Revista DIAGNOSTICO

Helicobacter pylori
Epidemiología - Diagnóstico – Tratamiento
Consensos Mundiales - Experiencia en el Perú

En el campo médico, al revelarse descubrimientos o hallazgos que cambian conceptos establecidos, hipótesis o supuestos dogmas, generalmente una primera reacción es la de escepticismo y luego el péndulo se inclina hacia la aceptación general, produciéndose, controversias sobre qué hacer y qué no hacer frente a los nuevos conocimientos.

Hace algunos años Barry Marshall en una conferencia mostrando un mapamundi expresó: "Nuestro reporte al mundo científico en 1984, del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en la mucosa gástrica de pacientes con gastritis y úlcera gástrica, fue recibido con entusiasmo por algunas Universidades en Europa y los Estados Unidos de Norteamérica" y bajando en el mapamundi a Sudamérica señaló: "y en el Perú, por la Universidad Peruana Cayetano Heredia". Con excep- ción de las instituciones antes mencionadas, el reporte de Marshall y Warren (1), fue recibido con mucho escepti-cismo a nivel mundial.

La principal objeción era que se tenía como concepto dogmático que en el estómago sólo existían gérmenes de paso, ya que ningún microorganismo podía sobrevivir en un medio tan ácido como el gástrico. Los primeros hallazgos del Grupo de Fisiología Gastrointes- tinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins fueron presentados en el Congreso Latinoamericano de Gastroenterología reali- zado en Asunción (Paraguay) el año 1985. En 1986 , tuvo lugar el Congreso Mundial de Gastroenterología realizado en Sao Paulo (Brasil) en el que sólo se presentaron alrededor de 20 trabajos que tuvieron como audiencia únicamente a los expositores.

Con el correr de los años y la evidencia demostrada por los grupos que empezaron a trabajar sobre esta bacteria, fue aumentado el interés en relación al conocimiento del H. pylori y así en el Congreso del American Gastroenterological Association realizado en la ciudad de Chicago el año 1988, a una conferencia sobre el tema dictada por el Dr. David Graham, de la Universidad de Baylor, concurrieron más de 3,000 médicos. En el Congreso Mundial de Gastroenterología realizado en Australia en 1992 se recomendó la erradicación de la bacteria en todos los pacientes con úlcera gástrica o duodenal en los que se demostrara la presencia del H. pylori. Desde ese momento, asistimos a una verdadera explosión de comunicaciones sobre diversos aspectos de este germen, en el campo de la Microbiología, Biología Molecular, Epidemiología, Mecanismos de Patogenicidad, Métodos de Diagnóstico, Esquemas de Tratamiento, Recurrencia, Vacunación, etc., al punto que a la fecha son millares los artículos publicados existiendo diversos libros sobre este microorganismo, en diferentes idiomas.

Toda esta información acumulada que requería análisis y discusión ha condicionado que se realicen reuniones de expertos con el fin de establecer consensos. Es así que en 1994 se efectúa el Consenso de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica; en 1997 tiene lugar en Europa el Consenso de Maastricht que se repite el año 2000 y en 1999 la Sociedad Interamericana de Gastroenterología organiza y lleva a cabo en la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) el Consenso Latinoamericano sobre H. pylori con la participación de expertos de Latinoamérica e invitados de Europa y los Estados Unidos de Norteamérica.

Aparentemente la difusión de estos Consensos no ha sido apropiada o las publicaciones se han realizado dentro de un marco de amplitud de información que las ha hecho perderse y diluirse. Es así que diversos estudios de encuestas realizadas entre médicos generales e internistas en el Perú y en diversos países han dado como resultado que existe mucho desconocimiento sobre aspectos ya establecidos con relación a esta bacteria. Se quiere vincular patogénicamente a este microorganismo con diversas enfermedades sin aún existir una convincente demostración; se intenta tratar a todo portador de la bacteria; el diagnóstico se basa en métodos no adecuados y se emplean esquemas terapéuticos que no son los más eficaces.

En el Perú, desde hace tiempo nos viene preo- cupando el observar en las prescripciones de médicos generales, esquemas terapéuticos inadecuados para nuestro medio y diagnósticos basados en las pruebas menos apropiadas. Confirma nuestro reparo el artículo recientemente publicado en el Perú por Montes, P. y cols; en el que concluyen: "los conocimientos actuales en torno a la infección por H. pylori no están sufi-cientemente claros entre médicos generales y médicos internistas" (2).

