielitis no aparente estar séptico, lo cual puede llevarnos a un error diagnóstico. Así, los signos y síntomas pueden ser mínimos, presentando sólo irritabilidad y pobre succión. La seudoparálisis de una extremidad frecuentemente es el primer signo evidente y puede preceder al edema de partes blandas (1, 3-5). Greengard, Thomson, Lewis y Dennison, descri- bieron 2 síndromes clínicos asociados al compromiso óseo supurativo en el neonato: una forma “benigna”, con poca o nula evidencia de infección, edema localizado o discapacidad, relacionada a osteomielitis que compromete una o más localizaciones; y una forma “severa”, con manifestaciones sistémicas predominantes y múltiples sitios de compromiso óseo y visceral (2). En este caso, la enfermedad inicia en forma clásica poco llamativa para el clínico, de rápida evolución apareciendo los signos de compromiso sistémico. Esta secuencia de eventos no debe sorprender al especialista, quien debe tener una alta sospecha diagnóstica ante la presencia de una tumoración de partes blandas en un recién nacido que luce aparentemente bien. El diagnóstico de osteomielitis es confirmado con dos o más de los siguientes criterios: aspiración de secreción purulenta del hueso; cultivo de dicho aspirado o hemocultivo positivos; signos clínicos de inflamación local; y cambios radiológicos o gammagráficos compatibles con osteomielitis (1).
La primera evidencia de compromiso óseo, aparece como un foco pequeño de necrosis y rarefacción, localizado frecuentemente en la metáfisis adyacente a la placa de crecimiento epifisaria y a diferencia de los niños mayores, los neonatos casi siempre muestran signos definidos de diseminación ósea alrededor del 7 - 10º día de la enfermedad (2-4). En nuestro paciente, a los 10 días de la enfermedad se hace evidente otra tumoración en el 1/3 distal del muslo derecho, con signos radiológicos que ya muestran ostoemielitis a nivel de epífisis femoral derecha; esto significa que el compromiso en la segunda localización, posiblemente ya estuvo presente en los primeros días de hospitalización. La terapéutica antimicrobiana es iniciada con oxacilina y aminoglucósido o cefotaxima. En áreas en donde los organismos meticilino-resistentes son prevalentes debería iniciarse con vancomicina o teicoplanina. El tratamiento subsiguiente dependerá de los resultados de los cultivos durante 3 a 4 semanas como mínimo, hasta negativizar la PCR (2, 3, 6). El paciente reportado recibió tratamiento con oxacilina y ceftazidima, posteriormente se aisló S. aureus iniciándose teicoplanina; la evolución fue tórpida, y suponiendo que este germen fue adquirido en el período perinatal comportándose como agente nosocomial, podríamos explicar esta secuencia. El S. aureus es una de las bacterias que puede adquirirse en las guarderías, coloniza normalmente las narinas, las regiones periumbilical y perianal; el neonato presentado egresa al 3er día de vida y la sintomatología se inicia al 8º día, siendo menos probable que el agente sea de la comunidad. La osteomielitis causada por gramnegativos entéricos es relativamente infrecuente a pesar de la bacteriemia neonatal frecuente por estos gérmenes. Varios estudios realizados en los últimos 20 años, muestran que cerca del 10% de osteoemielitis neonatales se deben a bacilos gramnegativos (3, 7). En nuestro caso, al 18º día de vida presenta absceso en 1/3 inferior del muslo derecho, realizando después drenaje del absceso con cultivo positivo a esfilococo y Klebsiella sp, siendo adquirido durante la primera hospitalización. Esto explica la multidrogorresistencia y la evolución desfavorable con la medicación antiestafilocó- cica. La terapia con ciprofloxacina asociado a vancomicina permitió la resolución del proceso. El tratamiento quirúrgico es otro punto importante en el manejo de la osteomielitis, y es necesario si existe necrosis ósea extensa o formación de pus. La necesidad de inmovilización de las articulaciones y huesos afectados es controversial. Es prudente inmovilizar la articulación o hueso que soportan peso para evitar mayor deterioro articular o fractura patológica (6). La mortalidad es rara. Sin embargo la morbilidad es causada por el deterioro del cartílago de crecimiento, particularmente cuando la articulación soporta peso, como en la cadera o rodilla, o se retrase el diagnóstico por más de 3 ó 4 días (2). Por lo descrito, la osteomielitis neonatal es una entidad que debemos tener en cuenta para el diagnóstico precoz y el tratamiento rápido y dirigido con el fin de prevenir las secuelas. El uso de ciprofloxacina aún controversial en la población pediátrica, fue de gran utilidad en este paciente, y puede ser una alternativa en el manejo de la osteomielitis poliostótica resistente al tratamiento convencional (8).
1.
Roy, D. Osteomyelitis. Ped in Review 1995;16(10).
(*)
Pedíatra del Hospital Santa Rosa (HSR). |