Los hechos señalados en el párrafo precedente nos han llevado a meditar sobre la necesidad de una publi- cación clara y precisa, en base a los Consensos Mundiales y a contribuciones que se han hecho en el Perú en el Campo de la Epidemiología, Métodos de Diagnóstico y Tratamiento.

Para no confundir al lector, en nuestro resumen, hemos omitido en los Consensos iniciales aquellos puntos que han sido aclarados en los Consensos posteriores. Al momento el Consenso Latinoamericano y el Maastricht II tienen mayor vigencia por ser más recientes.

CONSENSO DE LOS INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA (1994)(3)

¿Cómo se diagnostica la infección por H. pylori?: Con pruebas invasivas y no invasivas

¿La erradicación del Helycobacter pylori beneficia al paciente con Úlcera Péptica?

¿Cuál es la relación entre la infección por H. pylori y la malignidad gástrica?

El descubrimiento del H. pylori como un patógeno gastrointestinal ha tenido un efecto profundo en los conceptos actuales sobre la patogenia de la úlcera péptica. La evidencia presentada a esta Conferencia ha llevado a las conclusiones siguientes:

• Los pacientes ulcerosos y portadores del H. pylori requieren de tratamiento con agentes antibióticos además de las drogas antisecretoras ya sea en la primera presenta ción de la enfermedad o en la recurrencia.
• El valor del tratamiento de los pacientes con dispepsia no ulcerosa e infección por H. pylori permane- ce sin ser determinado.
• La interesante relación entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico requiere de mayores estudios.

¿Cuál de las pruebas diagnósticas debieran ser realizadas por los médicos de cuidados primarios?
En ausencia de endoscopías, los médicos de cuidados primarios deben utilizar métodos no invasivos para diagnosticar la infección por H. pylori. Hay evidencia inequívoca de que la prueba de la úrea espirada es un test aceptable para el uso a nivel de atención primaria.

¿Cuándo un paciente debe ser tratado a nivel primario o referido al especialista?
La presentación clínica y la edad del paciente son los principales criterios que deben ser tenidos en consideración. Se acepta que los pacientes con síntomas dispépticos, menores de 40 años, con H. pylori, sin signos de alarma (anemia, pérdida de peso, disfagia, masa palpable, malabsorción, etc.) puedan ser tratados con terapia de erradicación, sin mayores investigaciones, si es la primera vez. Sin embargo, es importante que los factores de riesgo para cáncer gástrico como la historia familiar, sean bien descartados.

Los pacientes mayores de 45 años con síntomas dispépticos y aquellos con síntomas de alarma (indepen- dientemente de la edad) deben de ser referidos al gastroenterólogo para endoscopía.

¿Cómo debe ser seguido el paciente?
Se recomienda que la erradicación del H. pylori sea confirmada en la enfermedad ulcerosa péptica y en los casos de linfoma MALT de bajo grado. En la úlcera gástrica o linfoma MALT, la aproximación diagnóstica usada para establecer la cura de la infección debe basarse en la endoscopía, tomando especímenes de biopsias del antro y del cuerpo del estómago. Adicionalmente, des- pués del tratamiento de la úlcera gástrica, la evaluación histológica debiera ser realizada para excluir malignidad ya que hay algunos cánceres que sólo pueden ser detectados durante el proceso de cicatrización. Además, en la evaluación histológica del linfoma MALT, se requiere observar la regresión de la malignidad. Es por eso que la endoscopía es necesaria para cualquier situación en la que además de confirmar la erradicación, haya necesidad de evaluar los caracteres histológicos de la mucosa. En tales circunstancias, múltiples biopsias del antro y del cuerpo, más allá del estándar, pueden ser apropiadas.

¿Cuáles son las indicaciones para la terapia de erradicación del H. pylori?

Todos los pacientes con úlcera gástrica o duodenal que estén infectados por la bacteria.
Estudios iniciales sugieren que la erradicación del H. pylori puede prevenir la ulceración péptica secundaria a la exposición a AINES.
Pacientes con linfoma gástrico MALT de bajo grado y H. pylori. Esta patología debe ser manejada en centros especializados. Lo más importante es un acucioso estudio, incluyendo ultrasonido endoscópico.
Basados en los datos disponibles, la terapia de erradicación es bastante recomendada en los casos de gastritis severa, con metaplasia intestinal, atrofia glan-dular y aquellos con formas erosivas o hipertróficas de gastritis.
El tratamiento de los pacientes H. pylori positivos es recomendado después de la resección del cáncer gástrico incipiente o de lesiones precancerosas.
Aunque la evidencia es controversial, la terapia de erradicación es aconsejable en los pacientes con H. pylori y con dispepsia funcional, establecida mediante una cuidadosa exclusión de otra patología. Ningún síntoma dispéptico específico ha demostrado estar asociado con la infección por H. pylori.
La infección por H. pylori debe ser investigada y tratada en pacientes pediátricos con dolor abdominal recurrente, pero preferentemente por pediatras, en cen-tros especializados.
A la fecha, el tratamiento no es recomendado a gran escala para la prevención del cáncer gástrico en gente sin factores de riesgo conocidos, en enfermedad fuera del tracto alimentario (por ejemplo, coronariopa- tías), individuos asintomáticos o familiares de pacientes infectados. En todos estos casos, la evidencia es equívoca.

El tratamiento debe ser simple, bien tolerado, fácil de cumplir y de bajo costo. La tasa de erradicación debe estar sobre el 80%.
Basados en la literatura publicada y la expe-riencia clínica de los participantes se recomienda que el tratamiento sea con terapia triple basada en un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos escogidos entre claritomicina, nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) y amoxicilina.
La terapia triple basada en bismuto (dicitrato de bismuto tripotásico más metronidazol y tetraciclina) ha sido sustituída por la terapia basada en un inhibidor de la bomba de protones que tiene mayor eficacia, menores efectos colaterales y mayor cumplimiento por parte del paciente. Adicionalmente, ninguna recomendación se ha hecho con respecto al citrato de ranitidina bismuto hasta estén disponibles datos concluyentes.
En el caso de falla a la terapia, debe seleccionarse un régimen de retratamiento luego de considerar los tratamientos previos o la sensibilidad microbiológica o ambos. Adicionalmente, hay datos que apoyan que la terapia cuádruple (omeprazol más terapia triple basada en bismuto) puede ser usada al fallar el tratamiento triple. Estas variables pueden cambiar a la luz de futuros hallazgos.

• Las variadas condiciones geográficas, demográficas y socioeconómicas que existen en Latino- américa constituyen una oportunidad única para el estudio de la infección por el H. pylori y las enfermedades vinculadas.

• La prevalencia de la infección causada por el H. pylori en países de Latinoamérica es alta, oscila entre 30-90% con un promedio de 60% dependiendo de las condiciones socioeconómicas de las poblaciones.

• En Latinoamérica, la infección por H. pylori es adquirida principalmente en la niñez. Aún no se ha establecido la edad exacta en la que ocurre. Los datos disponibles no muestran ninguna diferencia entre sexos en ningún grupo etáreo.

• La prevalencia de la infección no es en sí misma un indicador consistente y confiable del riesgo de cáncer gástrico en una población dada. Así, los países latinoamericanos con similares prevalencias de infección por H. pylori, tienen tasas de incidencia de cáncer gástrico bastante variables.

• Cómo se adquiere la infección.
• Cómo se comporta la infección durante la niñez, especialmente durante los primeros 10 años de vida.
• Frecuencia y mecanismos de eliminación espontánea de la infección durante la niñez.
• Estudios poblacionales que evalúen la pre-valencia de la infección en relación a condiciones socioeconómicas, sanitarias y educacionales.

• La infección de la mucosa gástrica por el H. pylori causa "gastritis crónica activa". Inicialmente, la gastritis es de tipo superficial y es referida como una "gastritis crónica superficial" (GCS). Con el tiempo, las células inflamatorias penetran más profundamente entre las glándulas gástricas, estadio conocido como "gastritis crónica profunda" (GCP).

• Cuando la GCS y la GCP afectan predominan- temente al antro gástrico, las células D productoras de somatostatina son destruidas más que las células G productoras de gastrina, causando un desequilibrio en la regulación de gastrina, llevando a una hipergastrinemia. Se propone la siguiente secuencia de eventos: 1) preservación de los niveles normales de secreción de ácido gástrico o aún el desarrollo de hipersecreción; 2) incremento de la carga ácida duodenal; 3) metaplasia gástrica en la mucosa duodenal colonizada por el H. pylori originario del estómago; 4) injuria al epitelio metaplásico, muco-secretor (tan igual como ha sido descrito en la mucosa gástrica); 5) retrodifusión de iones de hidrógeno para finalmente llevar a 6) desarrollo de duodenitis y ulceración duodenal.

• Ambas, GCS y GCP son estadios no atróficos de la gastritis, sin embargo, bajo ciertas circunstancias, ellos pueden progresar a "gastritis crónica atrófica" (GCA). En esta secuencia de eventos, la GCP parece representar un estadio intermedio entre GCS y GCA. De manera similar a lo que ha sido descrito en el estadio preatrófico de la gastritis autoinmune en el cuerpo del estómago, se ha demostrado que los linfocitos (especialmente los linfo- citos T citotóxicos) que están presentes en el infiltrado inflamatorio de la GCP se adhieren y destruyen las glándulas gástricas llevando a GCA.

• En el desarrollo des estrategias para la inves-tigación de la infección por el H. pylori y las enfer- medades relacionadas, debe tenerse en cuenta la relación costo/beneficio.

• Los médicos internistas deben estar informados, a través de campañas educativas acerca del manejo más apropiado para la evaluación de la infección por el H. pylori.

• La detección del H. pylori, ya sea por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o por anticuerpos en saliva no debe ser catalogada como apropiada para efectos de uso clínico rutinario, y debe reservarse para situaciones especiales o protocolos de investigación.

• Los pacientes con síntomas dispépticos de más de 3 meses de duración y más de 30 o 40 años de edad (el corte dependerá del área donde vive, si hay alta o baja prevalencia de cáncer gástrico) deben ser remitidos para endoscopía gastrointestinal superior y biopsia obtenida para test de la ureasa. Biopsias adicionales pueden ser necesarias dependiendo de los hallazgos endoscópicos, contexto clínico y prevalencia local de cáncer gástrico.

• Los familiares en primer grado de pacientes con cáncer gástrico deben ser considerados para un estudio de H. pylori y su erradicación si es detectado.

• En esta población, deben emplearse inicialmente las pruebas no invasivas como la serología, la úrea espirada o los tests de antígenos fecales.

• Entre los pacientes con historia de úlcera péptica, la infección por el H. pylori debe ser monitorizada con un método no invasivo (serología o úrea espirada); si es detectado, debe instituirse el tratamiento.
• Los pacientes con úlceras complicadas (perforación o sangrado) en quienes la infección por el H. pylori no ha sido definida, deben ser tratados si son portadores de la bacteria.
• Las personas con úlcera péptica asociada a antiinflamatorios no esteroideos, deben ser también evaluadas para definir si tienen infección por el H. pylori .

• La confirmación de la erradicación, cuando está indicada, debe ser preferentemente realizada con el test de úrea espirada, a las 4-6 semanas de concluir el tratamiento.

• Pacientes con úlcera duodenal o gástrica activa, o con historia de enfermedad ulcerosa, en quienes se ha demostrado que son positivos al H. pylori y no han sido tratados.
• Pacientes con linfoma gástrico tipo MALT de bajo grado.
• Pacientes con cáncer gástrico incipiente, después de la resección quirúrgica o endoscópica.

•Pacientes con dispepsia funcional. (ningún consenso ha tocado este punto, aunque se dieron consideraciones por el rol potencial de esta estrategia para erradicar el cáncer de estómago en países con alta incidencia de cáncer gástrico).
•Pacientes con historia familiar de cáncer gástrico.
•Pacientes con reflujo gastroesofágico que re- quieren uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones.
•Gastritis severa, diagnosticada por endoscopía y por histología.

• Son similares a los recomendados en otras partes del mundo. Entre las combinaciones terapéuticas con mayor eficacia, los estudios completados en Latino-américa confirman que la combinación de un inhibidor de la bomba de protones con claritromicina y amoxicilina produce tasas de erradicación superiores.
• Omeprazol 20mg o lanzoprazol 30mg o pantoprazol 40mg o rabeprazol 20mg + claritromicina 500mg + amoxicilina 1000mg 2 veces al día por 7-14 días (preferible 10 días).
• Varios estudios en Latinoamérica han demostrado una baja eficacia para los regímenes que contienen metronidazol debido a la presencia de altas tasas de resistencia a este antimicrobiano en particular (47-70%).
• Los esquemas terapéuticos que incorporan furazolidona debieran ser considerados en poblaciones de bajos ingresos.

• Ensayos clínicos aleatorizados que incluyan furazolidona, posiblemente en asociación con un antagonista H2 y tetraciclina o amoxicilina.
• Estudios en pacientes con gastritis severa. El objetivo es determinar el efecto de la erradicación en la evolución de esta condición.
• Estudios poblacionales para comparar el costo efectividad de la erradicación de H. pylori entre pacientes dispépticos en países con bajas y altas tasas de incidencia de cáncer gástrico.

• El impacto médico del H. pylori en la población general en Latinoamérica es suficientemente grande para garantizar intervenciones de salud pública.
• La vacunación representa la única aproximación aceptable para la prevención de las enfermedades asociadas con el H. pylori, incluyendo la úlcera péptica y el cáncer gástrico en el largo plazo.
* En áreas de Latinoamérica con alta incidencia, la población objetivo para la vacunación deben ser los lactantes y niños.
• La vacuna ideal debe ser segura y bien tolerada, aún en lactantes y debe prevenir o reducir el nivel de infección en el estómago a niveles muy bajos en 50% o más de los vacunados. Una vacuna preferentemente debe tener propiedades profilácticas y terapéuticas, para algunos niños que ya se encuentren infectados al momento de la vacunación.
• La vacuna debe: representar la formulación de componentes bien definidos del H. pylori, con un adyuvante clínicamente aceptable, proteger contra la mayoría de cepas de H. pylori, ser de fácil manufac- turación a grandes escalas y finalmente ser barata.
* La ruta de administración, el esquema de inmunización y la necesidad de refuerzos deben ser consistentes con las prácticas de inmunización infantil.

• En los pacientes adultos menores de 45 años con dispepsia persistente se debe usar un enfoque de "probar y tratar" (el punto de corte para la edad puede variar en cada localidad) excluyendo a aquellos síntomas predomi-nantes de ERGE, usuarios de AINEs y pacientes con síntomas de alarma o historia familiar de cáncer gástrico.
• El diagnóstico de la infección debería apoyarse en la Prueba de la Úrea Exhalada (PUE) o en la detección de antígeno en las heces.
• Una erradicación fallida siempre debe ser demostrada, ya sea por PUE o por estudio endoscópico si la endoscopía está indicada. La prueba del antígeno en heces es alternativa en caso de que la Prueba de Úrea Espirada no esté disponible.
• En los pacientes con Úlcera Duodenal no com- plicada el tratamiento de erradicación no necesita conti nuarse con terapia antisecretora adicional.
• Si la terapia cuádruple de segunda línea falla en el cuidado primario, los pacientes deben ser referidos.
• Por lo general, la erradicación del H. pylori no está indicada en la enfermedad extra-alimentaria.

• Una estrategia de "buscar y tratar" se recomienda en pacientes con úlcera péptica que reciben terapia antisecretoria intermitente y a largo plazo.
• Debe implementarse programas de vigilancia de la resistencia pues precisamente la resistencia a claritromicina afecta la eficacia del tratamiento de primera línea.
• La infección por H. pylori es un factor etiológico establecido para el cáncer gástrico no cardial. Sin embargo, aunque una porción importante del cáncer gástrico puede atribuirse a la infección por H. pylori, solamente una minoría de individuos infectados desarrollará cáncer gástrico.
• La población asintomática no debería ser tami- zada para infección por H. pylori en la actualidad.

Poco tiempo después de la publicación de Marshall y Warren del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en material de biopsias del estómago de pacientes con gastritis, úlcera gástrica y úlcera duodenal (1) el Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Univer- sidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins comenzó a estudiar diversos aspectos de la infección del estómago por esta bacteria (7-19).

En diversos trabajos publicados hasta la fecha, hemos venido comunicando nuestros hallazgos de su prevalencia en las tres regiones de nuestro país (13), la comparación de las tasas de infección en japoneses residentes en el Perú y visitantes japoneses (14), las tasas de infección en pacientes de diversos niveles socioeconó- micos (15-17), estudios serológicos en niños de diversos niveles socioeconómicos (18) y con la participación de uno de nuestros miembros (Robert Gilman) y la Universidad de Baylor y Uppsala, la investigación de la presencia de H. pylori en 48 muestras de agua provenientes de diferentes fuentes de la capital (19).

* Se ha aislado el H. pylori en muestras de agua potable de la Atarjea de Lima Metropolitana. En muestras de agua de pozos que abastecen a ciertas urbanizaciones residenciales no se ha hallado a la bacteria (15,16). Este trabajo que ha tenido reconocimiento mundial aporta que en el Perú el agua es una de las fuentes de transmisión del H. pylori.

* En nuestro país la infección se adquiere en la infancia en edades muy tempranas (14).

* Hace unos años demostramos que las tasas de infección eran iguales en los diversos niveles socio- económicos con excepción de las mujeres de nivel socioeconómico alto (15).

* Estudios recientes por nuestro Grupo demues- tran que las tasas de infección del H. pylori han variado: se mantienen elevadas en pacientes de nivel socioeconómico bajo habiendo disminuido progresi- vamente, con significación estadística, en los niveles socioeconómicos medio y alto (de 83.3% en 1985 a 58.7% en el 2002) (20). Similares observaciones se están reportando en los países industrializados.

* En una evaluación de 1815 pacientes de nuestra práctica privada (pacientes de nivel socioeconómico medio y alto) examinados entre 1985 y el 2002 demostramos que se ha producido una disminución significativa de la prevalencia de la infección del estómago por el H. pylori de 83.3% en 1985, 75.1% en 1990, 65.0% en1996 y 58.7% en el 2002 (20).

* En 1992 demostramos que la tasa de infección es similar en la costa, sierra y selva en pacientes de nivel socioeconómico bajo (13).

* Hace años publicamos una prevalencia igual a los reportes de diversos países del mundo en la gastritis crónica activa (91.8%), úlcera gástrica (75%) y úlcera duodenal (85%) (21). Últimamente, al igual que en el resto del mundo observamos una disminución de la prevalencia del H. pylori en la úlcera gástrica y duodenal (20).

* Recavarren, Gilman, León-Barúa y col. han reportado la importante prevalencia de gastritis crónica atrófica en personas jóvenes, demostrando que ésta entidad no es una enfermedad de envejecimiento, sino consecuencia de una lesión progresiva producida por el H. pylori (9). Sobre este tema existen diversas publicaciones de estos autores (22).

* Recientemente estamos reportando que en poblaciones de altura existe una elevada prevalencia de gastritis crónica atrófica en comparación con poblaciones de nivel del mar (23).

* Gilman y un grupo de investigadores de diferentes países, luego de realizar estudios de biología molecular del H. pylori han identificado una cepa predominante en hispanos, peruanos nativos y guatemaltecos, (ancestros americanos y europeos); otra cepa predominante en japoneses y chinos; y una tercera en indios de Calcuta (24) . La secuencia genética de las cepas peruanas son más parecidas a la de los españoles que a la de los asiáticos, sugiriendo que el H. pylori pudo haber sido traído al Nuevo Mundo por los conquistadores europeos hace cerca de 5 siglos.

* En relación a la posible Predisposición Racial para contraer la infección, en 1990 reportamos una prevalencia igual en población japonesa y peruana del mismo nivel socioeconómico. En un estudio reciente con mayor número de participantes, confirmamos esta obser- vación pero lo resaltante es que tanto en la población peruana como japonesa se ha observado una disminución en la prevalencia de esta bacteria, de 78% en 1990 a 47% en el presente año (25).

Al inicio de nuestros estudios Gilman comprobó que la coloración con Gram era un método rápido de identificación de la bacteria (8).
Recavarren demostró que las biopsias coloreadas con hematoxilina-eosina y estudiadas por patólogos experimentados tienen un rendimiento diagnóstico de positividad superior al 90% (9).
Solari de la Fuente y cols. describieron hace años la bondad de la coloración de Waysson, para identificar al H. pylori, en un estudio comparativo con la coloración de plata (26).
Soto, Bautista, Gilman y col. En un reciente trabajo realizado describen y aplican nuevas técnicas para diferenciar la recurrencia de la infección: la prueba de RAPD (Randomly Amlified Polimorphic DNA) (27).
Para fines prácticos consideramos que en los centros donde cuenten con facilidades para la endoscopía y biopsias, la prueba de la ureasa y coloración con hematoxiliana-eosina y/o Waysson son útiles para un adecuado diagnóstico cuando no se pueda realizar la coloración con plata, PCR o úrea espirada.
En el Perú, en algunos Centros de Investi- gación ya se está empleando la prueba de PCR.

La serología positiva nos indica que el paciente ha tenido o tiene la infección, pero no indica actividad de la misma, motivo por el cual con- sideramos que la serología es útil para estudios epidemiológicos pero no como criterio para iniciar tratamiento.
La prueba de la úrea marcada con carbono radiactivo que se realiza en ciertos centros hospitalarios y laboratorios particulares es de suma utilidad y alto rendimiento diagnóstico. No la recomendamos como primera prueba para definir o no tratamiento, en vista de que en el Perú tenemos una alta incidencia de cáncer gástrico y es preferible en pacientes dispépticos crónicos realizar una endoscopía como primer examen diagnóstico.
Sugerimos la prueba de úrea marcada con carbono radiactivo, como control de erradicación luego del tratamiento.

En el siguiente cuadro resumimos la experiencia nacional en el tratamiento de esta infección en el Perú, resaltando los esquemas terapéuticos con los que se han obtenido porcentajes de erradicación superiores al 80%, la duración del tratamiento y el número de pacientes tratados en cada estudio.

El tema de la Recurrencia, es un aspecto muy interesante en el Perú. Desde hace años, reportamos que una característica de la infección por el H. pylori en nuestro país era el elevado porcentaje de recurrencia, en pacientes de nivel socioeconómico bajo. Estos hallazgos fueron presentados en un Congreso sobre Helicobacter pylori y posteriormente publicados (28). En esa época no disponíamos de la tecnología que actualmente existe y permite diferenciar la recurrencia de la reinfección. Soto, Bautista, Gilman, Taylor y otros investigadores en un trabajo reciente realizado en las Pampas de San Juan, igualmente en pacientes de estrato socioeconómico bajo, empleando en 252 pacientes un esquema de tratamiento con omeprazol + claritromicina + amoxicilina por 14 días de un lado demuestran una tasa de erradicación de 93% y de otro reportan un porcentaje de recaída de 30% a los 18 meses. Ellos diferenciaron la recurrencia de la infección, mediante la nueva técnica RAPD (Randomly Amplified Polimorphic DNA), encontrando que de todos los pacientes que presentaron recaída después del tratamiento, el 80% se debían a reinfección (por una cepa diferente) y el 20% a recurrencia por la misma cepa (27). Ahora, la luz de todas estas observaciones podemos decir que ya no hay duda de que en el Perú la tasa de recurrencia y de reinfección es muy alta. Las cifras observadas por nosotros (73%) y de 30% por Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. las explicaríamos por las variaciones y mayor clorinización del agua que se han observado después de la epidemia del cólera. Cuando reportamos 73% fue antes de la epidemia del cólera y el hallazgo de 30% es posterior a la misma. Es pertinente mencionar que De Idiáquez, Bussalleu y Cok en un estudio realizado por la misma época que los de Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. en la misma ciudad de Lima y en pacientes de similar mismo nivel socioeconómico reportaron un porcentaje de recurrencia de 5.7% cuestionando nuestras observaciones. Restamos valor a estos hallazgos por haber sido observados en un pequeño número de pacientes como puede verse en el cuadro de tratamiento.

De acuerdo al título y a lo tratado en este artículo, nos hemos ocupado sólo de los aspectos de la Epidemiología, Métodos de Diagnóstico y Tratamiento de la infección del estómago por el H.pylori. En el Perú, en los campos de Microbiología, Patología y Patogenia se han hecho originales y valiosos aportes, con las respectivas publicaciones en revistas nacionales y del extranjero así como en libros, por los doctores Robert H. Gilman, Raúl León-Barúa, Sixto Recavarren y otros miembros del Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins.

Expresamos nuestro agradecimiento a la Srta. Yenyffer Barreto Tuero por su valioso apoyo secretarial.

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(*) Profesor Emérito Investigador, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
(**) Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)